听MONNET教授讲解“PiCCO在ICU中的应用”

Cardica output monitoring

Transpulmonary thermodilution

PiCCO在ICU中的应用

讲者：Prof. Xavier MONNET

           Medical Intensive Care Unit

           Paris-Sud University Hospitals

翻译：徐静媛 南京中大医院重症医学科

 

 

临床病例：社区获得性肺炎，感染性休克病人，入院后1小时，患者动脉血压非常低，79/49mmHg，患者的氧合指数，只有110mmHg，所以是个ARDS的患者，需要12cmH2O的PEEP来维持患者的氧合。

对于这样的患者，给了1000ml的液体进行复苏，同时给了0.2μg/kg/h去甲肾上腺素来维持血压。这样的情况下，我们应用PiCCO需要观察哪些指标呢？应用PiCCO的适应症是什么？有哪些并发症？

 

PiCCO能够告诉我们非常多的数值，除了心输出量外，还有其他的数值，需要临床进行关注。 

首先我们来谈谈心输出量。心输出量是由两个原理进行测量，最终得到一个结果。其中一个是经肺热稀释法，另一个是脉搏轮廓分析法。

首先我们来谈谈经肺热稀释法。通过经肺热稀释法得到心输出量，需要放置两根导管。一根导管是一个标准的中心静脉导管，接着要在股动脉中放置有热敏电极的股动脉导管。

当我们在往中心静脉导管打入冷溶液后，冷水会经过整体的心脏循环和肺循环，最终达到股动脉导管的热敏电极上，热敏电极可以感知，之后可以画出一个热稀释的曲线。这个技术其实是和Swan-Ganz导管是一样的，它同样使用Stewart Hamilton原理，通过冰盐水的热稀释曲线得到心输出量的数值。

 

经肺热稀释法有它的优点也有缺点。优点就是非常可靠，它所带来的误差非常小，但是需要每一次都通过注射冰的生理盐水，来进行测量一个心输出量。每一次需要打冰盐水，没有办法进行连续性的测量。脉搏轮廓法解决了这个问题。脉搏轮廓法通过股动脉放置导管后，可以监测动脉波形的变化进行脉搏轮廓的测量。脉搏轮廓法的原理其实就是波形的曲线下面积是和一个常数和每搏输出量相关的。这个常数，也就是我们所说的校准因子其实是通过曲线下面积除以每搏输出量获得的。

这些原理、或者说这些技术是怎样能够进行定标，从而准确测量到心输出量的呢？

PiCCO设备是怎么获得校准因子的呢？它是通过热稀释法得到一个准确的心输出量，并且有同一时间的脉搏轮廓分析法的曲线下面积；将两者进行比对获得校准常数。

 

然后最后我们可以通过注射一次冰的生理盐水，获得一次准确的数据之后，对脉搏下波形的变化进行校准，最终得到一个连续心输出量的变化。

最后如果我们将热稀释法和脉搏轮廓法结合起来，就可以得到一个连续的准确的数据。由于这个数据是准确、连续而且是动态的，所以就成为在临床上判断容量反应性一个非常好的指标。

一个非常好的例子就是现在临床上都会用呼气末阻断实验来评估患者的容量反应性，对于一个进行正压通气的患者，我们按呼气末阻断15秒，就可以看到患者心输出量的变化。微小的心输出量的变化，就可以帮忙我们通过脉搏轮廓法，就是通过PiCCO的技术监测到。

由于这种方法是连续的，所以在临床上我们也可以将它用于在被动抬腿实验的时候，判断容量反应性。如教授展示的这样，通过控制病床帮助患者把双腿抬高之后，患者的心输出量会有所变化，非常敏感的就被PiCCO的CO监测到并展现出来。

 

但是脉搏轮廓法也有一些缺点，最主要的缺点就是不同的时间，它有个变化。

这也就是说，在不同的时间，我们其实就要进行校准。

那什么时候需要校准呢？第一点就是距离上一次校准的时间差别超过一定时间（说明书要求最长是8小时），或者是患者出现了以下的病情变化：血管张力异常，容量状态发生变化的时候。

这就是为什么PiCCO将两个技术进行结合。因为每个技术都有它的优点，也有它的缺点；当将两个技术进行结合了之后，也许就能展示它所有的优点，规避它所有的缺点。

这项技术还有非常多的优点，不仅仅可以提供一个精确的心输出量，它可以告诉我们非常多的数据，比如前负荷。首先就是前负荷的这样一个指标。

我们在通过这样一个热稀释曲线能够得到校正后的心输出量的同时，还可以通过更多的分析，得到患者的胸腔内的血容积。特别是全心舒张末期容积，全心舒张末期容积其实就是舒张末期4个心室腔内的容积，这也代表了心脏收缩前负荷。

