|
引导骨再生（GBR）中，为固定膜和稳定骨移植物，经常推荐使用固定钛螺钉或可吸收针。然而，取出固定螺钉或针通常需要进行二次手术。本文展示一项用可吸收缝线进行骨膜缝合的技术，可在单颗种植位点GBR中固定移植物和膜。这项技术可以避免使用固定螺丝钉或针潜在的并发症（例如在插入固定针时牙根穿孔），并可以避免进行取出固定物的二次手术。 作者 Istvan A. Urban 博士 Jaime L. Lozada 博士 Bastian Wessing 博士 Fernando Suárez-López delAmo 博士 王鸿烈 博士 多年来，引导骨再生（GBR）骨增量技术成功率高，具有可重复性，并且对患者来说手术创伤相对较低。然而，对于大面积水平和垂直牙槽嵴缺损，应用GBR存在技术敏感性，并且会增加出现并发症的几率。GBR中，需要在骨缺损上方和骨膜下方，使用可吸收或不可吸收膜形成一个空间，使骨祖细胞有时间定植于这个空间内，而不是增殖更快的结缔组织细胞和/或上覆的上皮细胞。研究表明，使用不可吸收膜时，若愈合阶段若没有出现暴露，可以获得理想的效果。然而，移除不可吸收膜需要重新翻瓣，进行大范围的手术。天然的可吸收膜能提供良好的组织和细胞相容性，并且与不可吸收膜相比开裂率低。对于可吸收和不可吸收膜来说，共同目标不仅是在骨缺损上方创造一个明确的空间，而且是在骨再生期维持该空间。自20世纪90年代中期以来，可吸收材料，尤其是天然胶原，已经被广泛用作膨体聚四氟乙烯（ePTFE）膜的替代物，并应用于种植体周围的GBR、种植位点的发展和牙槽嵴增量等多种适应证。尽管如此，可吸收膜缺乏形态稳定性，这可能导致移植物移位、膜塌陷和骨形成不足。事实上，当使用可吸收膜和颗粒状移植物时，主要的挑战是将移植物和膜正确放置在所需位置并进行固定，因为移植颗粒可能迁移，膜可能在龈瓣下塌陷。在进行GBR手术时，必须遵循PASS原则。这一原则的一个关键因素是保护和稳定伤口，包括屏障膜和骨移植物。虽然没有证据将使用膜固定钉骨增量手术与不使用固定钉时进行比较，临床医生建议使用固定针/螺钉来固定可吸收膜。皮质骨钉系统被用于可吸收和不可吸收膜的固定。然而，无论定位钉系统的吸收特性如何，这些钉都有可能穿透重要的解剖结构，如下牙槽神经，上颌窦，或者手术部位附近的牙根。到目前为止，对于愈合后是否需要移除不可吸收钉或骨固定螺钉还没有达成一致。移除钉或螺钉会带来骨丧失、神经损伤、疤痕形成和手术并发症等风险。然而，留下的不可吸收的针可能会脱位和迁移到邻近组织，导致排斥反应或敏感性障碍。本文的目的是介绍一种将可吸收膜固定在下方骨面上的新技术，在水平GBR手术中使用可吸收缝线固定颗粒状移植物。使用这种缝合方法可以最大限度地避免二次取出手术的需要，并避免在插入钉或螺钉时对邻近重要解剖结构造成损害。使用这种膜固定技术的水平GBR手术中，在牙槽嵴顶和垂直松弛切口下翻瓣。通常用15c手术刀在角化牙龈做一个全厚的牙槽嵴中央切口。两个垂直切口放置邻牙上（图1a、1b、2a和2b），提供足够的手术入路。可以在计划骨增量的区域制备去皮骨孔（例如，使用1 mm 圆形金属钻），以便从松质骨中获取血液。然后将颗粒状移植物单独或与种植体同时放置在所需区域。在这两个案例中，根据Wang等人提出的三明治增量，在种植体颊侧骨开裂表面使用自体骨屑，在骨屑表面覆盖一种无机的牛骨矿物质（Bio-Oss®，盖氏公司），以减缓骨吸收。作者倾向于在种植体覆盖螺丝的顶部也放置骨移植材料。垂直骨移植的目的是在种植体的咬合面与颊侧的交角获得更大的空间（图1c-1f 和2c）。根据本文作者的经验，这一点很重要，因为即使采用缝合技术，龈瓣的压力也会将部分骨移植物挤压到外侧，从而导致骨再生不完全。放置颗粒状骨移植物后，应修剪、放置可吸收膜，并用无菌盐水湿润，以便更好地覆盖增量的区域。在本病例中使用了可吸收的双层胶原膜（Bio-Gide®）（图1g和1h）。图3图解了缝合技术。首先，在计划的移植材料根方3-4 mm以上覆盖可吸收膜的位置做骨膜松弛切口。图1a-1h：骨膜垂直褥式缝合（PVMS）技术的典型病例。种植体植入前（a）后（b）缺损的颊侧视图。种植体的颊侧和咬合面上放置自体骨的颊侧（c）和咬合面（d）视图。种植体的颊侧和咬合面上覆盖无机牛骨矿物质的颊侧（ e） 和咬合面（f）视图。骨移植物上覆盖天然胶原膜（Bio-Gide®，盖氏公司）的颊侧（g）和咬合面（h）视图。使用可吸收材料（细缝合线，如6-0）和相对较小的针头（如10-13 mm 3/8弯）在骨膜松弛切口根方近中和增量区远中穿过骨膜，进行第一次骨膜缝合。此时，在水平松弛切口根方缝合部分骨膜是很重要的。这样可以确保在关闭黏骨膜瓣后，垂直骨膜缝合线的张力的保持，从而保证膜的固定。