两张经验方和加减法 慢性肝炎、肝硬化的辨证论治 西医对本病的认识是:肝炎病毒进入人体后即在肝细胞内复制,继而释出病毒颗粒,在潜伏期和急性期引起病毒血症,并导致机体的一系列免疫反应。 甲型肝炎病毒可直接引起肝细胞损伤、炎症和坏死,在恢复期常被机体免疫反应所清除,无慢性经过或病毒携带状态。 乙型肝炎病毒则通过机体免疫反应而引起组织损伤,若免疫反应正常则表现为急性黄疸型肝炎,恢复期中病毒被清除而获得痊愈;若免疫低下则病情较轻微,形成慢性迁延性肝炎和病毒携带者;若抑制性T细胞数量和质量缺陷,自身抗体产生过多而致肝细胞不断被破坏,则表现为慢性活动性肝炎;若免疫反应亢进,HBsAb产生过早过多,并与HBsAg形成抗体过剩的免疫复合物,导致局部过敏坏死反应,则表现为急性或亚急性重症肝炎。可见机体的免疫功能正常与否在发病过程中占有主导作用。 各型肝炎的基本肝脏病变特征为弥漫性肝细胞变性、坏死、再生、炎症细胞浸润和间质增生。急性肝炎时,肝细胞坏死呈局灶性;慢迁肝炎病变与急性肝炎相似,但程度较轻;慢活肝炎病变则较急性肝炎为重,可形成桥状坏死,并可发展为肝硬化。 有人囿于西医的病理认识,辨证时多着眼于肝,治疗亦以调肝为主,或清肝热,或清肝利湿,或舒肝解郁,或养肝阴,总不离乎肝脏。 根据脏腑学说可知,祖国医学所论之肝与西医在解剖学上无异,如《医学入门》所说:“肝之系者,自膈下着右胁肋,上贯膈入肺,中与膈膜相连也。” 但从生理上看,则大不相同。西医所论肝脏,属消化系统,主要参与大代谢,是人体中最大的营养加工厂。而从中医角度来看,这种消化、吸收的生理功能除与肝(肝主疏泄而助脾之健运)有关之外,更主要是属于脾的功能(脾主运化)。 再从临床上来看,慢性肝炎患者大都表现为倦怠乏力、食欲不振、肢体困重、恶心呕吐、腹胀便溏等一系列脾虚不运之症,亦有胁痛、胁部不适、头晕失眠等肝郁的症状。因此,本病病位不单在于肝,更重要在于脾,从脏腑辨证而论,应属肝脾同病而以脾病为主之证。 本病的病因病机:若患者湿热邪气外袭内蕴于脾胃与肝胆,则发为急性肝炎;若患者脾气本虚,或邪郁日久伤脾气,或肝郁日久横逆乘脾,或于治疗急性肝炎的过程中寒凉清利太过伤及中阳,均可导致脾气虚亏,而转变为慢性肝炎。 此时矛盾的主要方面已由邪实(湿与热)转化为脾虚(正虚),故此慢胜肝炎之本乃为脾虚。 在疾病发展过程中,由于脾虚不运,可致湿浊内生,湿郁日久则可化热;或气血运行失畅,而致瘀血内留;或气血生化之源不足,阳损及阴,而致肝阴不足;或脾虚及肾,而致脾肾两虚。 临床上则可出现各种相应的兼夹证候,但脾气虚这一基本证候,始终作为共性而在绝大多数的慢性肝炎患者身上表现出来。 根据这一宝贵的理论,治肝炎应注意“实脾”,故提出健脾补气,扶土抑木以治疗慢性肝炎的总原则。 笔者在“实脾”这一思想指导下,积累了一些经验,拟一方名“慢肝六味饮”,方药配伍如下:党参(或太子参)15~30g,云茯苓15g,白术12~15g,甘草5g,川萆薢10g,黄皮树叶15~30g。 本方取四君子汤补脾气健运脾阳以“实脾”,用黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊,川萆薢入肝胃两经升清而降浊。 本方适于单纯脾气虚型的慢性肝炎患者。临床证候为面色淡白,少气自汗,倦怠乏力,身重,食欲不振,胁部不适感,腹胀便溏,舌淡嫩,或舌体胖有齿印,苔白或兼浊,脉虚弱。若患者同时有其他兼夹证候出现时,则可根据辨证所得,采取适当的兼治法,在上方的基础上加减用药,其加减法为: 兼湿浊上泛,并见脘闷,恶心呕吐,舌苔厚浊,脉缓滑者,加法夏10g、砂仁3g以和胃降浊。 若湿浊中阻,以身肢困重,腹胀便溏明显者,加苡仁15g、白蔻仁6g以通阳除湿。 兼肝气郁结,并见胁痛较明显,易急躁,头晕,头痛,脉兼弦者,加素馨花10g、郁金10g以舒肝解郁。 兼肝阴不足,并见头目眩晕,失眠多梦,舌边尖红,苔少,脉弦细弱稍数者,加桑寄生30g(或桑葚15g),旱莲草12g,女贞子(或五味子)12g,以太子参20g易党参,去川萆薢,以养肝阴。 