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（4）肺燥肠闭 同学们，上节课讲了秋燥里边，温燥病的气分证的三种类型。今天接着往下讲，第四种——肺燥肠闭。 临床表现 它的临床表现：咳嗽不爽而多痰，胸腹胀满，便秘，舌苔干燥，脉滑。 病因病理 这个证候热邪并不重，燥重。因为燥而导致肺的宣发肃降功能失常。肺宣发肃降，它必须在津气充足的情况下，津液和阳气都充足，它就正常地宣发肃降。如果津液不足，肺里边干燥，它的宣发功能就受阻。就象咱们写字一样，笔里面的水很充足，写字就非常流利。笔里面水少，就拉不开笔。就这种情况。（图形演示01:31）由于它的敷布功能发生了障碍，肺里边的津液在上边，（上聚为痰），在肺里边凝聚就生成了痰。向下不能敷布，就导致肠燥，（下亏肠燥），这个证候就这么形成的。首先是由于外感燥邪，肺里面干燥。干燥了以后，津液敷布不出去，凝聚在肺里面就成痰。燥和痰壅滞在肺，肺气就上逆，就咳。但是呢他咳而不爽，因为肺里面太干燥了，所以他咳而不爽。他不是有痰嘛，怎么还干燥呢？痰是痰，燥是燥。既有痰液的凝聚，肺本身又干燥，所以咳而不爽，痰还多。由于津液不能敷布到大肠……。这个道理很简单，肺与大肠相表里，它们俩个关系非常密切，肺的津液敷布不到大肠去，大肠里面就干燥，所以就形成了便秘。由于大便不通，大肠气滞，就腹部胀满。舌苔干燥，那不用说了，津液不能敷布。脉滑，是因为有痰。 治疗 治疗啊不需要寒凉清热，因为他热象并不明显，主要是燥，所以用滑润的药润肺、润肠。润肺可以促进它的敷布功能，润肠可以通便。 方剂 方剂用《通俗伤寒论》的五仁橘皮汤。这个方剂的组成啊，看看这药：甜杏仁、松子仁、郁李仁、原桃仁、柏子仁，五个仁加一个橘皮，注意，蜜炙。用五仁来润肺，同时它也润肠啊，滑润肠道，润肠通便。橘皮理气化痰，理气化痰它可以除满，可以肃降肺气。橘皮为什么要用蜜炙？因为它是燥，用蜜炙以后制约了橘皮的燥性。本身是燥病，橘皮又是辛温燥烈的药，蜜炙以后制约了它的燥性，保留它化痰行气的功能，但是它不燥了。 这个方剂呀药非常的轻，可以说呀是果子药，都是果仁。那个月饼里面有五仁，差不多，不过它就是不用郁李仁，换成瓜子仁，可能不用桃仁换成核桃仁。这个药并不难吃。橘皮呢——蜜炙，就是点心里面的青丝、红丝，青、红丝就是橘皮拿蜜一炙，再染成红、绿色，所以它不就是月饼馅嘛，这个药很好吃。因为啊它没有什么严重的热邪，就是一个燥，所以这个方是个典型的润燥方，都是用油脂类的药物来润燥。因为它病情轻，所以用药也不重，不能用大量的寒凉清热药，没有那么大热邪。 （5）阴伤腑实 下面讲第五个类型，（阴伤腑实），证候是既有阴伤，又有腑实。 原因 原因是因为燥邪损伤了津液，而导致了阴液不足，大便就不通。大便不通时间越久，热越没有出路，那就形成这么一个恶性循环，阴越伤，腑越实，腑越实，阴越伤。是个实证还是个虚证呢？应该说是实中夹虚。 临床表现 临床表现：身热便秘，口干唇燥，或者严重了可以出现谵语，舌苔黄燥，或者是焦燥，脉沉细。 病因病机 外感燥热邪气传入大肠，一般是从肺传来，比如说清燥救肺汤证继续发展，燥热伤津就可以导致大便干燥。首先是因为燥热损伤了津液，肠道失于濡润，大便干燥了。