|
作者：李志刚 单位：广东省人民医院 广东省医学科学院 妇科 离2021年差不多还有三个月时间，NCCN就于2020年10月2日推出2021年第一版（version 1.2021）宫颈癌指南。 修订内容，最主要涉及两个方面，一是宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的管理，一是妇瘤患者生存原则。关于NECC管理，增加两个流程图（CERV-13）和（CERV-14），比较详尽地介绍宫颈小细胞神经内分泌肿瘤诊疗过程；在CERV-A病理学原则部分，增加了针对NECC的新章节，阐明对NECC组织学描述和免疫组织化学的建议；在宫颈癌系统疗法部分，增加了针对NECC的方案。这些变化，很难说是什么重大进展，但指南制定者全面梳理了与NECC相关内容，提出诊疗建议，无疑对指导临床实践大有裨益。 至于患者生存原则，CERV-G部分用一页篇幅介绍妇瘤存活者管理的概况。 其他的变动，主要是修改术语，处置建议选项排序调整，等等。 讨论部分，应该是指南的重点之一，但并无修正，而上一次更新是在2019年3月29日。 总论 · 增加了治疗子宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）。（CERV-13）和（CERV-14） · 妇瘤患者生存原则：这是讨论妇科癌症患者身体和社会心理影响以及如何管理临床方法新章节。（CERV-G） · 在所有流程图中“盆腔淋巴结解剖（dissection）”改为“盆腔淋巴结切除术（lymphadenectomy）”。 · 在所有流程图中“腹主动脉旁淋巴结解剖”改为“腹主动脉旁淋巴结切除术”。 宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-13） 点击可查看大图 宫颈小细胞神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the cervix，NECC）的新的流程图（algorithm）---CERV-14 点击可查看大图 妇科肿瘤生存原则（CERV-G） 身体影响（effect） · 妇科癌症治疗通常包括手术、化疗、激素治疗、放射治疗和/或免疫治疗。这些治疗会导致急性、短期和长期毒性。 · 手术治疗可能范围广，并带来风险，如粘连形成，这可能会导致疼痛，并可能导致小肠梗阻，泌尿或胃肠道并发症（如失禁，腹泻），盆底功能障碍（表现为对尿道、肠道和/或性的各种影响）和淋巴水肿。 · 化疗药物各不相同，但常用方案可能带来神经毒性、心脏毒性、发生血液系统恶性肿瘤（hematologic cancers）以及认知功能障碍的重大风险。 · 长期雌激素缺乏可能导致症状，如潮热、阴道干燥和骨质丢失。 · 放射治疗可能导致长期并发症（如纤维化、外阴阴道萎缩），并可能使患者易患皮下组织和/或放射野周围底下器官（underlying organs）的继发性癌症。 · 免疫疗法正在兴起，到目前为止，这些治疗的长期影响（effect）并不清楚。 心理社会影响（effect） · 癌症对心理社会影响可能包括心理因素（如抑郁、焦虑、害怕复发、身体形象改变）、财务（如恢复工作、保险问题）和人际交往（如人际关系、性行为、亲密关系）影响。 临床方法 · 所有妇科癌症存活者都应定期接受定期的综合医疗护理，重点是慢性病管理、心血管危险因素监测、推荐疫苗接种以及鼓励养成健康的生活方式。 · 为了评估妇科癌症的晚期和长期影响，临床医生应全面记录患者病史，进行彻底的体格检查，并进行必要的影像学和/或实验室检查。所有妇女，无论性活跃与否，都应该询问有关生殖泌尿系症状，包括外阴阴道是否干燥。建议转至合适的专科医生（specialty providers）（例如物理治疗、盆底治疗、性治疗、心理治疗）。由于大多数妇科癌症的治疗都会导致性功能障碍、早绝经和不孕不育，因此需要特别注意由此产生的医疗和社会心理影响。 · 放疗后建议使用阴道扩张器和保湿霜。 · 与参与照顾存活者的所有临床医生，包括初级保健临床医生的沟通和协调至关重要。 · 建议向癌症幸存者提供其治疗摘要和随访建议的总结。 进一步指引 · 参见NCCN Guidelines for DistressManagement · 参见NCCN Guidelines for Smoking Cessation · 参见NCCN Guidelines forSurvivorship CERV-1 · 增加了小细胞NECC的路径图。 