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（接上文） 四、小儿诊断特点 中医对儿科的诊断方法，虽然与临床其它各科一样，运用望闻问切，四种不同的诊察方法，进行“四诊合参”。但由于小儿在生理特点上与成人有所不同，生长发育有其一定的规律，所以一旦患病，其病理变化亦不同于成人。因此，对小儿疾病诊断方法的运用，与成人不尽相同。其特点是： 儿科四诊，难于求全。 《景岳全书·小儿则》中云：“小儿之病，古人谓之哑科，以其言语不能通，病情不易测……此言其小儿之难也……第人谓其难，谓其难辨也，余谓其易，谓其易治也”。说明了对小儿疾病的诊断较成人困难的道理。但相对应的是，谓其易治，难易相同。 难者：由于婴幼儿不会言语，或虽会言语，但不能正确地诉述病情，这对问诊带来了极大的困难。在切诊上，小儿寸口部短小，难容医者三指以候寸关尺，临床上常采用一指按三部的切脉方法；加之小儿畏怯，不与医生合作，临诊时常啼哭叫扰，影响气息脉象，使切脉亦难求准确。因此望诊尤为重要。望而知之谓之神。历代儿科医家都很重视望诊，经验积累便然。同时亦告诫我们要“四诊合参”，才能比较全面地采集临床资料，为辨证提供依据。 根据小儿特点，四诊以望诊为首。先察患儿精神状态，面部色泽，苗窍和形体姿态等各种外在的异常表现，即可初步诊察出病儿的内在变化。所以，《灵枢·本脏篇》中云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。在儿科疾病中，面部气色和苗窍之变化尤为重要。正如《灵枢·邪气脏腑病形篇》中云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍”。《幼科铁镜》中云：“五脏不可望，惟望五脏之苗与窍……望其色若异于平日，而苗窍之色与面色相符，则脏腑虚实，无不有验者矣”。 从这些经典中说明了由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，机体和功能都较脆弱，对疾病的抵抗力较差，加上小儿寒暖不能自调，乳食不知自节。一旦调护失宜，则外而易被六淫所侵，内则易为饮食所伤。外感时则以肺、胃之病证为多，饮食所伤则出现积滞、呕吐、泄泻等证。病证的表现又可以从面部气色和苗窍等方面反映出来，故有异于成人之特点。所以这是我强调望诊重要的理由。 本次讲课，只讲望诊中的望神色、形体和察苗窍、察指纹等方面，其余闻、问、切等可参照成人之四诊中的闻、问、切。 1、望神色 望神色包括观察精神状态和面部气色的变化。 （1）精神变化 重点观察精神面貌，眼神动态，语言气息和动作表情等方面的情况，来判断脏腑和气血功能的盛衰，病情的轻重和预后转归。 凡精神饱满，两目炯炯有神，面色红润光泽，呼吸均匀缓和，四肢活泼自主，为气血调和，神气充沛，多为无病。即或有病，尚未损伤正气，病情轻浅，预后良好。 若小儿精神萎靡，意识模糊或昏迷，或烦躁不安，神情呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，四肢活动不能自主，则为病态，表示病情较重，脏腑功能受损，预后较差。 