大便干燥，腑实形成以后，气机阻滞，热邪就更没有出路。所以他有身热，体温高，大便秘结，甚至于浊热上扰心神，出现谵语，循衣摸床，神志失常的表现。津液不足的表现：口干唇燥，舌苔黄燥，或者是焦燥，脉细。因为他有腑实阻滞气机，所以脉沉。 治疗 这个治疗也很简单，滋阴攻下，攻补兼施。 方剂 治疗用调胃承气汤加鲜首乌、鲜生地、鲜石斛。鲜首乌是通便药，炙首乌是滋阴药，这两个不一样。鲜首乌是通便的药。鲜生地、鲜石斛滋阴增液。石斛嘛入胃，补胃阴。用增液承气汤行不行？一样。用增液承气一样。用承气汤来通下，用增液汤来滋阴增液。因为这个证候啊并不复杂，大家也都熟悉，用不着多讲。 （6）肺胃阴伤 下面我们讲第六个类型，就是讲义上的第四个，肺胃阴伤。它多见于温燥气分证，燥热邪气渐退。通过治疗以后，邪气渐退，阴液没有恢复，主要是肺、胃津液没有恢复。 临床表现 临床表现：身热不甚，干咳不止，口舌干燥而渴，舌红少苔，脉细。 病因病机 身热可以没有，可以不发热，或者是有低热，这是因为什么呢？邪气已经退了，低热是因为阴不足，是阴虚的热，不是邪热。由于燥热伤阴，肺津不足，肺燥气逆，干咳无痰，阴液不足，那当然就口干舌燥，想渴水。肺、胃阴伤，舌苔少，舌质红。肺胃阴液不足，血中津液也不足，所以脉细。它为什么不数呢？因为他邪气并不重或者是没有邪。这就是一个温燥病的后期、恢复期，邪气已退，正气未复。 治疗、方剂 治疗就是用甘寒滋润，清养肺、胃，简单说就是甘寒清养，根据病情的轻重，可以用沙参麦冬汤合五汁饮。沙参麦冬汤咱们在风温里面讲过，沙参、麦冬、玉竹、花粉、扁豆、甘草、桑叶。 沙参、麦冬、玉竹、花粉包括甘草，合起来甘寒生津，清养肺、胃。扁豆和胃，调和胃气。桑叶宣透余邪，如果有点余邪它可以宣透，没有余邪它可以宣肺气，所以这桑叶呀有没有余邪都可以用，它并不损伤正气，而且呢它有宣肺的功能。 （沙参麦冬汤）配合五汁饮……。五汁饮是《温病条辨》的方，（由）什么组成的呢？梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁，如果没有藕汁就用蔗浆，就是甘蔗汁，还是果子药。因为这个季节，正好是水果都下来了，这些药并不难找，梨有吧、荸荠没问题，麦冬没问题、苇根也没问题。现在北京市鲜苇根、鲜芦根、鲜麦冬、鲜石斛都有，都可以挤汁，实在不行就用大甜梨挤汁啊。总而言之就是甘寒清养肺、胃，补充津液。 气分证啊就讲完了，就这么多内容。在秋燥的过程中基本上，常见的就是这些证候。那么营分证、血分证有没有？——很少见。 ③气营两燔 如果说清燥救肺汤那个阶段，燥热犯肺，热势很高，治疗的不及时，或者偶尔有的它可以传入营、血，那就出现气营两燔。一般不至于动血。一般秋燥不至于动血，不至于出现气血两燔。就是说气分高热不解，损伤了营阴，肺燥喘逆，心烦口渴，舌质红绛，脉象细数，身热夜甚。就是气分的高热消耗津液过重了，除了消耗肺、胃的津液之外，又消耗血中的津液。因为舌红绛、脉细数呀。所以治疗：清气凉营或者叫气营两清。用加减玉女煎，这个方剂前面也讲过。加减玉女立煎，王孟英叫它白虎加地黄汤，石膏和生地同用，用石膏来清气，清燥救肺汤里就有石膏嘛，用石膏来清气，加生地来滋养营阴，凉营养阴。