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初诊：2020年10月11日，男，55岁 主诉：10多年前突然感到四肢关节响动明显，尤其四肢大关节，近年来身体发僵，尤其晨起时表现更甚，活动后感到恢复。皮肤麻木，四肢相对严重。肺部多发性结节大的1cm左右。大便黏腻，时间近3年。多年来睡眠不好，近半年更严重，夜间似乎比白天清醒，白天昏昏沉沉，记忆力降低，目前十分差。背部肌肉紧张性增强，有时疼痛难忍，伴随颈部疼痛头颈转动困难。风湿类风湿检查排除。颈椎增生压迫排除。腰椎间盘突出轻微。怕冷喜暖，平时不易流汗，活动能出汗，面部出汗较甚。出汗时感到舒服，迎风流泪头痛。易怒易烦自我感觉抑郁焦虑症，无口苦，易口干，晚上经常起来喝水。 病史：去年脊柱受伤，今年头部受伤。4个月前肺部挫伤，有1个多月时间吐不完的痰，痰清白，似稠胶水，但易咳吐，现在已消失。 思辨：患者睡眠差，心烦易怒，焦虑抑郁，头脑昏沉，四肢僵麻，考虑脾阳虚弱，不能化水，湿聚成痰，肝气郁滞，气血阻滞，与柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁，化饮祛浊，合苓桂术甘汤健脾去湿，温化痰饮。 拟方：柴胡加龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤 柴胡，黄芩，姜半夏，党参，桂枝，茯苓，生大黄，磁石，生龙骨，生牡蛎，生白术，生姜，大枣，三剂水煎服。 二诊：10月21日，服药当天睡眠改善很多，后两日还是频繁醒来，精神明显好转，食欲好转，胸闷烦躁好转，大便稀 拟方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散 干姜，柴胡，黄芩，天花粉，桂枝，炙甘草，生牡蛎，生龙骨，当归，川芎，炒白术，茯苓，泽泻，白芍，三剂水煎服。 三诊：10月24日，睡眠不沉，白天精神好，大便有改善，排气少，食欲好，脚有劲了，皮肤还有些麻木 思辨：肢体局部麻木，气血不足，考虑黄芪桂枝汤温阳行痹，合以二陈汤理气和中，燥湿化痰，恢复中焦升降枢机 拟方：黄芪五物汤合二陈汤加减 黄芪，桂枝，白芍，炙甘草，干姜，陈皮，茯苓，姜半夏，大枣，三剂水煎服。 四诊：10月27日，食欲增强，大便规律通畅，头脑渐清爽，腿部皮肤麻木大面积减少，身体已经没那么僵硬了，睡眠比原来好很多，但仍觉得不够理想，嘱其原方继服七剂。目前患者仍在服药调理中。 |
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