当我们通过PiCCO能够监测到全心舒张末期的时候，其实是一个静态的前负荷的指标。这个仪器不仅能够帮助我们得到静态的前负荷指标，它还能够帮助我们得到脉压，得到脉压变异度PPV和每搏量变异度SVV，这两个是动态的前负荷的指标。

这项技术不仅仅让我们获得心输出量和前负荷的指标，还有一个非常大的优势，PiCCO可以监测患者的肺水和肺血管通透性指数。

由于我们是通过在中心静脉腔注入冷水，经过整个的心脏循环和肺循环，然后再到股动脉，热敏电极监测到，从而画出曲线来，因此由于它经过了肺循环，所以它可以帮助我们来判断血管外肺水。

 

事实上，在过去很长一段时间，有非常多的研究者怀疑说，我为什么可以只通过注射一次冰水，能够得到非常多的肺水有关的数据。也就是问这个数据是不是可靠的？到目前为止，这项技术判断血管外肺水是可靠的，它有很多很多的证据。

第一项研究到目前为止已经将近10年，虽然是个小样本的研究。它是将患者死后的肺拿下来称重，然后跟我们监测到的血管外肺水指数指标进行比较，发现两者的相关性非常的好，R值非常高。

 

第二个证据是来自一个meta分析。大家知道meta分析是总结很多研究的数据的一种展现形式。它会发现很多的meta分析，感染性休克患者的肺水越多，是和患者的预后密切相关的。

这是教授他们自己做的一项meta分析，还没有发表，正在投稿中。他并不是想说这个meta分析可以帮助我们判断这个肺水是和真正的肺水是相关的，而只是说，这样的间接证据是可以告诉我们肺水的监测数据是和预后相关的，从而告诉我们，肺水是可以被用于评估患者真正的肺水的。

 

第3个有利的证据是我们通过血管外肺水指标可以发现非常小的肺水的变化，比如这是关于28例患者的肺泡灌洗液。我们知道正常的情况下，我们要做肺泡灌洗，肯定会要打水进去，而事实上即使我们积极的抽吸，可能也有40%-50%的液体是留在肺内的，可以看到PiCCO监测到了肺水的少量变化。

 

PiCCO不仅可以发现非常少的肺水变化，还可以发现非常快速的肺水的变化。这项研究就展现了在SBT（spontaneous breathing trial，自主呼吸试验）前后患者肺水的变化，可以发现对于脱机之后出现肺水增多的这部分患者，PiCCO是可以得到一个明显的肺血管外肺水指数增加的证据的。

PiCCO不仅仅可以帮助我们发现肺水的变化，还可以帮助我们发现肺血管通透性的变化。

通过PiCCO得到肺水数据和肺内血容积，这两个指标的商值，就得到了肺血管通透性指数。肺水相当于血管外的水，肺内血容积相当于血管内的血，得到的变化值，就是这个商值比例就是肺血管通透性指数，可以帮我们判断肺血管的通透性。现在有研究证实，这样的一个肺血管通透性指数可以用于判断肺血管的通透性吗？

 

10年前教授就做过这样的研究，就证实了肺血管通透性指数可以帮助我们判断到底ARDS所导致的肺血管通透性增高，还是肺水肿因为肺的静水压增高所导致的。阈值大概是3。

 

在临床上，我们怎么去使用血管外肺水和肺血管通透性指数来指导我们临床治疗呢？

 

患者第2天的变化。这是刚刚所说的社区获得性肺炎、感染性休克患者入院的第2天。血压仍然是非常低的，氧合指数仍然也非常低，跟之前没有太大的变化。这时我们进行被动抬腿实验，可以看到心输出量的变化超过20%，如果我们给予补液实验，CO也是增加的，这个时候，我们到底是给液体还是不给液体、用血管活性药物，相信就是大家每天都要遇到的临床真实的问题。

 

那如果我们进行了血流动力学监测，获得了两个完全不同的数值，可能我们就知道下面该怎么做了。假设这样的情况下，我们得到了肺水稍有一点点增高12mL/kg，肺血管通透性指数只有4的情况下，我们可能会考虑液体复苏；但是如果我们发现肺水已经明显增加到20mL/kg，肺血管通透性指数也明显增加至8，那这时我们会考虑使用血管活性药来升高血压，而不是给液体。

 

同时这样一个经肺热稀释法，还可以帮助我们来判断患者的心脏收缩功能。

 

