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周逊 肾内科主任医师 慢性肾衰竭（CRF）是各种慢性肾脏疾病持续进展的结局，以肾功能减退，代谢产物潴留及机体内环境失衡为主要表现。其中肾功能减退，显著表现就是血肌酐（SCr）升高及肾小球滤过率GFR（或内生肌酐清除率CCr）下降，即血肌酐的检测结果可以反映慢性肾衰竭患者的严重程度，也可以通过肾小球滤过率与内生肌酐清除率等指标来评估慢性肾衰竭患者的肾功能受损程度。 而慢性肾衰竭患者所表现出的血肌酐高于正常，其病理基础是肾单位的大量“死亡”。这里说的肾单位，指肾脏功能单位，是肾结构与功能的基本单位，由肾小球、肾小管与集合管等共同完成泌尿功能。咱们人体有强大的肾单位贮备，就算200万个肾单位中有70%因各种原因导致“死亡”，即肾小球硬化及小管间质纤维化，患者也可以不表现出血肌酐升高（即血肌酐仍处于正常范围）。只有当超过75%的肾单位完全失去功能时，才表现为血肌酐升高，而且这还是一个缓慢与不可逆转的过程。也就是说，肾单位“死亡”了（即硬化与纤维化）是无法再“活过来”的，相当于“人不能起死回生”一样。表现在血肌酐上也是如此，即血肌酐高了是不可能再降下来的，除非有急性加重因素或可逆因素存在。换句话说，在无急性加重或可逆因素的情况下，也没有使用干扰血肌酐检测的药物与过度严格控制饮食，慢性肾衰竭患者的血肌酐是不可能降下来。 因此也可以这么说，治疗慢性肾衰竭并非是为了降肌酐，即“治疗慢性肾衰竭就是降肌酐”是错误的。 笔者经常遇到这样慢性肾衰竭患者，由于患病多年，且血肌酐一直是升高的，当再次换了一家医院并找到医生后，第一句话通常是“如何才能降肌酐？”。正规医院的医生都不会说“如何如何降肌酐”，而会说“如何稳肌酐及控制病情进一步发展”。因此，采取如下五大措施治疗慢性肾衰竭比谈降肌酐更靠谱。 1.前提：弄清楚其原发病并予相应治疗是前提 血肌酐升高只是表象，慢性肾衰竭也只是功能诊断，并不是最后诊断，之前必有一个引起慢性肾衰竭的原发病。肾科大夫也好，患者本人也好，都应该弄清楚其原发病是何种疾病：IgA肾病？过敏性紫癜性肾炎？狼疮性肾炎？高血压性肾损害？糖尿病肾病？乙肝病毒相关肾炎？等等，需要经治医生根据病史、症状、体征及相关辅助检查来确定。病情明确了之后，再采取针对性措施，如IgA肾病患者应纠正血中较高的IgA水平及降低尿蛋白；过敏性紫癜性肾炎患者应防止过敏源再次接触；狼疮性肾炎患者应积极治疗“狼疮”活动；高血压性肾损害患者必须控制血压达标并防止心脑血管并发症；糖尿病肾病患者需控制血糖达标；乙肝病毒相关肾炎患者还需抗病毒治疗等等，这也是治疗慢性肾衰竭的前提。 2.基础：控制血压达标是基础 各种慢性肾脏病一旦发展到了慢性肾衰竭阶段，通常都会合并高血压，而血压未控制达标者反过来又进一步加速慢性肾衰竭的进展。因此，对慢性肾衰竭患者控制血压达标是基础治疗。以高血压与临界高血压诊断标准的130-140/80-90mmHg为达标值，并结合患者的年龄与血肌酐水平，年龄轻及慢性肾功能不全早期患者，血压应控制得低一些，年龄较大及慢性肾衰竭中晚期患者，血压控制目标值应适当高一些。一般来说，以血肌酐265μmol/L（3.0mg/dL）为分界点，小于这个点的慢性肾衰竭患者可首选“沙坦或普利类”降压药，大于这个点的慢性肾衰竭患者应首选长效“地平类”降压药。如血压仍未控制达标，再加用其它类降压药，也包括利尿降压药，直至血压达标。 3.保障：纠正血红蛋白/血钾/血磷/血钙/血尿酸等并发症是保障 慢性肾衰竭患者会有各种表现，除了与原发病有关外，还会出现其它表现与化验异常，且肾衰竭越严重，这些表现就越容易出现，如血红蛋白下降、高钾血症、血磷升高、低钙血症及高尿酸血症等，慢性肾衰竭中晚期患者还可能并发心脑血管疾病（如心衰与脑血管意外等），这都需要给予相关治疗。血红蛋白下降者应使用铁剂及促红细胞生成素、高钾者应使用呋塞米等促进排钾的药物、高磷者应使用磷结合剂、血钙低者应加用钙剂、高尿酸血症应使用非布司他等降尿酸药物、心衰与脑血管意外者都应积极治疗。 4.重点：防治合并急性肾损伤是重点 在慢性肾衰竭的整个过程中，患者都可能合并急性肾损伤，其诱因是多方面的，如感冒、呼吸道感染及尿路感染等，以及各种原因引起的血容量不足等，这些都可引起患者血肌酐突然明显升高。如若突然出现血肌酐明显升高，患者就应该寻找原因并及时治疗；平时也应该预防与避免可能的急性加重与可逆因素，这也是慢性肾衰竭患者重点需要防范的。 5.关键：对饮食与生活方式进行自我管理是关键 慢性肾衰竭患者要想有好的治疗效果，医生的治疗很重要，患者自我管理同样也是必不可少。尤其是患者平时的饮食与生活方式，应合理与科学，这也是保证疗效的关键所在。在饮食方面，首先必须保证长期优质低蛋白，其它方面包括：高血压者应低盐饮食、有高钾风险者应控制饮食中钾的摄入、血尿酸高者应给予低嘌呤饮食等等。在生活方式方面，主要是作息规律、避免劳累、适度锻炼及防止纵欲等。 因此，在无急性加重或可逆因素的情况下，咱们慢性肾衰竭患者不要整天想着如何降肌酐，而是采取如上五大切实可行的药物治疗与管理措施，这样才能延续慢性肾衰竭向尿毒症快速发展，并提高生活质量与减少死亡风险。 |
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