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第八章 八纲辩证 一，概述 八纲辩证的概念 八纲：指表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个纲领。 根据病情资料，运用八纲进行分析综合，从而辨别疾病现阶段病变部位的深浅，病情性质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳以作为辩证纲领的方法，称为八纲辨证。 二表里 （一）表证与里证的概念 1，表证指六淫、疫疠等邪气，经皮毛、口鼻侵入机体的初期阶段，正气抗邪于肌表浅层，以新起恶寒发热为主要表现的轻浅证侯。 2，里证指病变部位在内，脏腑、气血、骨髓等受病所反映的证侯。 （二）表证与里证的临床表现、表证要点 1，表证的临床表现、表证要点 表证常见临床表现有新起恶风寒，或恶寒发热，头身疼痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咽喉痒痛，微有咳嗽、气喘，舌淡红，苔薄，脉浮。多见于外感病初期，具有起病急、病位浅、病程短的特点。 2，里证的临床表现、辩证要点 里证的范围极为广泛，其临床表现多种多样，概而言之，凡非表证的特定证侯，一般都属里证的范畴，即所谓“非表即里”。其证侯特征是无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。可见于外感疾病中、后期阶段，或为内伤疾病。不同的里证，可表现为不同的证侯，故很难用几个症状全面概括，但其基本特征是一般病情较重，病位较深，病程较长。 （三）表证与里证的鉴别 《医学心语.寒热虚实表里阴阳辨》说：“一病之表里，全在发热与潮热，恶寒与恶热，头疼与腹痛，鼻塞与口燥，舌苔之有无，脉之浮沉以分之。假如发热恶寒，头痛鼻塞，舌上无苔，脉息浮，此表也；如潮热恶寒，腹痛口燥，舌苔黄黑，脉息沉，此里也”。 热型——发热恶寒同时并见——但热不寒或但寒不热。 常见症状——以头身疼痛，鼻塞或喷嚏等，内脏证侯不明显——以内脏证侯如咳喘、心悸、腹痛、呕泻之类表现为主症，鼻塞、头身痛等少见。 舌象——舌苔变化不明显——多有变化。 脉象——多见浮脉——多见沉脉或其他多种脉象。 表里重要知识提炼 1，辨表里证尚应参考起病缓急、病情的轻重、病程的长短等。 2，半表半里证多见寒热往来，有胸胁苦满等特有表现，舌苔变化不明显。 三，寒热 （一）寒证与热证的概念 1，寒证指感受寒邪，或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证侯。 2，热证指感受热邪，或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体能活动亢进所表现的具有温、热特点的证侯。 （二）寒证与热证的临床表现、鉴别要点 1，寒证与热证的临床表现 寒证：恶寒、畏寒、冷痛、喜暖、口淡不渴、肢冷倦卧、痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色皓白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟等。 热证：发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，痰，涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红，苔黄燥少津，脉数等。 2，寒证与热证的鉴别 《医学心语.寒热虚实表里阴阳辨》说：“一病之寒热，全在口渴不渴，渴而消水与不消水，饮食喜热与喜冷，烦躁厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结，脉数，此热也；假如口不渴或假渴而不能消水”。 四，虚实 （一）虚证与实证的概念 1，虚证指人体阴阳、气血、津液、精髓等正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证侯。 