CERV-2 初次治疗(保留生育) · IA1期无淋巴脉管间隙浸润（LVSI）：锥切活检建议修订，...“（至少3毫米边缘阴性的非支离破碎标本更好）...”（也用于伴有LVSI的IA1期和IA2期）。 · 伴有LVSI的IA1期和IA2期：治疗选项的顺序进行了修订。“根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除术”被置于“锥切活检边缘阴性”之上。 · 脚注f修订：“...腺癌类型（也称为最偏腺癌或腺瘤恶性肿瘤）并不被认为是适合这类手术的肿瘤。 CERV-4初次治疗（不保留生育） · IB3期与IIA2期建议修订为： ▷“根治性盆腔EBRT＋同期...（初次放化疗是I级推荐） ▷“盆腔EBRT...辅助性选择性完成子宫切除术（selective completion hysterectomy）...” CERV-6 · IB3期、IIA2期、IIB期、III期、IVA期进一步检查修改，“手术分期（2B级别）腹主动脉旁±盆腔淋巴结切除术”。 CERV-7 · 影像学结果；第一栏修改：“...MRI和／或PET／CT淋巴结阳性（FIGO2018分期IIICr）” CERV-9单纯（筋膜外）子宫切除术时意外发现的浸润癌 · IA1期伴有LVSI或IA2/IB期或边缘阳性／肉眼残余病灶：对边缘阳性、肉眼残余病灶、影像学阳性或原发肿瘤特征符合Sedlis标准的患者，推荐下述治疗：“盆腔EBRT+如果腹主动脉旁淋巴结阳性腹主动脉旁淋巴结EBRT+同期...”。以前，这些患者是参考CERV-7页面所示的影像学淋巴结阳性的建议。 CERV-12 · 脚注“gg”是新的：Perkins V， Gynecol Oncol 2020;Jan;156(1):100-106. CERV-A病理学原则 页数1/3 · 增加新章节标题“鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌”。 · 脚注修订，对癌的病理评估 页数2/3 · 这是针对NECC的新章节，包括对组织学描述和免疫组织化学的建议。 页数3/3 · 增加新NECC章节支持文献。 宫颈神经内分泌癌（页数2/3：针对NECC，包括对组织学描述和免疫组织化学的建议） · 组织学描述 ▷ 虽然罕见，占宫颈癌<5%，子宫颈是女性生殖器最常见的高级别神经内分泌癌（如小细胞和大细胞神经内分泌癌）部位。 ▷ 临床上极具侵袭性，转移迅速和通常临床结局不良。 ▷ 通常与HPV相关，16和18型是最常见的（18比16多）。 ▷ 与肺部的对应肿瘤（counterpart）相似。 ▷ 无论免疫组织化学染色概貌如何，小细胞NECC是形态学诊断。 ▷ 主要的生长模式是弥漫的。其他生长模式包括孤岛状（伴有周围栅栏样和间质回缩细胞构成的固体巢/孤岛），以及血管周围伴有匐行般（波浪）生长厚实小管。假腺体和玫瑰花状结构不同程度存在。 ▷ 细胞学特征包括具有模糊细胞边界、细胞质稀疏和具有细粒度染色质的细胞核浓染的整齐划一细胞群。常见丰富的细胞分裂活性和凋亡碎片。其他特征有核塑型和核仁模糊。坏死常见。 ▷ 可见到相关的宫颈腺上皮病变（癌前或明显恶性）。考虑诊断如混杂神经内分泌癌腺癌较为合适。 ▷ 区分小细胞和大细胞NECC可能是困难的或不可能的;在这些情况下，“高级别NECC”术语首选 。 · 免疫组织化学 ▷ 小细胞NECC对嗜铬粒蛋白（chromogranin）、CD56、突触素（synaptophysin）和PGP9.5不同程度地呈阳性。 ▷ CD56和突触素是最敏感的神经内分泌标记物，但CD56缺乏特异性。 ▷ 嗜铬粒蛋白是最特异的神经内分泌标记物，但缺乏敏感性，只有约50%-60%的小细胞NECC呈阳性。 ▷ 神经元特异性烯醇化酶（NSE）和突触素是其他神经内分泌标记物，敏感性为80%和70%。 ▷ 如果肿瘤表现出小细胞NECC经典的形态学特征，可以在没有免疫组织化学神经内分泌的阳性的情况下作出诊断（大细胞NECC并非如此）。 ▷ 小细胞NECC可能只有局部阳性（经常穿插着细胞质染色），或者甚至伴有广谱细胞角蛋白阴性。 ▷ 高比例的原发高级别NECCTTF1阳性，包括一些具有弥漫性的免疫反应，这个标记物在鉴别是否为肺转移并没有价值。 ▷ 由于存在高危型别HPV，大多数高级别NECC具有p16弥漫阳性。