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我曾接诊一位患有常染色体显性多囊肾（以下简称多囊肾）的 55 岁女性，因多发肾囊肿破裂出血而行双侧肾切除术，十几年来需要维持性血液透析治疗，正在等待肾移植，问诊期间当我安常习故地问及她的婚育史时，她的眼神中似乎沁透着尴尬、无奈与无助，可能出于礼貌与信任，她还是告诉我，她至今未婚，40 岁左右开始透析之后已经绝经，因此也从未生育。 多囊肾是最常见的遗传性肾病，也是我国终末期肾病的第四位病因。据估计，多囊肾在世界范围内的发病率为 1～2‰，我国患病率为 1/400～1/1000，影响了大约 150 万人 [1-2]。 这是一种可能累及全身各系统的疾病，女性生殖系统也难以幸免。那么，女性多囊肾患者究竟面临怎么样的生育问题，她们必须做「绝代佳人」吗？ 女性多囊肾患者能生育吗？ 众所周知，肾功能受损的女性（肌酐水平 >133 μmol/L）受孕和出现妊娠并发症的风险增加 [3]。然而，目前为止尚无证据支持，多囊肾会影响肾功能正常的女性患者的生育能力 [3-5]。 个中缘由可能是, 大多数育龄期的女性多囊肾患者的肾功能正常，而多囊肾通常是在患者 40 岁以后才发病，60 岁时大约 50% 的多囊肾患者将进展至终末期肾病而需要长期透析或肾移植治疗，因此，多囊肾患者的肾功能恶化通常发生在生育完成后 [3,6,7]。 除此之外，尽管临床医生深谙多囊卵巢综合征与不孕症相关，但目前的研究未证实多囊肾与多囊卵巢相关，单个卵巢囊肿也仅偶见于多囊肾的患者，因此多囊肾并未增加多囊卵巢综合征的发病率 [8]。 在一项纳入 76 例年龄 35.4±13.1 岁的女性多囊肾患者的研究中，82% 曾经受孕 ≥ 1 次，5% 的受孕次数甚至达到 4 次 [5]。由此可见，只要受孕时机得当（肾功能恶化之前），大多数女性多囊肾患者是能够完成生育计划的。 多囊肾患者想生育吗？ 即使在疾病早期阶段，多囊肾就能给患者带来沉重的生理和心理负担，影响她们的生活质量。患者对疾病的恐惧和无助感，她们会担心自己将疾病遗传给下一代 (50% 的几率)，也对日后可能发生的并发症心存顾虑，临床医生也未对其进行充分的健康教育，这些可能影响多囊肾患者的生育意愿。就像文章开头的案例中那位女性患者一样，这种心理负担甚至可能会成为她们成立家庭的绊脚石。 值得一提的是，上述曾经成功受孕的比例虽然较高（82%），但并未排除最终生产的患者比例。另一项研究表明，在 137 例多囊肾患者（女性占 47.3%）中，整体的生育意愿较低（45%），在 25～34 岁之间结婚并处于这一最佳生育年龄阶段但实际上并未生儿育女者占 67%。年龄、受教育程度对多囊肾患者的生育意愿有显著影响 [9]。 女性多囊肾患者有何妊娠风险？ 不难理解的结论是，肾功能正常的女性患者在妊娠期间无并发症的比例较高。患者在孕期可能会出现高血压、蛋白尿和轻度肾损害等早期慢性肾脏病的表现 [10]。 而对于孕前已有肾功能不全的女性，母体肾病的远期预后不良且妊娠相关不良结局的严重程度和发生率均增加（包括胎儿死亡率增加）[3,10]。 现有的小样本量研究指出，对有多囊肾的孕妇应密切监测有无高血压和子痫前期的征象，对肾功能受损的孕妇尤应提高警惕，并监测有无胎盘功能不全的表现，如胎儿宫内生长受限和羊水过少 [3]。 有研究提示，多囊肾本身不会增加自发流产、稽留流产、尿路感染等风险 [5]。多次妊娠似乎不会加快女性多囊肾患者的肾功能恶化的速度和增加肾衰竭的发生风险，但与男性患者相比，女性患者产后患多发性（>15 个）肝囊肿的风险可能更高 [3,5,11]。 女性多囊肾患者会选择胚胎植入前基因诊断（PGD）吗? 胚胎植入前基因诊断是先收集女性多囊肾患者的卵子，继而进行体外受精，然后对胚胎进行基因测试，以筛选出大约 50% 的无致病基因的胚胎，随后如常进行胚胎植入 [10]。 超过一半的女性多囊肾患者会考虑胚胎植入前基因诊断 [12]。这一技术虽然犹如「送子观音」般给女性多囊肾患者带来了生育方面的福音，但体外受精后风险较高，尤其是多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、早产、低出生体重、出生缺陷和卵巢过度刺激综合征等，其高昂的费用也可能让原本在经济和情感上承受巨大压力的患者或家庭望而却步 [10]。 总结 整体而言，在女性多囊肾患者的生育问题方面，目前仍需更大规模的研究来进一步证实上述结论。 肾内科、泌尿外科、妇产科、家庭医学科等各个专业的临床医生在接诊女性多囊肾患者时，在关注肾脏多囊改变产生的影响时，亦应尽早重视她们的生育问题，相信这将有利于减轻日后她们在生理和心理上所承受的痛楚。 对于患者而言，早期诊断后亦应尽早将自己的「人生大事」提上日程，以免在肾功能稳定时错过生育的最佳时机而成为「绝代佳人」。 