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本文是湖湘名中医陈厚忠医师2019年9月1日讲中医“八纲辨证”虚实、阴阳辨证的第7篇——八纲多种证的同时存在（相兼证）。“厚德仁心”公众号后续将陆续发布文章讲《中医诊断学》，敬请关注。 八纲证之间的关系 （续前文：） 相兼证的临床表现一般多是相关纲领证临床表现的叠加。 例如，表实寒证与表实热证，既同属于表证的范畴，又分别属于寒证与热证。表实寒证以恶寒重、发热轻、无汗、脉浮紧为辨证要点；表实热证发热重恶寒轻、口微渴、汗出、脉浮数等为辨证要点。 里实塞证与里实热证既同属于里实证的范畴，又分别属于寒证与热证。然里实寒证以形寒肢冷、面白、口不渴、痰稀、尿清、冷痛拒按、苔白、脉沉或紧为辨证要点；里实热证以壮热、面赤、口渴、大便干结、小便短黄、舌红苔黄、脉滑数或洪数为辨证要点。 里虚寒证与里虚热证既同属于里虚证的范畴，又分别属于寒证与热证。里寒证以畏寒肢冷、神疲乏カ、尿清便溏、冷痛喜温喜按、舌淡胖，苔白、脉沉迟无力为辨证要点；里虚热证以形体消瘦、五心烦热、午后颧红、口燥咽干、潮热盗汗、舌质红绛、脉细数为辨证要点。 例如昨天接诊一位女性患者表现的症状是手足心发热，凡是五心烦热的一般属阴虚，但是她形体不蛮瘦，又是女性，长期睡眠不好，治疗以滋阴清热为主，这就是证的相兼。 证的错杂是指疾病的某一阶段同时存在八纲中对立两纲的证。在错杂证中，矛盾的双方都反映着疾病的本质，临床辨证时当辦析疾病的标本缓急、因果主次，以便采取正确的治疗方案。八纲的错杂关系，从表与里、寒与热和虚与实的角度，分别可概括为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。而这三种类型又可交互错杂，形成如表实寒里虚热、表实寒里实热等，因此临证时应对其进行综合分析。比如有的患者上面长痤疮，下面畏寒，而且大便干燥。现在临床中单纯的表证和里证分得清楚的就是小孩子，而大人往往是表里错杂。 （一）表里同病 表里同病是指在同一患者身上，既有表证，又有里证的情况。表里同病的形成可概括为以下三种情况：一是发病即同时出现表证与里证的表现；二是先有表证未罢，又及于里；三是先有内伤病未愈而又感外邪。 表里同病，临床上常见以下六种情况： 如素体脾胃虚寒之人，复感风寒之邪，或外感寒邪之后，同时伤及表里出现恶寒重发热轻、头身疼痛、鼻塞流涕、脘腹冷痛、大便溏泄、脉迟或浮紧等。这样的病人，在中医来讲就属于肝脾不调之证，脾胃虚寒，西医称为慢性胃肠炎。 如素有内热之人，又感风热之邪，或外感风热未罢，又传及入里，出现发热重恶寒轻、咽喉疼痛、咳嗽气喘、便秘尿黄、舌红苔黄、脉数或浮数等。 如先有表寒未罢，又有入里化热，或先有里热之人，复感风寒之邪，出现恶寒发热、无汗、头身疼痛、口渴喜饮、烦躁、便秘尿黄、舌红苔黄等。 如素体阳气不足之人，复感风热之邪，出现发热恶寒、有汗、头痛咽痛、尿清便溏、腹部胀满等。比如有的病人，自述咽痛，就自认为咽喉也红肿或扁桃体发炎，实际上咽喉并没有红肿，所以需要医生认真辨认、解释。 如饮食停滞之人，复感风寒之邪，出现恶寒发热、鼻塞流涕、腹胀满、厌食便秘、脉浮紧等。 如素体气血虚弱之人，复感风寒之邪，出现恶寒发热、无汗、头身疼痛神疲乏力、少气懒言、心悸失眠、舌淡脉弱等。 总之，表里同病，一般就是既有表证又有里证，或现有表证后有里证，或现有里证后有表证。或现有寒证后有热证，或现有热证后有寒证等情况。所以我们在学习时要总结、提炼归纳，才能学得进学得好。以上讲的是表里同病。 【未完待续】 感谢本次讲学内容的翻译志愿者：肖彬。  陈老师讲课以全国高等中医药院校规划教材第十版《中医诊断学》为纲。点击左图放大查看书籍详情。 如果您希望系统地学习，建议您自行准备该书，配合老师的讲课坚持学习，相信您的用心学习，在《中医诊断学》全部讲课学习完成后，会有特别的进步！ |
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