然而，p16阳性不能用于帮助确定原发部位；由于非HPV相关过程，在其他部位发生的神经内分泌癌p16可能强表达。 ▷ 肽类激素，包括ACTH、血清素、生长抑素（somatostatin）、降钙素、胰高血糖素和胃泌素（gastrin），已在一些高级别NECC得到证明。 CERV-B影像学原则 总述 · 整个章节中，全身PET／CT改为颈部／胸部／腹部／盆腔／腹股沟PET/CT。 · 针对小细胞NECC增加新章节。 小细胞NECC · 进一步检查 ▷ MRI胸部／腹部／盆腔CT+脑部MRI 或 ▷ 颈部／胸部／腹部／盆腔／腹股沟PET/CT+脑部增强MRI · 治疗反应性评估 ▷ 如果初次治疗是放化疗，则行胸部／腹部／盆腔CT±脑部MRI或者颈部／胸部／腹部／盆腔／腹股沟PET/CT±脑部MRI ▷ 如果采用新辅助化疗，放化疗和近距离放疗前考虑再次评估以排除转移病灶。 · 监测 ▷ MRI胸部／腹部／盆腔CT±脑部MRI 或者 ▷ 颈部／胸部／腹部／盆腔／腹股沟PET/CT±脑部MRI CERV-C评估与手术分期的原则 页数1／7 · 宫颈癌治疗切除与合适性（Appropriateness）类型 ▷ 第二个公告（bullet）修改：“宫颈管可能浸润，冷刀锥切长度至少10mm更好，在已完成生育的患者，可以增加到18-20mm。在锥切的顶部（apex），建议宫颈管搔刮以评估有无残余病灶。锥切活检的指征 页数7/7 · 增加新的#1参考文献：Teoh D， Musa F， Salani R， et al.Diagnosis and management of adenocarcinoma in situ: A Society of Gynecologic Oncology Evidence-Based Review and Recommendations. Obstet Gynecol 2020;135(4):869-878. CERV-D放射治疗原则 · 总述：下述用语修改，“同期含铂化疗（单独顺铂「如不能顺铂卡铂或顺铂+5氟尿嘧啶」”因为这一信息在指南的其他地方注明） 页数5/6 · 处方剂量方案-阴道近距离放疗：增加新的公告，间质阴道近距离放疗是先进技术，多针／管插植到肉眼病变／靶标中。腔内近距离放疗不可实施，或者局部解剖利于间质插植时，间质近距离放疗对达到靶标最大剂量、对可能受危及器官（OAR）最小剂量，可能更好。3D治疗计划允许在CT和/或DVH的MRI上对OAR按容积勾画。剂量和分割次数取决于以前的RT剂量、靶标体积和OAR计量。 CERV-F宫颈癌系统治疗方案 · 总述：章节标题改为针对宫颈癌系统治疗方案 页数1/3 · 表格增加新的首标：鳞状细胞癌、腺癌或腺鳞癌 · 增加新的参考文献：Marabelle A， Le DT， Ascierto PA， et al. Efficacy of pembrolizumab in patients with noncolorectal high microsatellite instability/mismatch repair-deficient cancer: results from the phase 2 KEYNOTE-158 study. J Clin Oncol 2020;38:1-10. 页数2/3 · 增加对小细胞NECC新的章节。 i顺铂或卡铂可能引起过敏反应（参见NCCN卵巢癌指南—药物反应管理「OV-D」 j剂量和方案，参见NCCN小细胞肺癌指南系统疗法原则（SCL-E页）。 k在CERV-F (1 of 3)上任何推荐一线或二线治疗的方案，如果以往未曾使用，均可以用作小细胞神经内分泌癌的二线治疗。 【参考文献】 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines ) Cer vical Cancer Version 1.2021 — October 2, 2020 专家简介 李志刚 主任医师 临床医学博士 广东省医学科学院 广东省人民医院 妇科 中华医学会妇科肿瘤学分会委员，广东省医学会妇产科分会副主任委员、广东省医学会妇产科分会妇科肿瘤学组副组长、广东省抗癌协会妇产科分会常委、广东省医师协会妇产科分会常委、广东省健康管理学会妇产科分会副主任委员。 1990年毕业于暨南大学医学院，获医学学士学位。1996年毕业于中山大学肿瘤防治中心，获肿瘤学硕士学位；2000年中国医学科学院北京协和医院妇产科，获临床医学博士学位。 责任编辑：Janice |
|
|