也就是到这个程度。至于说出血的见证很少很少，如果真有出血了，犀角地黄汤，这是一个类型。 ④真阴耗损 再一个类型就是，燥邪可不可以消耗肝血肾精？——很少见。所谓真阴耗损，就是说热邪、燥热深入下焦，损伤肝血肾精导致真阴不足，这种情况很少很少。如果有，按前面风温病里面讲过的，滋补肝肾哪。滋补肝肾就是滋养真阴。 代表方剂：复脉辈，就根据具体情况加减复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠。一般到不了那么严重。 这是气血两燔的、气营两燔的、燥伤真阴的这些类型，在秋燥病里边一般见不到，如果有的话参考风温、春温里边讲过的内容就行了。 凉燥（附） 下面咱们附带着说一下凉燥。凉燥是秋燥病，但它不是温病。因为它发生在深秋季节，是外感凉燥邪气。虽然有燥，但是凉，不是热，所以不属于温病的范畴。 临床表现 它的临床表现：恶寒重，发热轻，头痛、无汗，鼻塞，鼻干，咽干唇燥，咳嗽痰稀，脉浮不数，舌苔薄白而干。 它的临床表现类似于外感寒邪，为什么恶寒重发热轻呢？因为气温低啊，他感受的是凉燥邪气，凉为次寒，腠理闭塞。人一受寒凉的刺激，腠理闭塞，卫气不能正常地宣发到体表，所以他恶寒重，但是邪气侵犯人体正气要斗争啊，正邪相争就发热，恶寒重发热轻。因为寒凉的邪气闭塞了腠理，导致气血不通，不通则痛，所以他头痛明显。他腠理是闭塞的，所以无汗。口、鼻、唇干燥，甚至于口唇干裂。这不是明显的燥象吗？ 治疗 所以治疗应该是辛开温润，用辛开来开腠理，但是还得是辛温，因为他是外感寒凉的邪气，但是又不能大温，因为它还有燥，所以还得润。辛开温润就是这么一个意思，用辛温的药来开腠理散邪，因为它又有燥，所以又不能用太大温烈燥的药，还得要润肺。 代表方剂 代表方剂《温病条辨》的杏苏散。杏苏散这个方啊不在《温病条辨·上焦篇》的秋燥里边，在它的附篇，附《秋燥胜气论》里边，它的组成：杏仁、紫苏、半夏、陈皮、前胡、甘草、桔梗、枳壳、茯苓、生姜、大枣。 紫苏、前胡解表。紫苏辛温芳香，前胡轻扬宣透，这两个解散表邪。因为它是凉不是寒，邪气不那么重，所以不能用麻黄、桂枝，甚至于荆芥、防风这一类的药都不用，就用紫苏、前胡解表宣肺就可以了。半夏、陈皮、茯苓、甘草，这不是二陈汤嘛，化痰，用它们来宣肺化痰止咳。枳壳行气，宣通气机，宣通肺气。桔梗载药上行，宣肺，杏仁降肺，桔梗配杏仁，一宣一降，恢复肺的宣降功能而止咳，杏仁润燥。甘草调和诸药。这个方剂轻描淡写，很简单。姜、枣调和营卫。就这么简单。因为什么呢？它不是伤寒，它虽然类似于伤寒，但由于它是凉邪，不是寒邪，没有那么重，所以轻，不需要大辛大温，但是呢还得是辛温，同时还要考虑到它是燥，用杏仁来润肺。如果说口干舌燥特别明显，可以加鲜芦根，用芦根生津，也不能用太滋腻的药，芦根就可以了。 因为凉燥啊它不是温病，但是呢它毕竟是属于燥，所以呢附带着解释一下。 下面哪咱们把秋燥病里边的温燥复习一下。 （图形演示22:24） 温燥它外感的是燥热病邪——燥热邪气。燥热邪气侵犯人体首先侵犯体表，导致卫分证，它的临床表现类似于风温，发热、微恶风寒。但是又和风温不同，风温没有明显的燥象，它（温燥），卫分证，燥伤津液的现象特别明显，口干、鼻干、唇干、咽干，燥伤津液（现象）明显。