2，实证指人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调，体内病理产物蓄积，以邪气盛，正气不虚为基本病理，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证侯。 （二）虚证与实证的临床表现、鉴别要点 虚证：一般久病，势缓，耗损过，体质素弱者多虚证。 实证：新起、暴病，病情急剧，体质壮实者多实证。 2，虚证与实证的鉴别要点 虚证与实证主要从病程，病势，体质及症状，舌脉等方面加以鉴别。 病程——虚证长——实证短 体质——虚证弱——实证多壮实 精神——虚证萎靡——实证兴奋 声息——虚证声低息微——实证声高气粗 疼痛——虚证喜按——实证拒按 胸腹胀满——虚证按之不痛，胀满时减——实证按之疼痛，胀满不减 发热——虚证五心烦热，午后微热——实证蒸蒸壮热 恶寒——虚证畏寒，得衣近火则减——实证恶寒，添衣加被不减 舌象——虚证质嫩，苔少或无苔——实证质老，苔厚腻 脉象——虚证无力——实证有力 汗出——虚证自汗，盗汗——实证无汗，大汗 二便——虚证便清嗖清，二便失禁——实证腹胀便秘，小便失利 五，阴阳 （一）阴证与阳证的概念 1，凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证，以及症状表现于内的，不易发现的，或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢等，均属阴证范畴。 2，凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证，以及症状表现于外的、向上的、容易发现的，或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等，均属阳证范畴。 （二）阴证与阳证的鉴别 其要点可见于表里、寒热、虚实证侯的鉴别之中，亦可从四诊进行对照鉴别。 （三）阳虚证、阴虚证的临床表现 1，阳虚证的临床表现 阳虚证的特征表现有：畏冷，肢凉，口淡不渴，或喜热饮，或自汗，小便清长或尿少不利，大便稀薄，面色皓白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力。可兼有神疲、乏力、气短等气虚的表现。 阳虚证多因久病损伤，阳气亏虚，或气虚进一步发展。由于气亏虚，机体失却温熙，不能抵御阴寒之气，而寒从内生，故见畏冷肢凉虚寒的证侯。 阳虚证易与气虚同存，即阳气亏虚证；阳虚则寒，必有寒象并易感寒邪；阳虚可发展演变成阴虚和亡阳；阳虚可导致气滞、血瘀、水泛，产生痰饮等病理变化。 2，阴虚证的临床表现 阴虚证的特征性表现有：形体消瘦，口燥咽干，两観潮红，五心烦热，潮热，盗汗，小便短黄，大便干结，舌红少津或少苔，脉细数等。 阴虚证多因热病之后，或杂病日久，伤耗阴液。阴液亏少，机体失却濡潤滋养，由于阴不制阳，则阳热之气相对偏旺而生内热，故表现为虛热、干燥不润、虚火内扰的证侯。 阴虚可与气虚、血虚、阳虚、阳亢、精亏、津液亏虚以及燥邪等证侯同时存在，或互为因果。阴虚进而可发展成阳虚、亡阴，阴虚可导致动风、气滞、血虚、水停等病理变化。 （四）亡阳证、亡阴证的临床表现与鉴别 冷汗淋漓、汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气弱，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等。 亡阳一般是在阳气由虚而衰的基础上的进一步发展，由于阳气极度衰微而欲脱，失却温熙，推动之能故见冷汗、肢厥、面色苍白、气息微弱、脉微等垂危病状。但亦可因阴寒之邪极盛而致阳气暴伤，或因大汗、失精、大失血等阴血消亡而随阴脱；或因剧毒刺激、严重外伤，痰淤阻塞心窍等而使阳气暴脱所致。 2，亡阴证的临床表现 汗热味咸而黏、如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰；恶热，口渴饮冷，皮肤皱瘪，小便极少，面赤観红，呼吸急促，唇舌干燥，脉细数疾等。 亡阴可由病久而阴液基础上的进一步发展，也可因壮热不退，大吐大泻，大汗不止，大量出血，严重烧伤致阴液暴失而成。 3，亡阳证、亡阴证的鉴别 亡阳证与亡阴证均在疾病的危重阶段，突然大汗淋漓，须及时、准确地辨识。