COVID-19相关急性肾损伤（下）

翻译：邱晨辉 编辑：王帅

（续）

结果

        在最早的报告中，AKI与COVID-19死亡率增加之间的关联是明显的。现在人们普遍认为，即使是轻微的AKI(1期)也会增加死亡风险，并且随着AKI严重程度的增加，风险也会增加。队列研究显示，所有AKI患者的住院死亡率约为40% ，ICU患者的住院死亡率增加到62%。COVID-19中AKI的归因死亡率尚未得到很好的表征，目前尚不清楚AKI在死亡风险中发挥何种程度的致病作用，或仅反映疾病严重程度。Morieri等人最近的一项研究表明，在非ICU环境下(即患者临床恶化到ICU入院点之前)，AKI与死亡率增加独立相关，并得出因果关系。然而，有许多潜在的混杂因素，AKI对死亡风险的确切贡献将不可避免地取决于具体情况，包括对临床医生决策的影响。

        除死亡外，肾功能恢复或CKD的进展是AKI最重要的结局。然而，肾脏恢复的数据在研究中往往不完整或缺失，通常是由于缺乏随访时间，因此在荟萃分析中没有描述。来自作者所在医院系统的结果显示，只有少数(40.2%)患者在第7天恢复了肾功能，大多数患者要么复发(14.1%)，要么患有持续性AKI(45.6%)，并发展为急性肾病(AKD)。AKD的危险因素包括高血压、心血管疾病和CKD。

        然而，出院时，大多数幸存者(74-84%)，甚至是ICU住院的幸存者，显示出肾功能的生化恢复。发展为3期AKI和/或急性肾脏疾病的患者出院后不能恢复的风险明显更高。此外，出院时未解决肾损伤的患者在出院后10个月的死亡风险显著增加。

        一些研究试图进一步确定出院后COVID-19诱导的肾损伤的长期后遗症。一项大型队列研究纳入了来自退伍军人健康管理局的89216名COVID-19患者，他们是COVID-19的30天幸存者，发现与对照组(无COVID-19)相比，这些患者未来发生AKI、eGFR下降(超过30-50%)和终末期肾病的风险增加。虽然患者因AKI住院和/或住进ICU的风险更高，但即使因COVID-19住院但没有明显AKI的患者也存在GFR下降的风险。这些结果与中国先前的报道一致，即感染时eGFR正常的患者中有13%在6个月随访时eGFR降低。这些长期结果可能是文献中广泛描述的亚临床肾损伤的结果，并强调了监测尿液分析结果和实验室生化的重要性。然而，COVID-19肾损伤的机制也有可能导致更糟糕的长期结果，因为研究表明，在比较COVID-19相关AKI与非COVID-19相关AKI时，前者eGFR下降更大。这可能与COVID-19相关急性肾损伤的总体严重程度较高一致，包括RRT的需求更大、使用和持续时间更长。

        非住院患者的eGFR下降风险尚不清楚。尽管这项包括未住院退伍军人的研究显示，与对照组相比，感染COVID-19的风险虽小但显著增加，但这一结果在德国的另一项单独队列研究中没有得到重复，该研究主要包括SARS-CoV2感染的成年人。

        正如预期的那样，eGFR的6个月和12个月的下降程度与入院时的AKI严重程度相对应;AKI 1、2、3期分别下降6.02%，15.99%、17.79%。

        同样重要的是要考虑到，对于长期、严重和复杂病情入院的患者，由于肌肉量的减少导致计算出的eGFR-肌酐的虚假升高，血清肌酐为基础的eGFR的真实下降水平可能被低估。然而，在针对肾功能的COVID-19研究中，这一重要因素并未得到广泛考虑，因此，在COVID-19期间和之后，肾脏疾病的负担可能比人们所认识的要大，特别是在经历了更严重疾病的患者中。

治疗

        治疗COVID-19急性肾损伤的疗法可分为支持措施和药物治疗。支持治疗需要保持适当的体液平衡。针对COVID-19的药物治疗，包括抗病毒药物和免疫抑制剂以及RRT。