兼肾阴虚,并见面白唇红,头晕,睡眠不佳,口干咽燥,腰膝酸痛,舌质红嫩,苔薄白或苔少,脉细数而弱者,加首乌30g,山萸肉12g,熟地20g,桑寄生30g,旱莲草12g,以太子参18g易党参,淮山药12g易白术。 兼肾阳虚,并见面色青白或晦黯,精神不振,腰腿酸痛,四肢欠温,脉兼迟或稍沉者,加杜仲15g,巴戟12g,肉桂2g(焗服),楮实子10g,以温补肾阳。 兼血瘀阻络,并见面色黛黑或唇色紫黯,胁痛明显,胁下癥块(肝大、质较硬易扪及),舌质紫黯,或有瘀点,脉弦缓或涩者,加丹参15g,茜根12g,桃仁10g,鳖虫(又称土鳖)10g,以活血祛瘀。 兼湿郁化热,并见有口苦,小便黄浊,或轻度黄染,或低热,舌嫩红,苔黄白厚浊,脉虚数者,加金钱草25g,田基黄(或鸡骨草)25g,土茵陈25g,以太子参18g易党参,以清利湿热。 上述治法,总的原则不离健脾,组方的核心是四君子汤加川萆薢、黄皮树叶。这是笔者通过长期的临证、科研,摸索到脾虚是慢性肝炎的共性而确立的。随证加减则按辨证论治之原则处理。 至于慢性肝炎之肝脏肿大而稍硬者,按中医理论应属于癥块(或称积块),多因气滞血瘀内结所致,宜用祛瘀药物治疗。 20世纪50年代参与慢性肝炎之研究,该研究组不管临床分型如何,在治疗162例中,治方均配有丹参、桃仁、䗪虫,或鳖甲、龟板、牡蛎之类祛瘀及软坚药。 但近十多年来笔者通过对脾胃学说及祛瘀疗法的深入研究,认为血瘀的形成,除气滞、热迫之外,还有一个重要原因是气虚(心或肺或脾气虚)。 其机理是气虚→推动无力→气血运行迟滞→血瘀。而慢性肝炎患者单有肝大,肝质尚柔软或不易扪及,且无其他血瘀表现时,脾气虚是矛盾的主要方面,只有补气健脾促使脾功能的恢复,肿大的肝脏才会随病情的好转恢复正常。此时不宜过早使用祛瘀药物,因祛瘀药物多有伤气、破气作用,若囿于肝肿大而过早使用反不利于治疗。 只有当肝质较硬易于扪及,或并见有面黯、唇紫、舌紫黯或有瘀斑瘀点、脉涩等,揭示矛盾主要方面已转为血瘀时,才可加入祛瘀药。但“气为血帅”,此是仍需在补气运脾的基础上使用祛瘀药。 肝硬化,应属中医之“积聚”“癥瘕”范畴,肝硬化腹水则属“臌胀”之范畴。肝硬化的早期诊断,西医的诊断手段、生化检查以及B型超声波、CT及X线等检查值得借鉴,给中医药的治疗提供有利条件。 当然,论治离不开辨证,辨证仍要靠中医之四诊。通过几十年的摸索,我发现舌底静脉充盈曲张常与X线检查之食道静脉曲张相吻合,并对早期肝硬化逐步拟出一条有效方——软肝煎。 方药为:太子参30g,白术15g,云苓15g,川萆薢10g,楮实子12g,菟丝子12g,鳖甲(先煎)30g,土鳖虫(研末冲服)3g,丹参18g,甘草6g。此方对肝炎所致之肝硬化及酒精中毒性肝硬化都有一定的效果。此方健脾养肝肾为主,软坚化瘀为辅。 软肝煎与慢肝六味饮乃姊妹方,均取义于“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨。六味饮治慢性肝炎,健脾为主配黄皮树叶以疏肝解毒行气化浊。早期肝硬化,病久伤及肝肾,故以楮实、菟丝子、鳖甲以养肝肾,病已及血分,故用土鳖、丹参以祛瘀活血。 此方辨证加减耐心久服,一则以阻慢其硬化进程,再则冀其软化。治疗效果与病之浅深成正比。 因此,早期发现、早期治疗最为重要。当然,患者的精神因素对于此病影响甚大,精神负担过重者虽浅尤深,做病人的思想工作,是不可缺少的心理治疗。此病治疗必须彻底,不能但见症状改善或肝功能正常便行停药。必须继续服药半年至一年以巩固疗效。另外,坚持太极拳之类的柔软运动,注意饮食营养及节减房事是十分重要的。 软肝煎加减法: 肝炎所致之早期肝硬化,转氨酶高者,加黄皮树叶30g; 酒精中毒所致之肝硬化,加葛花10~15g; 肝阴不足,舌红苔少者加旱莲草、女贞子各10g,石斛15g,更兼剥苔者加龟板30g; 牙龈出血或皮下有出血点者加仙鹤草30g或紫珠草30g; 有黄疸者,加田基黄15~30g。 |
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