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10月21日，美国心脏协会（AHA）发布了2020年心肺复苏和心血管急救指南。官网同时公布了17种语言版本的摘要，包括中文版。【点击下载中文版】新版指南共491条建议，但只有6条(1.2%)是基于A级证据。指南指出，心肺复苏一直是抢救心脏骤停患者的基石。一项对12500多名患者进行分析再一次显现胸外按压质量的重要性。高质量胸外按压是指在人工心肺复苏过程中，施救者进行至少5 cm深度的胸部按压，但避免过度，不超过6 cm，并以100~120次/min的按压。数据显示，院外心脏骤停患者在被送至医院前，仅有不到40%接受了旁观者实施的心肺复苏。指南建议，对于非专业旁观者，如果推测有人心脏骤停，应立即启动心肺复苏，即便病人实际上没有心脏骤停，心肺复苏对其的伤害风险也很低。对昏迷但未心脏骤停者进行心肺复苏的不良事件包括：胸部按压区疼痛（8.7%）、肋骨和锁骨骨折（1.7%）和横纹肌溶解症（0.3%），无内脏损伤的报道。如果受害者无意识或无反应，无呼吸或呼吸不正常（喘息），非专业人员应假定受害者心脏骤停。但对于医务人员，指南的推荐是，如果受害者无意识/无反应，呼吸消失或不正常（喘息），医务人员应检查脉搏不超过10秒，如果感觉不到明确的脉搏，应假定心脏停搏。指南认为，为心脏骤停患者提供心肺复苏的益处，超过了为昏迷但未处于心脏骤停状态的人提供胸部按压的任何潜在风险。先前的研究表明，有些救援人员可能难以检测到脉搏，导致心肺复苏延迟，或在某些情况下，对心脏骤停患者根本不进行心肺复苏。因此，确定了非专业救援人员对心脏骤停的识别根据受害者的意识和呼吸。既往研究显示，对于脉搏消失的人，与进行不必要的胸部按压相比，不进行胸部按压造成的伤害更大。近期一项包括16项观察性研究的综述显示，对于不可除颤心律患者，尽早使用肾上腺素，可改善自主循环恢复率，但是否能提高生存率，各研究并不一致。对于可除颤心律患者，文献支持优先考虑除颤和心肺复苏，但如果初始心肺复苏和除颤不成功，则给予肾上腺素。指南强调，任何在停止复苏数分钟后应用、能提高自主循环恢复率和存活率的药物，都可能会增加有利的和不利的神经功能结局。因此，最有益的方法似乎是继续使用一种已被证明能提高生存率的药物，同时将更广泛的精力集中在缩短所有患者的用药时间上，这样更多的幸存者将有良好的神经功能结局。新指南提出了儿童心脏骤停时使用肾上腺素的具体时限。对于心脏骤停的儿童，应在开始胸部按压后5分钟内应用肾上腺素。心肺复苏的核心是生存链（Chain of Survival），生存链中各环节实施的力度直接影响心脏骤停患者的生存率高低，其中的一系列关键抢救措施必须快速、连续地实施，才能尽可能提高生存几率。对于生存链，院外发生和医院内发生的心脏骤停非常不同（图1），对于院外心脏骤停，主要取决于社区的参与和反应。这个最新版的美国心肺复苏指南最大的变化在于，生存链在原本五个环节的基础上，增加了第六个环节，即恢复（recovery）环节，以此来强调后续管理的重要性。 
指南建议，对于心脏骤停后仍处于昏迷状态的患者，我们建议延迟神经诊断，直到经过足够的时间，以确保避免因药物或损伤后早期检查不理想，而造成混淆。恢复环节强调对心脏骤停幸存者及其看护人员进行治疗、监测和康复，其中需要采取的措施包括：（1）对心脏骤停幸存者及其看护人员进行焦虑、抑郁、创伤后应激、疲劳等方面的结构化评估；（2）在出院前进行康复评估和针对躯体、神经、心肺、认知功能等损伤进行治疗；（3）针对心脏骤停幸存者及其看护人员制定全面的多学科出院计划，包括一些药物和康复治疗建议以及恢复活动或工作的期望。