        自大流行开始以来，COVID-19的液体治疗模式发生了重大变化。一些小组最初主张早期负平衡与保守液体复苏策略，这是基于对非COVID-19 ARDS患者的治疗。然而，这种方法忽略了COVID-19患者通常没有休克和非呼吸器官衰竭，因此不太可能接受积极的液体复苏。相比之下，COVID-19患者可能更容易脱水，因为他们无法轻松获取或吸收口服液，并且液体损失增加。然而，应该强调的是，在COVID-19患者中，当液体过负荷发生时，同样对肾脏有害，这种风险在病情较重的患者中可能更为明显，因此在ICU中，COVID-19患者的液体正平衡与不良结局相关，包括AKI进展。因此，建议在COVID-19中采用个性化的液体治疗方法。除此之外，在缺乏相反证据的情况下，管理COVID-19 AKI的原则与其他情况下的AKI相同。

        COVID-19的药物管理，如抗病毒药物和免疫抑制剂，理论上应通过减少疾病进展来降低AKI的风险。几乎没有证据表明当时最常用的抗病毒药物瑞德西韦与AKI发病率降低有关，而最近的药物警戒研究反而表明发病率升高。目前瑞德西韦未用于eGFR<30患者，这是由于环糊精衍生物磺基丁基醚- β -环糊精的理论风险不断累积，尽管这种风险可能被夸大了。在大流行早期使用的其他具有假设抗病毒作用的药物，如阿奇霉素、洛匹那韦/利托那韦和羟氯喹，没有显示出RRT进展的减少。

        相比之下，平台恢复试验表明，使用地塞米松和后来在使用地塞米松背景下使用托珠单抗都会减少RRT。虽然观察性研究显示了不同的结果，一些研究描述了使用地塞米松患者肾功能恶化的风险增加，一些研究描述了风险降低，但这些研究非常容易受到纳入偏倚的影响，大型随机对照试验的结果仍然是金标准。尽管RECOVERY试验发现，卡西瑞维单抗和依德维单抗联合使用可降低血清阴性患者28天的死亡率，但肾脏替代治疗的接受量似乎没有减少。也没有证据表明恢复期血浆可降低死亡率或RRT进展。

        RRT的高使用率是大流行早期阶段的一个特征，这可能是由于人们希望解决液体过量和缓解疾病严重程度。然而，随着时间的推移，这些比率已经下降，这可能是由于成熟的临床治疗共识、新的治疗方法和护理过程的改进。ISARIC CCP-UK研究和重症监护国家审计和研究中心的数据显示，RRT的使用在2020年4月达到顶峰,,这表明在ICU中使用RRT稳步从年初的26.8%下降至2022年的14.1%(表1)。在全球范围内的所有住院患者中，COVID-19患者的RRT患病率约为9%，在ICU住院患者中为19%。开始接受RRT的患者死亡风险显著增加，接受RRT的患者中高达67%结局仍然死亡。然而，考虑到COVID-19患者绝大多数RRT都发生在多器官衰竭的情况下，84 - 95%接受RRT的患者同时接受机械通气，这样的结果并不意外。在需要RRT的AKI的患者中，8-33%的需要持续透析患者在出院时，高达52%的人肌酐高于基线1.5倍。目前尚不清楚这些患者中有多大比例的人能够长期恢复肾功能。

总结

        尽管对COVID-19急性肾损伤的研究在过去几年中取得了显著和迅速的进展(如图1所示)，但仍存在许多不确定性。其中最大的影响是COVID-19对未来肾脏健康和CKD发展的长期影响。COVID- 19入院人数众多，导致严重急性肾损伤住院病例数量大幅增加，早期证据表明，其中许多患者将发展为CKD。因此，迫切需要对长期结果进行研究，以探索对未知的COVID-19大流行的后果。此外，未来还可能出现COVID-19疫情，在此背景下更好地理解和管理AKI将是改善短期和长期结果的重要组成部分。（完）