面部气色： 望小儿面部气色时，必须把颜色与光泽结合，《医门法律·望色论》中云：“察色之妙，全在察神，血以养气，气以养神，色者神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”。 这段经文说明了色泽是脏腑气血盛衰的外部反映。所以临床上往往根据面部气血的变化，来推断病情的变化。正常小儿的面色，不论肤色如何，均应红润有光泽，这是气血调和，无病的面色。若病邪侵袭机体而发生了疾病，小儿肤色，尤其是面部的气色，就会随疾病的性质不同，而发生相应的改变。例如： 面呈红色，多主热证。 满面通红，兼有外感症状者，则为感冒初起的表热证。 面目红赤，兼口渴、烦躁、汗出便秘者，多为里热炽盛的里热证。 午后颧红，伴口唇樱红、潮热、盗汗等，则为阴虚内热、虚火上炎的虚热证。 若在疾病过程中，如见小儿面色苍白，时而泛红，则为假热证（戴阳证）； 若在急性病中出现，大多是由于热盛伤阴，阴虚阳亢； 若在久病中出现，则多为浮阳上越的表现，两者的属性具有本质上的差异。 初生小儿面色嫩红，或红白相兼，均匀润泽属正常。 面呈白色，多为寒证、虚证。 面色淡白虚浮为阳虚水泛； 面色晄白者多为泄泻吐利； 若兼面容消瘦，多为血虚； 面色惨白者，多为里寒； 若急性热性病中出现，并兼四肢厥冷，汗出淋漓者，则为阳气暴脱之危急证候。应引起高度注意。 面呈黄色，多主体虚，或有湿邪。 若兼萎黄形瘦者，为脾虚失运的虚证； 若兼腹膨烦躁者，多为脾胃功能失调的痞证。 面色无华，并伴有散在性白斑，兼有绕脐腹痛反复发作，多为蛔虫病。近几十年来由于卫生条件的改善，在城里已很少遇见。 面目身黄，其色如鲜者，为阳黄；晦暗如烟者为阴黄。若初生一周以内者为胎黄。若能在旬日内自行消退，精神佳者，为生理性黄疸。若黄疸出现早，消退晚，或日益加深，并兼其它症状者，则为病理性。 面呈青色，多主痛证、惊风、瘀血证。 面色时而苍白，时而青紫，哭闹不休，或愁眉苦脸者，多为里寒腹痛； 面色青紫，尤以印堂及口唇为著者，则为惊风先兆； 若兼神昏、抽搐、呼吸困难者，多为惊风或癫痫发作之兆； 面色青灰，呼吸急迫者，则为肺气闭郁、气血瘀滞之表现。大凡小儿出现青色者，则病变非轻，应密切观察。 面呈黑色，多主寒痛，或内有水湿停饮。 小儿惊搐证，多见承浆青黑。 如面色黑暗不华，兼有腹痛或呕吐者，多为药物或食物中毒； 如面见黑色，又兼皮肤干燥，多为阳热证候； 若颜色青黑，兼手足逆冷者，多属阴寒证； 如青黑惨暗，是肾气衰绝之征。不论新病、久病，皆属危重。如小儿肤色红黑润泽，身体强壮，乃先天肾气充足之象。  内容范围主要包括头囟、躯体、四肢、肌肉、皮肤、毛发、指甲等，检查应按顺序进行，因为人体的外形、皮毛、肌肉、血脉、筋骨等，都和五脏密切相关，是一个统一的整体。根据小儿的外形和体质强弱，来推测内在五脏功能的盛衰。这就是中医学的思维方法的应用：司外揣内。 凡神态活泼，肌肉丰满，筋骨强健，毛发润泽，发育正常者，表示先天禀赋充足，营养佳良，健康无病。 若形体消瘦，神态呆滞，面色及皮肤干枯无华，筋骨软弱，毛发萎黄，多因先天胎元不足，后天失于调养引起的病态表现。 望姿态：动静姿态及体位是病理变化的外在表现，不同的疾病往往可出现不同的姿态。临床可根据表现的不同姿态，判断出内在的病情变化，为搜集病情资料提供线索。 