根据新指南，成人和儿童院内、院外心脏骤停患者的心肺复苏生存链都包括六个环节，但成人和儿童略有不同。指南特别强调，对于心脏骤停的新生儿，成功的心肺复苏有赖于连续实施整个抢救步骤，包括出生前仔细评估和做好准备、出生时进行复苏和保持临床情况稳定，一直贯穿出生后的最初28天。新指南还指出，移动电话技术可提高旁观者的心肺复苏意识和参与度，是改善院外心脏骤停患者结局的另一个潜在途径。近期一项来自国际复苏联合委员会的综述显示，对于院外心脏骤停患者，通过智能手机应用程序或短信提醒通知非专业救援人员，可缩短旁观者的响应时间，提高旁观者的心肺复苏率，缩短除颤时间，并提高出院存活率。针对心脏骤停的女士，新指南专门强调，要加强非专业人员的教育培训和公众意识，因为有针对性的培训可以改善她们的结局。通常，心脏骤停的女士不太可能接受旁观者的心肺复苏，这可能是因为旁观者害怕伤害女性患者或被指控触摸不当。对于接受心肺复苏、已建立高级气道或接受人工呼吸、有脉搏的婴儿或儿童，新指南建议，人工呼吸频率从12~20次/分增加到20~30次/分。因为新的数据显示，更高的通气率（1岁以下婴儿至少30次/分，儿童至少25次/分）可改善院内心脏骤停患者的自主循环恢复率和存活率。2020版心肺复苏指南另外一个新增的内容是，对于难以纠正的可除颤心律（refractory shockable rhythm），不鼓励常规应用双序贯体外除颤（doublesequential defibrillation）。新指南指出，双序贯体外除颤是用两台除颤仪几乎同时放电，尽管有一些个案报道有好结果，但2020年国际复苏联合委员会的一项系统综述发现， 没有证据支持用双序贯体外除颤，因此反对常规应用这种除颤策略。新指南也更新了的治疗，对于妊娠妇女，除提供高质量的心肺复苏外，还建议通过子宫左外侧移位，缓解主动脉腔静脉压迫。在心跳骤停5分钟内，立即准备剖宫产是合理的，其他主要包括：（1）孕妇很容易缺氧，因此要优先吸氧和进行气道管理；（2）由于可能受母亲心肺复苏的干扰，复苏时不应进行胎儿监测；（3）孕妇心脏骤停复苏后如仍昏迷，要一直实施目标温度管理；（4）在目标温度管理期间，必须持续监测胎儿是否有心动过缓，同时要找产科和新生儿科会诊；新指南还更新了有关新生儿生命支持的信息，强调皮肤与皮肤接触的重要性。指南指出，大多数新生儿不需要立即夹住脐带或复苏，可在出生后与母亲进行皮肤接触时进行评估和监测。出生后不需要复苏的健康新生儿与母亲进行皮肤与皮肤接触，可有效改善母乳喂养、控制体温和维持血糖稳定。对于低出生体重婴儿，初始复苏后的皮肤与皮肤接触可降低死亡率，改善母乳喂养，缩短住院时间，并促进体重增长。心肺复苏期间，不要使用现场（POCT）超声对患者的结局进行预测，但不排除使用超声来识别心脏骤停原因。实施人员对心脏骤停患者首先尝试建立静脉通路进行给药是合理的。如果静脉通路尝试不成功或不可行，可以考虑改用骨内通路。
新指南指出，阿片类药物使用者怀疑心脏骤停时，救援人员应侧重于提供传统的心肺复苏技术，如无明确获益，避免使用纳洛酮。如使用纳洛酮，救援人员应继续启动应急系统，同时等待患者对纳洛酮或其他干预措施的反应。此外，新指南指出，心脏骤停患者治疗机构收集患者的治疗过程（心肺复苏质量、除颤次数）和治疗结局（恢复自主循环、存活）数据是合理的。临床登记处收集这些信息，并提供可用于改善治疗质量的信息。来源：2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation, 2020, 142: S337–S357.【文章链接】
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