上期回顾：脓毒性休克应用去甲肾上腺素的五个理由
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上期回顾：脓毒性休克应用去甲肾上腺素的五个理由 火凤凰翻译组出品 作者：赵星，河北省邢台市人民医院 本文概要 急性肾损伤（AKI）已成为成人重症患者出现器官功能障碍的常见原因，无论损伤程度轻重，往往都合并极高的死亡率与致残率。目前关于AKI的定义已逐渐达成共识，反映AKI预后数据越来越多，这些数据包括短期和长期预后。 AKI的短期效应多是肾功能的急剧恶化，同时，肾功能受损易导致其他器官功能出现障碍，即所谓的器官交互作用。而关于AKI的远期预后，目前数据多集中于是否透析治疗，尿量多少，或者90天内是否存活，但事实并非如此简单。 目前的治疗措施不仅能减轻肾损伤带来的不良影响 ，也可能改善预后，节约社会卫生成本。对于AKI恢复的界定有助于对治疗手段进行评价。未来的研究应更着眼于改善预后的目标治疗。 AKI负担重 AKI已成为成人重症患者出现器官功能障碍的常见原因，发生率约3%，死亡率高达60%，即使1期的AKI也有极高的死亡率及致残率。长期来看，AKI极大的增加了卫生负担。在英国，AKI所占用的卫生预算甚至已超过1%。 肾损伤定义
KDIGO关于慢性肾疾病的定义并未在上表中，最新的表述为患者存在多种肾衰竭表现，这些症状与患者长期预后无明显相关。根据估算的肾小球滤过率（eGFR）及蛋白尿分为几个亚组。对于肾损伤恢复的定义很有挑战性，而这个定义又非常重要，因为它对治疗有指导价值。在重症领域，有人认为eGFR回到基线值，或者不再需要肾脏替代治疗即意味着AKI的恢复，尽管一些数据开始对肾损伤的恢复开始分级，目前尚无关于肾损伤恢复的最佳定义。 肌酐是粗略反映肾功能的指标。在重症AKI患者中，肌酐值常常作为反映GFR的指标，GFR在临床中很难直接测定，可通过一些公式计算。事实上，肌酐只有在稳定患者身上才能反映GFR，在重症患者中，GFR往往被过高估算，因为由于肌肉减少，肌酐产生较少，有人在重症患者中发现GFR真实值和eGFR有较大差距。更重要的是，往往在肾功能受损很长时间后肌酐才开始升高，有时甚至达到48小时。 危险预测 关于AKI恢复的短期及长期预后的描述包括痊愈，部分恢复，未恢复。既往合并慢性肾衰竭患者不仅易发生AKI，且发生AKI后肾脏替代治疗（RRT）时间延长，易出现各种危急情况。eGFR与AKI30天死亡率，1年死亡率均独立相关。当然年龄大，合并糖尿病都与不良预后有关。大于65岁患者发生AKI后3个月预后明显差于年轻患者，尽管年龄不是独立相关因素。合并症的严重程度对疾病预后也有较大影响；治疗过程的复杂程度越高，患者越容易发生AKI，心脏搭桥术后患者AKI发生率为2.5%，瓣膜手术患者AKI发生率为2.5%，肾毒性药物，比如造影剂也能加剧患者肾功能恶化，RRT时间延长，住院时间延长，短期内死亡率升高。复苏中液体选择也对肾功能有影响，应用羟乙基淀粉（HES）患者更需要RRT，死亡率更高。发生AKI患者SOFA评分大于11的患者预后较差。关于手术后AKI发展有许多研究，但缺乏预测性的指标。因此许多研究努力寻找一些预测因子以期能更早的发现AKI，近期有研究证实，相比单纯应用肌酐，联合TIMP-2，IGFBP-7和尿量、肌酐更能预测AKI发生后9个月内肾脏替代治疗的情况，AKI几年后，一些因子仍在升高，是否意味着肾损伤仍在继续，因此难以从生物标记物方面界定肾功能恢复。 AKI的短期影响 在经典理论中，AKI的短期影响主要是肾功能的迅速恶化，临床表现包括酸碱平衡紊乱，电解质代谢紊乱，尿素升高，另外容量负荷过重，水钠潴留也较为常见。而对于AKI对其他器官影响（即所谓的器官交互）的解读更多是其他器官易于受累，而在这个过程中往往是是很难界定因果的。典型的例子就是脓症，AKI往往累及免疫系统，机体免疫力降低后易于发生脓毒症，脓毒症本身又加重AKI的严重程度。 AKI导致的容量负荷增加使死亡率和致残率上升，在一项回顾性研究中，在心脏术后AKI 3期患者液体超负荷指数（PFO）大于7.2%增加90天内死亡率（p<0.001），容量负荷过重也是肾脏替代治疗的常见原因，一项多中心研究中发现肾脏替代治疗中液体正平衡和PFO大于5%会合并更高的死亡率，因此早期开始肾脏治疗和避免容量负荷似乎可以改善预后，但目前无随机对照试验证实这个观点，另外早期肾脏替代治疗也有风险性。 AKI是一种系统性疾病 越来越多的证据提示AKI增加各种合并症的风险，PICARD研究中，618例重症患者中40%的AKI患者出现了脓毒症，与未发生脓毒症的患者相比，发生脓毒症患者院内治疗时间延长（37对27天 P<0.001）,透析治疗率高（70%对50%，p<0.001）,死亡率更高（44%对21%，p<0.001）。动物实验及实验室数据显示AKI对免疫系统有较大影响，其机制包括炎症因子清除减少，中性粒细胞功能受损。由此开来，AKI中尿量改变，肌酐升高，对全身多系统都有影响。AKI基础上更容易发生肾功能受损，逐渐发展为急性肾脏病，最终发展为慢性肾脏疾病，在一些研究中发现再发性肾损伤高达31%，往往合并高死亡率。