姿态表现总的原则是“阳主动，阴主静”。 如小儿卧位自能转侧，面常向外者，大多是阳证、热证、实证； 难于转侧，面向里者，精神萎靡，多为阴证、寒证、虚证； 睡时仰面伸足，常揭去衣被者，多属热证； 倦卧缩足，睡喜覆被者，多属寒证； 睡喜伏卧者，多为内伤乳食，或心经积热； 若仰卧少动，两目无神者，多为久病、重病。 如翻滚不安，两手捧腹，曲腰而啼者多为腹痛。 点头呼吸，鼻翼煽动，常为肺闭重证。 若端坐喘促，或痰鸣哮吼，则为哮喘。若坐不能卧，卧则喘息难平者，多为水气凌心犯肺的心阳虚衰证。 小儿高热，如见眼睑、口唇或指端经常颤动者，则为欲发惊风之先兆。 若见颈项强直，肢体抽搐，甚至角弓反张者，概属惊风，多见于热病后期或大病之后，经脉失于濡养所致。 3、望苗窍苗窍指的是口、唇、舌、咽、喉、颚、眼、耳、鼻、前后二阴。舌为心之苗，肝开窍于目，肺开窍于鼻，脾开窍于口，肾开窍于耳，前后二阴为肾所主，所以苗窍与脏腑的关系极为密切。脏腑有病，往往能从苗窍上反映出来。《幼科铁镜》中云：“凡小儿病有百端，逃不出五脏六腑气血；症虽多怪，怪不出虚实寒热风痰，病纵难知，瞒不过颜色苗窍”。这段文字高度概括了先人对小儿疾病的认识，真可称得上“幼科铁镜”。 “小儿病于内，必形于外，外者内之著也，望形审窍，自知其病……五脏不可望，唯望五脏之苗与窍”。此为儿科诊断中，不可忽视的望诊内容和经验总结。 1）察目 除察眼神外，还要注意眼睑、眼球、瞳孔、巩膜、结膜等变化。目为肝窍，五脏六腑之精气皆上注于目。所以双目的病变，不仅关系到肝，同时也反映出其他脏腑的病变，还关系到神气的存亡预测。因此，既可了解内脏的病变，尤其是肝脏的疾病和神气的有无，又具有一定的现实意义。 如：黑睛等圆，目有精光，神采奕奕，是肝肾精血充沛，健康无病的表现。若目无光彩，闭目无神，则为病态。 两目呆滞，直视或上视、斜视，则为惊风征兆。 瞳孔不等圆，或缩小，或散大而无反应者，则属病情危急。 若睡卧露睛，可见于脾虚吐泻，失水脱液，或气血不足之证。 若眼睑结膜淡白者，为血虚之象。 眼睑赤烂者，多为湿热郁蒸之表现。 结膜干燥，多为肝血不足，肝疳的表现。 眼泪汪汪，两目赤红多眦而畏光者，须防麻疹。 巩膜黄染，要考虑黄疸。 目赤肿痛或眼睑红肿，多为风热或肝胆之火上攻所致。 若眼睑浮肿如卧蚕状，为水湿上泛之水湿病。 眼窝下陷，哭而无泪，为津伤液脱，多属重症。 若见两目蹙锁，或嚎哭无泪者，多为痛证。 2）察鼻 鼻为肺窍，呼吸道的门户。同时胃经亦起于鼻旁挟鼻上行，所以鼻的病变与肺、胃关系较为密切。 望鼻主要是鼻的外形和分泌物。 若鼻塞流涕为外感风寒。 若鼻内经常流黄涕，伴腥臭，为鼻渊。 若鼻衄者，肺经有热，迫血妄行。 若鼻孔干燥，则为外感燥邪或肺经有热。 若见鼻翼煽动，伴呼吸困难者，则为肺气郁闭证。 麻疹病儿，鼻尖出现疹点为顺症。 3）察口 口唇 唇为脾之外荣，察唇时应仔细观察口唇之颜色，润燥和外形的变化。一般可反映出内脏和气血的一些病变。 如：撮口或抽掣不停者为惊风。 口角流涎为胃热，或脾寒不能固摄。 口唇淡白为气血两虚。 唇色青紫，常为血瘀或寒凝肺闭。 口唇干燥裂纹，或为胃阴虚、津液亡乏，或胃感燥邪。 若唇色深红干裂，则津伤液耗。 