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由上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科主任王朝夫教授主讲的《泌尿及男性生殖系统病理体系化课程》每周二、五下午14:00 上线衡道研习社。 配套的学习笔记由瑞金医院病理科泌尿及男性生殖系统肿瘤病理亚专科骨干杨晓群老师整理，今天带来第一讲：尿路上皮增生性病变的病理诊断总论。 尿路包括肾盂肾盏、输尿管、膀胱及尿道，其组织学结构基本相似，由黏膜、肌层和外膜组成。 1、膀胱是尿路的典型代表，当其空虚时其黏膜被覆的尿路上皮可达8～10层，当其充盈时，尿路上皮层次移形为3～4层，尿路上皮大致分为3层：基底层、中间层和伞细胞层（伞细胞CK20+，见图）；黏膜固有层主要由疏松的结缔组织构成，除三角区外，均含少量纤细的、不连续的平滑肌束，有时黏膜固有层深部的平滑肌束肥厚，形成所谓的「黏膜肌层」，后者常由开放的薄壁静脉伴随。肌层由内纵行、中环行和外纵行三层平滑肌构成，肌束间常有少量的脂肪组织。膀胱的外膜除顶部为浆膜外，其余部位为疏松结缔组织。 注意： （1）区分黏膜固有层内肥厚的平滑和固有肌层十分重要，这与膀胱癌的分期和治疗相关。黏膜固有层内浸润（T1）与深达肌层（T2）的浸润治疗方式显著不同，T1期肿瘤临床常行经尿道切除（TURBT）术或辅以膀胱内药物治疗；T2期肿瘤临床常行全膀胱切除术。在TURBT标本中，Smoothelin免疫标志物可以帮助鉴别肌层和黏膜固有层内的平滑肌，前者强表达，后者则不表达或弱 表达。 （2）癌组织侵犯脂肪时要确定其为肌壁之间脂肪还是肌壁外脂肪，与膀胱癌的分期相关。另外前列腺平滑肌肌束间无脂肪组织。 3、肾盂肾盏的正常组织学结构。肾盂肾盏的尿路上皮癌原位累及肾集合管，而非浸润肾实质。
1、2016版和2004版WHO中浸润性尿路上皮癌的变化： （1）浸润性尿路上皮癌伴鳞状分化、伴腺样分化、伴滋养层分化等归结为「伴多向分化」，王朝夫教授建议实际工作中仍按2004版标准具体报告伴什么分化； （2）巢状变异型内增加「大巢状变异型」； （3）取消了2004版的「未分化型」，将其归到「低分化型」； （4）伴有巨细胞的尿路上皮癌更名为「巨细胞尿路上皮癌」； （5）2016版内苗勒型肿瘤包括透明细胞癌和子宫内膜样癌，以丰富2004版的膀胱透明细胞腺癌，其形态学和免疫表型同女性生殖道者； （6）增加了遗传学内容。 2、2016版和2004版WHO中非浸润性尿路上皮病变的变化：增加了「恶性潜能未定的尿路上皮增生」诊断术语，请慎用！ 恶性潜能未定的尿路上皮增生（Urothelial proliferation of uncertain malignant potential，UPUMP） 定义：尿路上皮明显增厚，无或有轻度细胞学不典型，且无真性乳头形成。 临床症状：常见于曾有尿路上皮乳头状肿瘤病史的患者，很少有临床症状。 膀胱镜：水疱样、乳头状、凸起状、广基、分叶状或不规则形。 组织学：增厚的尿路上皮排列成不同高度的狭窄的波浪状黏膜皱褶，黏膜皱褶可呈帐篷状或宽阔，缺乏真性纤维血管轴心形成的乳头，细胞呈轻度不典型。当病变为完全扁平时，尿路上皮明显增厚（通常≥10层，但不推荐计数细胞层数），和/或细胞密度增加伴轻度细胞不典型。 临床意义：该病变可孤立存在（病人通常曾患有乳头状尿路上皮癌）；邻近低级别乳头状尿路上皮癌，可能为乳头状肿瘤的横向扩展；可能是低级别乳头状尿路上皮肿瘤的早期表现，其发展为尿路上皮肿瘤的5年实际风险率近40%。因此病理报告中应建议临床随访。
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