那怎么通过经肺热稀释法来判断心脏的收缩功能呢。我们知道PiCCO可以给我们提供两个数值：心指数（CO/体表面积）和全心舒张末期容积。心指数/全心舒张末期容积得到一个指标，叫心功能指数，这相当于左室的射血分数。如果我们能够得到全心的EF值，就得出一个公式：心功能指数除以心率再除以4，心功能指数如果是正常的，应该大于4min^-1；正常的GEF应该是大于35%。

 

在临床上，应该怎样应用它。在这篇10年前的研究中，教授发现事实上心功能指数可以帮助我们准确的判断患者的心脏的收缩功能。

 

下面这个患者进入了病程的第3天。

 

在第3天夜里9:30时，患者的血压基本上在平时水平，110/60mmHg，CI为3.2L/min/m²，CFI为5.5min^-1，到了凌晨1:00的时候，患者血压突然掉了，这个时候，我们再去打PEEP时，发现CI明显下降，CFI也明显下降。这些数值它可以告诉我们什么？它可以告诉我们，这个时候，当心功能指数明显下降的时候，提示这个患者的心脏收缩功能有可能明显下降了。这个时候有可能需要我们的心超室来帮助我们辅助做一个心脏彩超来评估患者的心功能是否还和原来一样。

除了心功能指数可以帮助我们判断患者的心脏收缩功能，有另外一个指标DP/dt max可以帮助我们判断患者的心脏收缩功能。DP/dt max其实就是通过主动脉波形这样一个射血的上升的速度。

最后我们还可以得到ScvO2，得到组织的氧合。

 

因此，我们刚刚说的所有的数据，对我们临床有什么样的启示呢？

让我们回到刚刚的这个病例。社区获得性肺炎、感染性休克的病人，入医院刚刚1小时，血压非常低，需要积极的液体复苏和大剂量的血管活性药物，氧也是差的，PEEP也是高的，这个时候，我们应不应该监测患者的心输出量呢？

想象一下这样的情况，这事实上是每天临床医生都会遇到的问题，如果这个时候，我们不去监测心输出量，我们可能需要监测其它的所有的数据，比如说动脉血压。

 

监测动脉血压和监测心输出量是一样的吗？监测动脉血压，其实是我们常说的外周动脉尤其是桡动脉的血压。生理学家会告诉我们，根本不一样，为什么。因为外周动脉血压或者桡动脉血压不仅仅受心输出量所决定，它还受整个动脉树的属性所影响。

所以当血管尤其是外周血管的阻力或者张力发生变化的时候，我们没有办法通过动脉血压来评估患者的心输出量。

 

因此在很多年前教授和Teboul教授做了这样一个研究，发现对于动脉血管张力没有变化的这部分患者来说，给予积极的液体复苏，心输出量是可以通过血压影响；但是如果患者的血管张力发生变化，就没有办法仅仅通过血压来评估患者的心输出量是否存在变化。

我们来看看数据。在左边这个数据可以发现，当患者血管张力没有发生变化的时候，我们给予液体复苏之后，患者的血压和心输出量是有一个正相关的，虽然这个正相关的数值不是特别的高，但是至少有一个粗略的正相关。但是我们如果增加了去甲肾上腺素的剂量，导致患者血管张力发生改变，这个时候我们就发现患者的血压和心输出量的变化就没有关系了。

这篇研究就向大家证明，对于一个应用血管活性药物的患者，尤其是大剂量血管活性药物的患者，动脉血压是不可以用于评估患者的心输出量了，所以对于这样的患者，我们其实是应该进行血流动力学监测的。

因此在2014年的欧洲重症医学会发表的“血流动力学监测共识”上，就提出了，建议大家对于血管活性药或者使用液体复苏没有反应的患者给予积极的监测血流动力学。对于这样的患者我们要应用热稀释法监测心输出量，当然我们可以用Swan-Ganz导管，也可以用PiCCO。

这样的一个PiCCO监测技术，有并发症吗？

很多年前的一项研究展示了，如果应用经肺热稀释法监测心输出量，确实会有一些并发症，但是并发症的发生率并不是特别的高。可能会有一些细小动脉的血肿。虽然应用这样的技术监测心输出量，发生的并发症是非常的低，但是教授要指出的，提醒大家的是，无论是什么样的并发症，这都是一个有创的操作和治疗，因为是针对动脉的，所以都有可能引起严重的并发症。

并且我们需要明确什么样的病人是不可以应用PiCCO来监测血流动力学的。

这样的技术不应该用于存在严重的动脉血管异常的疾病患者；如果在置管过程中遇到了问题，比如说没有办法通过一次或者两次置管成功的话，教授建议换用其它的血流动力学监测方式。

谢谢大家。

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转自前茂公众号。