根据汗质的稀冷如水或黏热如油，结合病情，身凉或身灼、四肢厥逆或温和、面白或面赤、脉微或数疾等，一般不难鉴别。 六，八纲证侯间的关系 八纲证侯间的关系，主要可归纳为证侯相兼、证侯错杂、证侯转化、证侯真假四方面。 （一）证侯相兼、错杂与转化 1，证侯相兼 广义的证侯相兼，指各种证侯的相兼存在。本处所指为狭义的证侯相兼，即在疾病某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证侯存在。 临床常见的八纲相兼证侯有表实寒证、表实热证、里实寒证、里实热证，里虚寒证、里虚热证等，其临床表现一般是有关纲领证侯的相加。 所谓表虚，主要是指卫表不固证，然而以往常将表证有汗出者，称之为“表虚”，表证无汗者，称之为“表实”。 2，证侯错杂 证侯错杂指疾病某一阶段，不仅表现为病位的表里同时受病，而且呈现寒、热、虚、实性质相反的证侯。 八纲中表里寒热虚实的错杂关系，可以表现为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂，临床辩证应对其进行综合分析。 3，证侯转化 证侯转化指疾病在其发展变化过程中，其病位、病性，或邪正盛衰的状态发生变化，由一种证侯转化为对立的另一种证侯。 （1）表里出入 由表入里——指证侯由表证转化为里证，即表证入里——病情由浅入深，病势发展 由里出表——指在里的病邪有向外透达所表现的证侯——邪有出路，病情有向逾的趋势 （2）寒热转化 寒证转化——指原为寒证，后出现热证，而寒证随之消失——寒证化热常见于外感寒邪未及时发散，而机体阳气偏盛，阳热内郁到一定程度，寒邪化热，形成热证，如寒湿痹病，初为关节冷痛、重着、麻木，病程日久，或过服温燥药物，而变成患处红肿灼痛；或因使用温燥之品太过，亦可使寒证转化为热证。 热证转寒——指原为热证，后出现寒证，而热证随之消失——常见于邪热毒气严重的情况之下，或因失治、误治，以致邪气过盛，耗损正气，正不胜邪，机能衰败，阳气耗散，故而转为虚寒证，甚至出现亡阳的证侯。 （3）虚实转化 指疾病的虚实性质发生相反的转变。提示邪与正之间的盛衰关系出现了本质性变化。实证转虚为疾病的一般规律；虚证转实常常是证侯的虚实夹杂。 邪正斗争的趋势，或是正气胜邪而向逾，或是正不胜邪而迁延。 （二）证侯真假 某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖着病情的真相。所谓真，是指与疾病内在本质相符的证侯；所谓假，是指疾病表现出某些不符合常规认识的假象，即与病理本质所反映的常规证侯不相应的某些表现。 1，寒热真假 当病情发展到寒极或热极的时候，有时会出现一些与其寒、热本质相反的假象症状或体征，即所谓真热假寒，真寒假热。 （1）真热假寒 指内有真热而外见某些假寒的“热极似寒”证侯。其临床表现有四肢凉甚至厥冷，神识昏沉，面色紫黯。脉沉迟。身热，胸腹灼热，口鼻气灼，口臭息粗，口渴引饮，小便短黄，舌红苔黄而干，脉有力。 （2）真寒假热 指内有真寒而外见某些假热的“寒极似热”证侯。 2，寒热真假 辨别寒热证侯的真假，应以表现于内部、中心的症状为准、为真，肢末、外部的症状是现象，可能为假象，故胸腹的冷热是辨别寒热真假的关键，胸腹灼热者为热证，胸腹部冷而不灼热者为寒证。 对于寒热真假的辨别，《瘟疫论.论阳证似阴》指出：“捷要辨法，凡阳证似阴，外寒而内必热，故小便血赤；凡阴证似阳者，格阳之证也，上热下寒，故小便清白。但以小便赤白为据，以此推之，万不失一”。 3，虚实真假 虚证与实证，都有真假疑似的情况。 （1）真实假虚 指本质为实证，反见某些虚赢现象的证侯。其临床表现可有神情默默，倦怠懒言，身体赢瘦，脉象沉细等表现。 （2）真虚假实 指本质为虚证，反见某些盛实现象的证侯。其临床表现可有腹部胀满，呼吸喘促，或二便闭塞，脉数等表现。 4，虚实真假的鉴别 虚实真假的辨别，关键在于脉象的有力无力，有神无神，其中尤以沉取之象为真谛；其次是舌质的嫩胖与苍老，言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱；病人体质状况、病之新久，治疗经过等，也是辨析的依据。 【记忆】 八纲辩证以及辩证方法 |
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