接着缝合压住增量区远中的膜；然后在黏骨膜瓣的腭部/ 舌部继续做褥式缝合（图1i、1j和2d）。在膜上拉紧缝合线并打结，直到膜固定到下方的骨面上。接下来，在骨移植的近中侧重复同样的步骤。两边都缝合后，用镊子从垂直缝合线两侧（近中和远中）轻轻拉伸润湿并固定的膜，直到骨移植物完全固定和放置在正确的位置上。也可以用牙周探针提起和重新定位缝合线。像这样，两个内部垂直褥式缝合将防止骨移植物潜在的移动和迁移。黏骨膜瓣分两层关闭。第一层用距切口线4 mm的水平褥式缝合关闭，龈瓣边缘用间断缝合关闭。通过这项技术可以使龈瓣外翻，有效地对接颊侧和舌侧龈瓣4 mm宽的内部结缔组织层。垂直切口采用间断缝合关闭，可在术后10~14天拆除。褥式缝合应至少保持2~3周（图1k和1l）。其余的手术操作可以按照标准的临床操作进行，不需要为移除钛针（或类似的针或钉）进行大范围的再次手术（图1m、2e和2f）。
 图1i-1o：骨膜垂直褥式缝合（PVMS）技术的典型病例。骨膜垂直褥式缝合稳定移植物的颊侧（i）和咬合面（j）视图（6-0缝线，Ethicon）。（k）使用3-0 PTFE (Cytoplast) 和6-0单丝缝线（Prolene，Ethicon）对骨移植物进行双层缝合。（l）植骨后2周愈合良好。（m）6个月愈合后再生骨的临床观察。观察到骨形成甚至发生在种植体的顶部，导致完全的骨愈合。（n）最终重建效果的唇侧视图。（o）根尖片显示良好的骨- 种植体结合。 
图2：后牙位点垂直向植骨和PVMS缝合的典型病例。种植体置入颊侧缺损的骨嵴的颊侧（a）和咬合面（b）视图。（c）种植体唇侧和咬合面三明治植骨的颊侧视图。（d）缝合固定胶原膜的咬合面视图。（e）再生骨的颊侧视图。观察到骨形成甚至发生在种植体的顶部。（f） 再生骨的咬合面视图。观察到再生骨的良好轮廓，即使是在种植体的最冠状部分。（g）最终重建效果的唇侧视图。（h）根尖片显示良好的骨- 种植体结合。 
虽然目前尚无可信证据证明，但一些作者建议在进行GBR时，通过固定可吸收膜来稳定颗粒状移植材料。有证据表明，在GBR中使用皮质骨钉系统固定可吸收膜后，可以获得大量骨形成。尽管得到了这样的阳性结果，但使用皮质骨钉存在一些潜在风险：邻近牙根和重要解剖结构的损伤，及需要大范围重新翻瓣取出不可吸收针。PVMS技术，主要推荐用于单颗种植位点，在成功固定膜、将颗粒骨移植材料固定在所需位置的同时，可以减少这些风险。该技术的局限性在于可吸收缝合材料的拉伸强度，和由此导致的膜固定和移植物稳定的强度。另一个局限是，由于只是通过线性引导缝线来固定膜，因此颗粒状移植材料可能沿冠根向移动，从而限制了植骨的形状。因此，对于多位点牙槽嵴缺损，仍然建议使用固定钉，因为PVMS技术可能无法满足多牙缺失缺损时对稳定性的要求。可吸收缝合材料的生物降解时间也限制了固定的时间。在所示病例中使用的缝合材料是单晶体（透明）6-0缝线（Ethicon），一种单丝可吸收的乙交酯共聚物和ε-已内酯。根据制造商的说明，完全吸收的时间在91天到119天之间。然而，缝合线在体内1周后的拉伸强度约为其初始强度的50%至60%，2周后约为20%至30%，这意味着在2周后其拉伸强度损失了四分之三。文献中对膜固定具体所需时间没有明确说明，但可能只在初步骨基质形成前，即最初几周的愈合期对膜的固定有所要求。当使用颗粒状移植材料的GBR技术进行牙槽嵴增量时，可能需要固定可吸收的胶原膜和稳定骨移植物。然而，对于有邻牙的单颗牙种植位点，本文中所描述的技术提供了可替代钉固定的方法。作者的临床经验表明，该技术具有较低的裂开率和良好的骨再生效果。然而，为了证明所描述的技术能够获得可比较和可重复的结果，还需要在精心设计下，进行进一步的临床研究。 美国罗马琳达大学口腔种植科助理教授 匈牙利塞格德大学牙周学博士及名誉教授 Istvan Urban教授是世界著名种植专家，被公认为当代牙槽嵴骨增量及软组织增量领域第一人。他撰写的著作《Vertical and Horizontal Ridge Augmentation》（垂直和水平方向牙槽嵴骨增量）不但奠定了他在口腔种植领域的大师地位，也启发和帮助了全世界众多医生。 
美国密歇根大学牙医学院牙周病和口腔医学系牙周病科教授及主任现任美国牙周病学会学术监督委员会及继续教育监督委员会委员，骨结合学会理事，美国骨结合学会临床创新委员会前任委员，美国牙周病学专委会院士、前任主任委员及主席，美国医师学会成员，美国骨结合学会成员。本文英文原文刊登于《国际牙周病学和修复牙科学杂志》（The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry）2016年第36期第153-159页，经德国精萃出版社授权转载。
|