医院治疗时间，再入院率也与AKI的发展有关。英国的研究发现AKIN1期，2期，3期住院时间分别为正常的1.5，1.9，2.2倍，30天再入院率也较高。AKI 的早期影响，当然是死亡率。多项研究发现AKI 30天，90天死亡率较高，在英国一项回顾性研究中36000例住院患者，非AKI患者死亡率2.0%，AKI-1期死亡率8.1%，AKI-2期死亡率25.6%，AKI-3死亡率33.3%。另一项队列研究发现AKI在90天内进展为肾衰竭3，4，5期，死亡危险分别增加0.7%，2.3%，4.1%。瑞典一项大型研究中，在外伤重症患者中合并AKI死亡率17.5%，而非AKI组死亡率5.8%。 AKI的远期预后 直到最近，关于AKI的预后还集中在近期范围内，包括28天死亡率，住院时间，还有就是尿量情况，是否需要透析，现实远比这些复杂的多。AKI患者经抢救成功后也会有肾功能的明显变化，比如GFR。2012年一项研究随访发现，在AKI发生90天后，肾脏损伤仍在进展，另一项队列研究发现226例经肾脏替代治疗后存活的AKI患者在随后的5年内有14%的患者进展为慢性肾脏疾病,RENAL研究在随访中发现5.4%的AKI中需肾脏替代治疗患者，需长期透析治疗来维持，Schiffl和Fischer报道了几乎相同的情况。Goldberg和Dennen发现平均12.5%的AKI患者在随后的1-10年内需透析治疗。在长期肾脏替代治疗过程中，AKI患者的心脑血管疾病发病率显著升高，在一项4000例病例调查中，AKI组心血管事件发生率为19.8/1000，非AKI组为10.3/1000，中风发生率也显著升高，且与AKI严重程度有关。随访中发现AKI患者生存质量下降，通过评估AKI患者和对照组在出院后3个月，1年，4年的欧洲QOL-SD量表，有28.6%的患者持续透析，他们的欧洲QOL-SD量表评分与不需要长期透析治疗的AKI患者无明显差别，QOL评分最低在出院后3个月，随后略有改善，但持续低于正常。FINAKI研究发现几乎同样的情况，在ICU患者出院后6个月时，AKI组和非AKI组无明显差异。尽管如此，在美国，AKI风险OR值大于2时，需转至长期护理机构。 AKI的严重程度与近期预后有关，也与长期预后有关。在RENAL研究中，在发病90天时有810例患者存活，这些患者中32%的患者在随后4年内死亡，总体死亡率高达62%。FINNAKI研究中6个月死亡率为35.5%，最近的一项前瞻性研究发现，ICU患者10年内死亡风险系数为1.26，，即使合并1期AKI患者，死亡率也明显上升。AKI患者死亡率明显上升，Morgera和Hans发现在979例需透析的AKI患者5年生存率仅为14.5%。AKI 患者死亡呈双相模式，早期死亡率较高，随后稳定，并持续增长。 AKI是一个临床综合征，而不仅是一个诊断，AKI病因很多，导致长期预后不一致，AKI患者在发病6个月至发病第5年死亡率仅略有上升，可能的机制包括中毒和横纹肌溶解综合征所致AKI多在6个月内缓解，AKI总体死亡率为65%，与其他研究数据相近。值得注意的是发展为慢性肾病，透析依赖和死亡率是竞争性观察终点，许多患者还没到慢性肾衰长期透析治疗时就已经死亡。 治疗手段选择对AKI 预后的影响 目前尚无改善AKI预后的特异治疗手段，鉴于AKI多样性，治疗应该综合化，包括早期发现，选择最适合的治疗手段，这样才可能改善患者预后。RRT的早期应用可改善患者长期预后，加拿大一项涉及4000例患者大型研究中，通过比较了CRRT和间断透析治疗发现，CRRT组远期预后明显好于间断透析治疗组，长期透析依赖低于间断透析组，在既往合并肾脏及心脏疾病患者中尤为明显。 RENAL研究数据显示不同的结果，大剂量RRT并未明显改善死亡率以及远期的透析依赖，但CRRT的益处日趋明显。中国的一项回顾性研究发现早期RRT对患者预后并无明显改善，RRT的时机对预后是否有影响有待进一步研究。 目前随访的最重要结论是对于AKI需和慢性肾病一样接受长期治疗。 改善长期预后的措施包括： 咨询肾病专家，以期降低严重AKI需RRT患者的死亡率； 持续降低血压，抑制肾素血管经张素系统激活； 在合并蛋白尿患者中强化降压治疗，消除蛋白尿； 当慢性肾病患者发生重症疾病时需注意其AKI的高风险； 低盐低脂饮食，保持健康生活方式。 结论 AKI存活患者有较高的死亡率，原因仍难以解释，未来的研究应该是基于改善远期预后的目标治疗。对于肾脏痊愈的定义有助于判断治疗效果，如果AKI患者早期得到恰当的处理，并在随后一直有专业人员随访，可能有好的长期预后（完）。 您可能感兴趣（点击直接进入）： 编辑：杰瑞 火凤凰翻译组成立于2016年10月，致力于翻译整理国际最新发表的急危重症文章，这里能领略近1周内所有数据库更新的关键文章，学到新知。目前会员已经将近50人，欢迎想锻炼和有志持续翻译提高自我的同道加入。 微信主编：蒋守银，微信号：traumasln 翻译组长：李瑞杰，微信号：hebeijerry |
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