唇色鲜红如樱桃色，则为阴虚火旺上炎。 若满口糜烂，常为心脾积热上蒸，或为虚火上炎。 若满口白屑，状如雪花为鹅口疮。 若两颊粘膜见有白色小点，四周有红晕围绕者，为麻疹粘膜斑，为麻疹先兆。 齿、龈 齿为骨之余，阳明之脉络于龈。齿、龈与肾、胃有关，通过观察齿龈的变化，可了解肾、胃的病变。特别是热性病时，望齿、龈应注意颜色、润燥、形体及龈的色泽变化。 若逾期齿不出者，多为肾气不足之症； 齿龈干燥，则为伤津之兆； 牙关禁闭，为惊风之证； 牙龈淡白，多为血虚之象。 若牙龈出血，不红不痛，多为虚火伤络。 牙龈溃烂黑腐者，多为牙疳。 咽喉 咽喉为呼吸和饮食的门户，与肺胃相通。同时心、肾、肝、脾、胃等诸经均循络于咽喉。所以，许多脏腑的病变，都可以从咽喉部反映出来，而且咽喉的病大多来势较急。因此，诊察小儿疾病时，咽喉为必查之部位。望诊时要注意颜色和形体的变化。 如喉核一侧或两侧赤肿为乳娥，多为外感风热，或为肺胃积热上熏所致。 如喉部赤烂疼痛，兼壮热，皮疹鲜红，琐碎密集，为疫喉痧。（此证现几绝迹） 咽部微红，有点状或条状的灰白色假膜，表面光滑，境界分明，拭之不去，强行剥脱则易出血，常为白喉。此证亦被预防，临床已绝迹。 4）察舌 舌通过经络直接或间接地联系许多脏腑。同时，舌又靠脏腑的精气上营，使之灵活，所以脏腑的病变多能从舌上反映出来。故“辨舌质可辨五脏之虚实，视舌苔可察六淫之浅深”，是我临床的口头禅。临床主要分为望舌体、舌质、舌苔。 正常之人舌象，舌体柔软，活动自如，颜色淡红，舌面苔薄，干湿适中。一旦患病，舌质和舌苔就会出现相应地改变。 舌质包括舌色、舌形、舌态。 正常舌色呈淡红色。 舌质淡白为气血两虚。 舌有红刺，为邪热积盛。 舌色红绛，为热入营血的标志。 舌红少苔，甚则无苔而干，多为阴虚火旺。 舌质紫暗多为气滞血瘀。 舌有芒刺，状如杨梅，多为疫喉痧。 舌体胖嫩，齿痕明显，舌质淡白，多为脾、肾阳虚，水湿痰饮停滞。 舌体肿大，舌色深红，多为心脾积热。 若突然舌体肿大，舌色青紫而暗，可见于中毒症象。 若舌起裂纹而红绛，多为热灼营阴。 若舌起裂纹又胖淡，多为气血两虚。 若有芒刺者，多为热甚伤津。 舌吐唇外，缓缓收回是吐舌，多为心脾积热之表现。 舌吐唇外，掉动不宁者是弄舌，多为大病之后，心气不足之象，也有智力发育不良者。 观察舌苔，主要注意苔色、苔质。 一般认为：苔色与病邪性质有关。苔质与病情的轻重，病势的进退，津液的变化，邪正的消长密切相关。这里是重点。 如白苔往往主表主寒证。 苔白如积粉，多见于外感秽浊，热毒炽盛而致的瘟疫病。 若见白腻苔为湿邪内蕴。 若白苔转黄，是表邪入里，由寒化热之象。 若黄苔大多是热证、里证。 黄色越深则里热越重，焦黄苔为热结。此外，阳虚水湿内阻者亦可见，但其舌质多淡而胖嫩，苔淡黄而滑润。 舌苔灰黑，舌面干燥，舌质红绛，是里热证，有热邪伤阴之故。 舌苔灰黑，舌质淡白，苔面滑润属阴寒证，多由寒邪内盛所致。 薄苔表示邪初见，病情较浅； 苔厚表示病邪已深（痰、湿、积滞），病情较重。 在外感病中，若由薄苔转厚苔，表示病邪已经入里，肠胃功能已受影响。若由厚转薄，表示邪有外泄之机，欲解之兆。 若苔面干燥，望之枯涸，扪之无津者为燥苔，表示津液不足。 腐苔大多见于食积或痰浊。 苔腻大多由于湿邪内盛或食积伤及脾胃之故。 