心血管疾病如冠心病、高血压、应激性心肌病、急性心肌梗死、急性冠状动脉综合征(ACS)、不稳定性心绞痛等,可合并精神心理问题如抑郁和焦虑,其也是心血管疾病发病和预后不良的预测因子。 持续的焦虑和抑郁通过多种途径促进心血管疾病的发生和进展,同时神经-内分泌-免疫系统相互作用,是精神心理因素对心血管系统产生影响的重要生物学机制。精神心理障碍主要包括心境恶劣、轻中度焦虑/抑郁、躯体形式障碍、惊恐发作和谵妄。 那么,心血管病者合并精神心理问题时,治疗药物如何选用及使用需注意些什么呢? 选择性5-羟色胺(5-HT) 再摄取抑制剂(SSRIs) SSRIs如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等,是治疗焦虑、抑郁的一线用药,一般2周以上起效。
《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识(2020版)》中指出,建议从最低剂量的半量开始使用,老年体弱者从1/4量开始,每5-7天缓慢加量至最低有效剂量。 注意事项: 不良反应为恶心、呕吐、便秘、腹泻口干、食欲减退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、头晕、性欲减退等。 有癫痫症者和活动性颅内出血者慎用。 禁与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明联用。 苯二氮䓬类(BDZ)药物 代表药物:唑吡坦、佐匹克隆。 抗焦虑作用起效快、选择性较高,可明显改善焦虑者恐惧、紧张、忧虑、失眠伴心悸、出汗、震颤等症状,并有镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛等作用。 可用于焦虑症和失眠,因有一定成瘾性,临床一般作为抗焦虑初期的辅助用药,较少单独用于控制慢性焦虑。 根据半衰期不同,大致可分为:
其中长半衰期药物更适于伴有失眠者,可睡眠时用药。 建议连续使用不超过4周,逐渐减量停药。 唑吡坦、佐匹克隆是新型助眠药物,对入睡困难效果好,晨起无宿醉反应,肌松作用和成瘾性相对较轻。其无抗焦虑作用,缺乏改善中段失眠的作用,也不能改善早醒。 注意事项: 长期使用可产生药物依赖,突然停药可引起戒断反应。 老年者代谢慢,会有抗焦虑后遗效应,并有肌松作用,因而要防止跌倒、体位性低血压,并注意呼吸抑制。部分老年者服用唑吡坦后,可能出现入睡前幻觉(视幻觉为主)。 有呼吸系统疾病者慎用,易引起呼吸抑制,致呼吸困难。可加重和延长意识障碍,谵妄者避免使用。 复合制剂 如氟哌噻吨美利曲辛,含神经松弛剂氟哌噻吨和抗抑郁药物美利曲辛,可用于轻中度焦虑抑郁、神经衰弱、心因性抑郁、抑郁性神经官能症、隐匿性抑郁、心身疾病伴焦虑和情感淡漠、更年期抑郁、嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。 其中氟哌啶醇对激越有效,对改善睡眠效果不大,美利曲辛含量较单用剂量少,降低了不良反应,并协同调整中枢神经系统功能、抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。 《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识(2020版)》中指出,成人通常每天2片,早晨、中午各1片,严重者早晨剂量可加至2片,老年者早晨服1片即可。维持量通常每天1片,早晨口服。失眠或严重不安者,建议在急性期加服镇静剂。 注意事项: 常见不良反应为胃肠道不适、睡眠障碍、头晕、震颤等。长期使用注意锥体外系反应的发生,尤其是老年者。 氟哌啶醇可引起QT间期延长,对有室性心律失常者不建议使用。 禁用于心肌梗死急性期、循环衰竭、房室传导阻滞、未经治疗的闭角性青光眼、急性酒精或巴比妥类药物及阿片中毒者。禁与单胺氧化酶抑制剂联用。 其他 1. 5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)如曲唑酮,主要用于轻中度抑郁或焦虑合并失眠者。 使用注意: 可致体位性低血压(拮抗α1受体),建议夜间使用。 其他不良反应常见有嗜睡、困倦、疲乏、头昏、头痛、视物模糊、口干、便秘等,长期使用偶见窦性心动过缓。 能引起房性和室性心律失常,主要发生在原有心脏病者,当联合胺碘酮时,能引起QT延长和多形性室速,故不应与延长QT间期的药物联用。低血压者需慎用。 2. 5-HT和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs)如文拉法辛、度洛西汀 抗焦虑抑郁效果较好,《高血压合理用药指南(第2版)》(2017年)中推荐用于高血压伴抑郁及焦虑状态的治疗,但注意SNRIs有升高血压的风险。 3. NE和特异性5-HT受体拮抗剂(NaSSAs)如米氮平 抗焦虑抑郁效果较好,但有促进食欲、增加体重和糖代谢紊乱风险,临床用于心血管病者的安全性不明确。 4. 多巴胺和NE再摄取抑制剂(NDRI/NARI)如丁螺环酮、坦度螺酮 可抗焦虑抑郁,用于心血管疾病伴焦虑者。其镇静作用轻,较少引起运动障碍,无呼吸抑制,对认知功能影响小。禁与单胺氧化酶抑制剂联用。 5. 三环类(如阿米替林、氯米帕明、多塞平等)和四环类抗抑郁药物(如马普替林、米安色林等) 因不良反应多,药物相互作用多,目前已不建议用于心血管病者。有致QT间期延长和恶性心律失常风险,不建议用于心血管病者,禁用于心肌梗死急性期、有严重房室传导阻滞和心电节律不稳定者。 此外,美国FDA批准的治疗惊恐障碍的药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、艾司西酞普兰、文拉法辛、阿普唑仑、氯硝西泮。 参考文献: 本文投稿,作者授权好医术心学院原创发布,仅用于学习交流。 |
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