参考文献 [1]Dai B, Mei CL: Research on autosomal dominant polycystic kidney disease in China. Chin Med J (Engl) 2006;119:1915–1924. [2]Xue C, Zhou CC, Wu M, et al. The Clinical Manifestation and Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease in China. Kidney Dis (Basel). 2016 Oct;2(3):111-119. [3]Vora N, Perrone R, Bianchi DW. Reproductive issues for adults with autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2008 Feb;51(2):307-18. [4] 常染色体显性多囊肾病临床实践指南专家委员会. 中国常染色体显性多囊肾病临床实践指南 (第二版)[J]. 临床肾脏病杂志, 2019, 19(04):227-235. [5]Milutinovic J, Fialkow PJ, Agodoa LY, et al. Fertility and pregnancy complications in women with autosomal dominant polycystic kidney disease. Obstet Gynecol. 1983 May;61(5):566-70. [6]Bergmann C, Guay-Woodford LM, Harris PC, Horie S, Peters DJM, Torres VE. Polycystic kidney disease. Nat Rev Dis Primers. 2018 Dec 6;4(1):50. [7]DALGAARD OZ. Bilateral polycystic disease of the kidneys; a follow-up of two hundred and eighty-four patients and their families. Acta Med Scand Suppl. 1957;328:1-255. PMID: 13469269. [8]Heinonen PK, Vuento M, Maunola M, Ala-Houhala I. Ovarian manifestations in women with autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2002 Sep;40(3):504-7. [9]Sun M, Xue C, Lu Y, Ma Y, Pan T, Wang X, Fan L, Shen J, Hao Y, Zheng D, Li J, Li M, He Y, Mei C. The fertility willingness and acceptability of preimplantation genetic testing in Chinese patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. BMC Nephrol. 2020 Apr 25;21(1):147. [10]McBride L, Wilkinson C, Jesudason S. Management of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease (ADPKD) During Pregnancy: Risks and Challenges. Int J Womens Health. 2020 May 25;12:409-422. [11]Gabow PA, Johnson AM, Kaehny WD, et al: Factors affecting the progression of renal disease in autosomal dominant polycystic kidney disease. Kidney Int 41:1311-1319, 1992 [12]Swift O, Vilar E, Rahman B, Side L, Gale DP. Attitudes in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease toward prenatal diagnosis and preimplantation genetic diagnosis. Genet Test Mol Biomarkers. 2016;20(12):741–746 策划 | 静姝 |
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