若见无苔、光剥如镜为镜面舌，多为阴虚已极，重病或久病之候。 花剥苔往往是胃阴不足或脾胃阴虚之证。 舌上有苔，表示身体有抗病能力；在病理情况下，表示邪未去，胃阴尚未大伤。 若无苔，则表示机体正气不足，抗病能力低下，胃气已伤，或为正虚或为阴虚。 临床察苔，必须把舌质、舌苔结合起来分析。因为任何疾病都是一种复杂的过程。舌质、舌苔的变化，是内在复杂变化在舌上的反映。在分别掌握舌质、舌苔的基本变化，及主病的同时，还需要注意舌质、舌苔之间的关系，才能较为全面。此外还要注意色染苔，此为假象，别被忽悠。 5）察耳 小儿耳部疾病中，多见于耳心疼痛或耳内流脓，多为肝胆火炽之聤耳。若以耳垂为中心的周缘肿胀者，则为痄腮之表现。 麻疹先兆则耳背络脉隐现，耳尖发凉，兼身热面赤，目泪汪汪、畏光。近几十年来，由于麻疹疫苗的普及，能诊察麻疹的中医人已越来越少了。 6）察二阴 男孩阴囊不紧不松，稍有色素沉着，为肾气充沛的正常现象。 阴囊松弛淡白者，多为体虚； 红亮者，多为热证； 缩紧者多为寒； 阴囊时肿时复，啼哭时肿大加重，为疝气表现。 阴囊阴茎肿常为肾炎水肿。 女孩前阴红赤湿烂，多属下焦湿热。 若前阴及肛门瘙痒者，需注意蛲虫病； 肛门潮湿红痛，多见于尿布性皮炎； 便后直肠脱出为脱肛。 先便后血常为痔疮； 血着粪便或便后渗血为肛裂。 4、察指纹指纹是指暴露在从虎口到食指掌面外缘靠拇指的脉络。为手太阴肺经的分支。由于小儿皮肤薄嫩，络脉易于显露，指纹较为明显。临床上，对三岁以内的小儿，常以指纹来辅助诊断。当以其脉络的隐露淡滞和颜色、形体等异常变化，来诊察病邪的性质，病情的深浅，轻重和预后。 指纹的部位分风、气、命三关。即食指近虎口的第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。 诊察时，嘱家长抱小儿面向光亮处，医者用左手食指、拇指握住小儿食指末端，用右手拇指在小儿食指掌侧，从命关向风关轻轻推几次，以使指纹显露，便于观察。 正常应呈浅红色，略微带青，不浮不沉，隐现于风关之内。若生病后，会有相应的变化。 歌诀：浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，三关测轻重。要求要背诵，牢记在心。 浮沉分表里：指纹浮现明显者，多为病邪在表；沉而不显者，多为病邪在里。 红紫辨寒热：指纹色红浮露，多属外感风寒，表证初起；指纹色紫，属邪热郁滞；若色淡红，多属虚寒；若色青紫，多属风热，或为惊风，或主痛证。指纹深紫，进而为青黑色，多属血络郁闭，病情危重。 淡滞定虚实：指纹无论何色，凡推之质淡流畅者，多属虚证。如滞涩不活，推之不流畅者，多属实证。如纹淡而红者，多属虚寒；纹紫而滞者，多属实热。 三关测轻重:指纹在风关，病邪初入，病情轻浅；指纹达气关，病情较重，邪已入深；指纹透命关，则病情更重。若一直延伸至指尖，为透关射甲，则病情危急。 注意：临床须根据小儿病情作具体分析，不能把察指纹作为唯一诊断依据，还应结合其他诊法，综合分析，才能做出较为全面的正确诊断。 （未完待续……敬请期待下文） |
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