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骄傲自满、自以为能,记中国民航213号机52年巫家坝二等事故

 兰州家长 2020-11-01

#2020生机大会#

当“海龟”机长遇到“土鳖”副驾驶——

骄傲自满、自以为能,记中国民航213号机52年巫家坝二等事故

中国民航标志

1952年11月20日8时30分,一架隶属于中国民航广州管理处的C-46D型运输机在昆明巫家坝机场启动了其装有的两台R-2800-51“双黄蜂”气冷双排星形活塞引擎,该机当天要执飞的是从昆明巫家坝机场经停南宁邕宁机场前往广州天河机场的航班任务,机上一共有4名机组成员(左座机长、右座副驾驶、随机报务员和1名空乘。原本还应该有1名随机机械员,但由于人手不足没有配备)和20名乘客,另外还装有一定数量的邮包和货物。

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老照片:民国时期巫家坝机场上的C-46运输机,云南网

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C-46运输机内部

该机注册编号“民航213”,1944年作为兵员运输机交付给美国陆军航空队服役,1947年作为剩余物资出售给中国航空公司运营,1949年国民党逃离广州时被遗弃在广州天河机场(已废弃,原址现为天河体育中心),后被当时还属于中国人民革命军事委员会、受空军领导的民用航空局派员接收并修复,1950年命名为“民航213”并投入运营,至事发时机龄8年,属于中年机。

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50年代的巫家坝机场候机楼

骄傲自满、自以为能,记中国民航213号机52年巫家坝二等事故

六十年代初年代正在巫家坝机场登机的乘客

4名机组成员中左座机长为两航起义(1949年11月9 日,中国航空公司、中央航空公司总经理刘敬宜、陈卓林率两公司在香港的员工起义,并率领12架飞机回到北京、天津,为新中国民航建设提供了一定的物质和技术力量)人员,在C-46机型上拥有超过5000小时的飞行经验,是当时中国民航为数不多的资深机长,空乘也是两航起义人员(中国民航自己培养的第一批空乘要在1956年才正式“上岗”),副驾驶和报务员则是民航人员(或者说是空军人员)。在平时的磨合中,被美国人训练出来,喝过“洋墨水”的机长时不常的会脱口而出一两句英语口令,当他看到副驾驶或者报务员一脸懵逼的看着他时才会想到这已经不是在旧中国了,一般会尬笑后再用中文重复口令。

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五十年代初的巫家坝机场老候机楼

一开始,和他搭档的副驾驶和报务员们对此表示理解,毕竟人家洋墨水喝惯了,习惯成自然的秃噜出几句英语很正常,可以理解。但是时间一长就不行了,毕竟飞机又不是你一个人在开,时不常的秃噜一句英语,人家听不懂、影响飞行配合不说,至少也是典型的脱离群众的表现。管理处领导层多次找该机长谈话,婉转的表示在工作中应该多讲中文,但是该机长只是表示“习惯了”之外依旧我行我素,甚至在工作中有意无意的说几句英语,看着满脸茫然的副驾驶和报务员取乐,这将成为这起事故中的第一个FLAG。

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本厂长绘制的民航213号C-46D运输机二视图

言归正传,213号机机组依次启动左侧1号引擎和右侧2号引擎后,塔台允许飞机开始滑行,机长开始推油门至进气压力超过20英寸时飞机开始向前滑动,在滑动过程中,机组感觉飞机的机尾比往常更重(这种情况对于后三点式起落架的飞机来说会导致在滑跑时尾轮抬不起来以至于无法在规定跑道长度起飞),但机长对此并不在意。

213号机在进入跑道时,起机线指挥台通知机组:利用全跑道起飞,起飞方向213°。

不过,机长并不打算听从指挥台的指令,他认为当时213号机并没有满载,没有必要全跑道起飞,而是决定在距离在跑道头250米处离地。但机长并没有将他的这个决定告知起机线指挥台,这将成为这起事故中的第二个FLAG。