所以治疗呢既要宣肺又要润肺，用桑杏汤轻扬宣透，甘寒生津，这么个方剂。 卫分不解就可以进入气分。进入气分临床表现不一样，它有几个类型。这几个类型之间呢不一定都有传变关系。比如说燥气化火，上干清窍。就是燥热邪气侵犯人体以后，进入气分，它（邪气）发散不出去，化火上炎，出现清窍部位的病变，耳鸣、目赤、龈肿、咽痛，那么就应该用发散的药，使它郁结的火热邪气发散出去，不能用大寒，轻凉宣透就可以，（代表方剂）《温病条辨》的翘荷汤。这是一种类型。 再一种类型，燥热犯肺。你看这两种类型的区别在哪呢？同样都是气分证，都不在表。这种类型，燥气化火，它是向上，火性上炎，上犯清窍，出现头面器官的红肿。这种类型，燥热邪气侵犯到肺脏，它的表现就是高热、咳、喘，同时又有燥伤津气，气阴两伤，气阴不足的表现。所以治疗用喻嘉言的清燥救肺汤。这是一种类型。 再一种类型，热邪进入到肺，由肺又下移到大肠，跟这个（燥热犯肺）还不是一个类型，肺燥咯血，肠热下利（泄泻）。燥热进入到肺，由肺燥咯伤肺络而导致咳血，燥热又下移到大肠，逼迫着大肠的津液下渗，出现泄泻，它不是大便干燥是泄泻。哪怎么治疗呢？既要清热润肺而止咳，又要清肠泄热止利、止泻——代表方剂：用《通俗伤寒论》的阿胶黄芩汤。 另一种类型，跟这（肺燥咳血，下移大肠）又不一样了，（肺燥肠闭）它也是肺燥，但是呢它不是肺燥咳血，是由于肺燥不能敷布津液，里边的水液敷布不出去了，聚在里边了就成痰，肺燥成痰，这个不是燥伤津液成痰啊，是它不能敷布津液堆在那儿成痰，而且痰还挺多，吐痰还多，不是燥痰，津液不能下走大肠，大肠干燥而闭塞。这种情况下只能润燥，不许清热，因为它没有热，所以用滑润的药，五仁橘皮汤是一个果仁药，全是果仁再加一个蜜炙橘皮，润肺止咳化痰，润燥通肠。这两个类型不一样，它（肺燥咳血，肠热下利）是下利，它（肺燥肠闭）是大便不下来。 如果肺的燥热很盛，由于燥伤津液，可以导致阴伤腑实。肺的阴伤很盛，这（清燥救肺汤证）种病人是高热啊，这是个重证，消耗了津液导致大肠干燥，腑实大便不通。腑实不去，热无出路，所以它出现高热，大便不通，甚至于神昏谵语。那么阴伤要滋阴，腑实要攻下。滋阴攻下法。代表方剂：用增液承气汤。增液汤来治阴伤，滋阴增液。承气汤来攻下腑实。至于说调胃承气汤加鲜首乌、加鲜生地、加鲜石斛，可以。不同的医家有自己不同的经验，方剂的意思是一样，都需要滋阴，都需要攻下。这是一种情况。 基本上温燥病就在这个范围内，所以大家可以看看，初起在卫分，是肺的太阴卫分，进入气分，也无非是肺、胃和大肠，就这么三个脏腑，一个肺脏，两个腑。秋燥基本上就是这么个过程，没有太严重的证候。如果说严重了，也是在这个阶段（在使用清燥救肺汤阶段），这个阶段如果说治疗得不及时，或者病情很重，可以出现气营两燔，这不是气分高热嘛，窜入到营分，气营两燔，除了见高热、喘逆之外，还可以出现身热夜甚，心烦躁扰，舌红绛，脉细数。那么就有营阴损伤的表现。这种情况下清气凉营用加减玉女煎。 如果万一气血两燔，有出血了，加犀角地黄汤嘛，那种情况很难见到。 如果这个（阴伤腑实）再发展，或者是由这儿（在使用清燥救肺汤阶段），由气分的无形燥热继续发展，或者是由有形的燥结继续发展，总而言之导致真阴耗损，气分无形热盛不解，大量的损伤津液，最后损伤肝肾。