随着油门逐渐前推,飞机在跑道上滑跑的速度也逐渐增加,在时速达到40英里(约64.3千米)后机组开始推机头以让尾轮离地(后三点起落架的飞机起飞方式是尾轮先离地,然后主轮再离地),但是尾轮在跑道上反复离地落地好几次依然没有离地。在时速逐步增至60英里(约96.5千米)时,机组发现飞机的两台R-2800-51“双黄蜂”气冷双排星形活塞引擎的转速达不到起飞要求。其中左侧1号引擎的转速只有每分钟2450~2550转;右侧2号引擎的转速只有每分钟2550~2600转(额定的螺旋桨转速在起飞时至少应该达到每分钟3000~3200转),进气压力都是43英寸。

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R-2800-51“双黄蜂”气冷双排星形活塞发动机

机长准备在飞机时速至80英里(约128.75千米)时让飞机离地,但当飞机此时已经滑行了1120米,时速仅仅只达到68英里(约109.5千米),还差一大截。机长有点急了,将操纵杆试着拉了一次看飞机是否能离地,果不其然飞机没有离地的意思——

又往前滑跑了250米,在这个过程中右侧的机轮一共离地4次,左侧的机轮离地1次,但很快又回到了地面上,每次落地一次比一次重。眼看跑道尽头已经近在眼前,机长才决定放弃起飞,将油门收回,并压低机尾准备用刹车,但由于当时飞机的时速较大,一用刹车机尾就上翘,放松刹车机尾才落下,试了几次都是如此,因此机组不敢再用刹车,唯恐飞机“拿大顶”。

无奈之下,机长打算作原地调头以免飞机冲出跑道,所以吩咐副驾驶“打开尾轮锁”。

可就在这么紧要的关头,机长又不自觉成自然的秃噜出了英语口令。因此不懂英语的副驾驶自然是茫然无措,根本无从执行。意识到自己“老毛病”又犯了的机长改用中文又下达了“打开尾轮锁”的口令,这次副驾驶听明白了并第一时间执行,但因手忙脚乱和经验不足未能打开,机长遂亲自上阵将尾轮锁打开,就这么一折腾耽搁了关键的处置时间。

飞机在跑道尽头处向左打转,但尾轮手柄在打开后又自行弹回锁住,飞机因此偏向冲出跑道尽头左角。冲出跑道后不久飞机冲入一片麦田,松软的泥地不能承受起落架的压力,主起落架顿时下陷入泥泞中,随后机身下部触地,随即陷入跑道西南端左侧约100米处的排水沟前的凹地中,机头随即下沉,机尾竖起,机身呈45°状,机头下部直直地“插”在了麦田中。两侧的主轮因为剧烈的摩擦而开始冒烟,机组及时启用了灭火瓶,烟雾在灭火瓶启用后熄灭。机上的24名机组成员和乘客都没有受伤,装载的货物也都没有损坏。但整架飞机损坏严重,尤其是机头下部的结构框变形、蒙皮撕裂,经勘察后判定失去修复价值,只能被用作其它同型C-46机的“备件库”使用。造成二等飞行事故,这也是中国民航被判定报废的第一架大型客机。

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本厂长绘制的民航213号C-46D运输机细节1

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本厂长绘制的民航213号C-46D运输机细节2

来自空军和民用航空局方面的调查组(1952年民航局和空军还未分家)在次日抵达巫家坝机场,对这起事故展开调查。

在对213号机进行了仔细地勘察后,调查组发现飞机的左侧引擎的混合比操纵手柄放在“自动富油”和“紧急富油”之间,而按照起飞规定是应该放在“自动富油”的位置。如此导致混合比过于富油影响了左侧引擎的马力输出,左侧引擎马力不足导致机组也不敢过于加大右侧引擎的马力以避免飞机偏出跑道。

面对飞机当时表速始终达不到起飞速度、引擎转速也始终不够的这种尴尬情况,机组应该立即收回油门终止起飞,但民航213号机机长却未能及时下定决心收油放弃起飞,而是仍想拉起飞机离地,失去了宝贵的处置时机。

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本厂长绘制的民航213号C-46D运输机细节3

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本厂长绘制的民航213号C-46D运输机细节4

当机长终于决定放弃起飞并收油时,因为对机场环境不熟悉,实际上机场跑道右侧空间较为广阔,左侧空间有限,结果机长偏偏将飞机向左打转,以至于飞机偏出跑道不久就陷入凹地。另外调查组认为机长在作紧急打转措施时错误的用英语指挥副驾驶打开尾轮锁,导致副驾驶听不懂英语而贻误了处置时机。因此,调查组认为民航213号机的机长存在骄傲自满、思想麻痹、作风散漫,不遵守飞行检查制度、不听从地面指挥以及处置操作失当等行为,对这次二等事故负主要责任。

213号机副驾驶的协同配合也不够,在起飞滑跑过程中,发觉飞机时速增加缓慢、殷勤转速不够时没有及时提醒机长注意。因此,调查组认为副驾驶对这次事故也负有一定的责任。

另外,在检查飞机时,调查组发现飞机左侧引擎螺旋桨变距马达桨毂增速操纵白金接触点被烧坏,该故障也会使左侧引擎在起飞时转速不够,不能输出应有的马力。飞机的尾轮锁操纵非常不灵活,也导致机长在决定中断起飞作紧急措施时不能及时松开尾轮锁,如果尾轮锁能及时打开的话,事故损失可以减轻。调查组认为这是机务部门维护飞机不到位所致的。

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调查组绘制的民航213号机巫家坝事故示意图

最后,调查组针对民航213号机巫家坝二等飞行事故总结了五条经验教训:

1、空勤组应使用跑道全程起飞。当空勤组拒绝使用跑道全长要求提前起飞时,地面指挥人员必须坚决拒绝。

2、座舱检查要按规定程序仔细进行。检查疏漏或动作不确实都会导致严重事故。

3、在起飞滑跑过程中,当发觉引擎马力不足或工作不正常时应立即中断起飞。在飞机未达到规定的离地速度不能试图拉起飞机离地。因为飞机在小速度时的稳定性和操纵性都会恶化,导致操纵困难。此外,飞机在起飞中“失托”会引起随之而来的“跌落”,使主起落架机轮猛烈撞击地面。在未达到离地速度的情况下勉强拉起飞机离地,一方面增加飞机阻力,使增速更加困难;另一方面耽误了中断起飞的宝贵时机。在起飞过程中,当油门推至额定马力时,应该立即核对引擎仪表,查看引擎的抖动和声音情况,然后推至起飞马力,如有不正常情况应该立即中断起飞;推至起飞马力后,如果飞机或引擎有不正常的情况也应该立即中断起飞,并按照各型飞机飞行应用手册指南进行操作。

4、空勤组的协同配合对飞行安全非常重要,空勤组最好能固定使成员相互了解熟悉。目前队伍中随机机械员和报务员人数不足,所以先可以将机长和副驾驶的员额固定下来,这样对培养带飞也有好处。机长对空勤组成员下达口令必须清楚明确,不得使用外语或令人难以听懂的方言和土话。

5、空勤组应对机场周围地形要了如指掌,这样可以避免很多事故。

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巫家坝机场俯瞰

民航213号机性能数据

机型:C-46D人员运输机

乘员:机组4人+载员35人

长度:23.27米

翼展:32.94米

高度:6.63米

空重:15600千克

最大起飞重量:21792千克

载重量:4000千克

发动机:两台R-2800-51“双黄蜂”气冷双排星形活塞发动机,单台2000马力。

经济巡航飞行速度:278千米每小时

载重航程:2400千米

实用升限:8400米

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