或者是腑实不解，没有急下，损伤了真阴，导致真阴耗损证。治疗呢用吴鞠通的话说就是“复脉辈复其精”，用复脉辈来复他的肝血肾精，包括加减复脉汤、二甲复脉汤，三甲复脉汤、大定风珠这一类。但是这种（气营两燔）证候和这种（真阴耗损）证候很少见，基本上就没有，从理论上来说可以这么发展，从临床上来看基本没有。  图1 大头瘟、烂喉痧 下边要讲的两个病——大头瘟和烂喉痧。这两个病呢如果从病种上来划分，都属于温毒的范畴。吴鞠通不是讲九种温病嘛，他那九种温病实际上是十种温病，他没有写伏暑这个名。按他那个划分，这两个（大头瘟、烂喉痧）实际上都属于温毒的范畴。按照传统的习惯也都认为它们是温毒。 咱们复习一下温毒是什么概念，什么叫温毒？作为一个病种来讲它有什么特点？一个它有传染性。它可以被传染，又可以传染别人，是传染而来。 再一个，凡是这种病变，都有局部的红、肿、热、痛。你要说传染，温疫也传染，其它温病也传染，也有传染的。它（大头瘟、烂喉痧）呢除了传染之外，还有局部的红、肿、热、痛。你要去掉了传染，光说局部的红、肿、热、痛，疮疡也是红、肿、热、痛，但是疮疡并不传染，所以要把它和疮疡区别开来。它（大头瘟、烂喉痧）属于温病里面的一个种类。它是温病里面的一个类别，但是温毒本身并不是一个病，它也包括很多病种，和温疫一样，它是个统称，是温病里面的一类，它本身又包括很多种病，象大头瘟，传染，同时呢有局部的红、肿、热、痛。大头瘟嘛，头肿起来了，肿大，当然也包括痄腮，痄腮这两腮也肿啊，它也传染，所以列入温毒的范畴。 烂喉痧，就是西医所说的猩红热。它的特点呢一个是发痧，这种痧不是一般的痧，它叫（疒丹dān）痧，皮肤表面，全身全身出dān痧，这是一个特点。这还不能叫红、肿、热、痛，痧疹不是红、肿、热、痛，它还有喉部红、肿，严重了就糜烂，所以叫烂喉痧嘛，也叫烂喉dān痧嘛，就因为它的特点既有发出dān痧，又有喉部的红、肿、糜烂，这还不是这个（局部的红、肿、热、痛）特点嘛，而且它是传染病。既传染又有烂喉，那也属于温毒的范畴。温毒除了这个（大头瘟、烂喉痧）之外，还有其它，挺多呢。这两种（大头瘟、烂喉痧）是临床比较常见的，特别是（大头瘟）这种常见，这个（烂喉痧）近年来已经少了。 （大头瘟）概念 前面咱们就不完以温毒的病名了，就按大头瘟和烂喉痧这两个病种来讲。首先搞清楚什么叫大头瘟？它的概念。大头瘟是感受风热时毒而引起的，一种以头面焮赤肿大为特征的外感热病。就是温病。大头瘟是感受风热时毒而引起的，一种以头面焮赤肿大为特征的温病。它的病因是风热时毒，就是风热邪气，为什么加个“毒”呢？因为这种病它出现局部的红、肿、热、痛，有毒的表现，热毒的表现，所以加个毒字，实际上就是风热邪气。 特点有两个：一.除了具有全身憎寒发热，它初起呀有寒热症状，外感病嘛。除了有这个特点之外中，并且有头面红、肿、疼痛。这是一个特点，所以叫毒。 二.多发生于冬、春二季，冬末春初最为多见，中医对这个病的认识比较早，《诸病源候论》里边有记载，《千金方》里边也有记载，后世对它的病名说法就多了，刘河间叫大头病，李东垣那个时代，李东垣普济消毒饮治好了不少（病人），这方子就是这么来的，当时发这种病，谁也不认识，不会治，李东垣这个方子出来之后，治好了很多人，后世总结他的医案，把它取名叫大头瘟。大头伤寒、大头风都是指它。象俞根初的《通俗伤寒论》专门给它列一个题目，就叫大头伤寒，底下括弧俗名大头瘟、大头风等等，名字挺多。总而言之，大家看都有这两个字（大头），都有大头两个字。那就是说它的特点是头面部的红肿热痛，焮赤。又热又红，这个头啊肿大了一圈，严重了眼睛睁不开，甚至于咽喉也肿痛，所以叫大头瘟。张景岳在《景岳全书·杂粮谟》他有这么个名，除了大头瘟之外，他还有个虾蟆瘟。大头瘟、虾蟆瘟。吴鞠通的《温病条辨》里也是这么写，大头瘟、虾蟆瘟。这虾蟆瘟与大头瘟似乎是有点区别，虾蟆是什么样？是癞蛤蟆啊，什么样？脑袋尖，两腮大，是吧？主要是这儿（两腮）大。大头是整个头都肿大，眼睛都睁不开缝。虾蟆瘟是指两腮肿大，好象是相当于咱们说的痄腮，我根据他这个描述啊，象痄腮，腮部痄起来了嘛，他上面并不大，就是耳垂前下方，腮腺这个部位肿起来了，象个虾蟆一样，这儿粗，现在叫痄腮，西医叫小儿流行性腮腺炎，多见于小孩。流行性腮腺炎简称就是腮腺炎嘛。就是这种病。那就是说合起来这个大头瘟包括什么呢？包括西医所说的丹毒，丹毒除了发于头面部以外，也可以发于其它部位，发于头面部，头部肿大，那就叫大头瘟，要是发于腿部就不叫大头瘟了，发在腿上，丹毒也可以发在腿部啊，所以看它的部位。如果颜面的丹毒那就叫大头瘟，还包括流行性腮腺炎。 病因病理 它的病因是外感风热时毒，肯定它是外感病。因为它有红、肿、热、痛的表现，所以加个毒字，实际上就是风热邪气。为什么叫时毒呢？因为它有季节性，它流行的季节在冬末春初，它是传染病，属于流行病，能够造成流行。 病理。首先是邪毒内袭，卫气同病。这种病人哪初起当然侵犯卫分，但因为它是毒邪，致病力很强，传染性很强。所以初起邪在卫分，同时又引起气分高热。这种病没有典型的、单纯的卫分证，它是卫气同病。初起先憎寒，憎寒同时发热啊，然后就高热不憎寒，头面部就越肿越大，越肿越大，甚至于目不能开，眼睛睁不开了，看人就得掰开，不掰开就看不见，肿成一条缝了，咽喉部也可以肿，也可以不肿，但外肿，里面不肿也可以。也可以内、外皆肿。什么原因呢？就是因为热毒逼迫气血上逆，风热时毒是阳邪啊，上攻。上攻到头面，使气血壅滞在头面部不能通畅，宣散不开了，所以就肿了。是气血壅滞而成肿，因为它热毒很盛，所以就热。肿了气血不通了，还不痛吗？所以红、肿、热、痛这就是它最典型的表现。 诊断要点 诊断要点。第一个，有特殊的临床表现。起病很急，初起是憎寒发热，头面部焮赤肿痛，一般很少入营、入血，就是卫气同病，但是呢痄腮有的合并睾丸炎，它有合并症。 第二个特点，流行季节在冬末春初。这类的病啊，中医治病效果很好，什么原因？它是病毒，病毒感染用抗生素没有治疗作用，那为什么要用？是防止它并发感染。病毒性感染抵抗力下降，又并发细菌性感染，抗生素的作用不在于治疗而在于预防。中医治疗呢效果很好，而且是内治法和外治法联合应用，这个多年来的经验大家都公认，中医治疗这个病效果好。至于怎么辨证论治，下节课再讲。 下课！ |
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