(本病例由天津医科大学总医院吴成程主任提供)
▎基本情况:男性,55岁,因“活动后胸部紧缩感8月余”于2020年07月21日首次就诊。
▎现病史:入院前8月余(冬天)进行重体力劳动时(搬运重物)出现胸前区紧缩感,无胸痛、心悸、呼吸困难、颈肩背部及双上肢放射感,休息1分钟或持续干活超过5分钟后症状缓解。
入院前2月余,天气转暖后进行重体力劳动时上述症状明显减轻。为求进一步诊治收入院。患者自发病以来,精神可、食欲可、大小便如常、睡眠质量不佳、体重未见明显下降。
▎既往史: 高血压病史5年,最高180/110 mmHg,规律服用替米沙坦 80 mg Qd治疗,血压控制平稳;糖尿病病史1年,空腹约8 mmol/L,餐后2 h约10 mmol/L,未规律治疗。
▎个人史及家族史:母亲患有糖尿病。否认心脑血管疾病家族史。吸烟史20年,20支/日;饮酒史20年,2两/周。
▎体格检查:体温36℃,血压120/80 mmHg,心率66次/分,神清语利、颈软、无抵抗,双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音。心界不大、心音有力、律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软、无压痛、反跳痛、肌紧张,双下肢不肿。生理反射存在,病理反射未引出。
▎实验室检查:血常规及甲状腺功能正常。血脂升高(图1)。
图1 患者入院血生化情况
▎静息心电图:大致正常心电图。
▎动态心电图:患者进行Holter检查期间未进行重体力劳动,因此未发现ST-T动态改变。
▎胸部X线检查:双肺纹理增多。
▎超声检查:主动脉窦内径正常左房增大,余各腔室内径正常;左、右室壁厚度及运动正常;房间隔及室间隔完整;各瓣膜结构未见明显异常,二尖瓣、三尖瓣命见少量反需信号,为中心性;心包未见明显异常。
▎超声提示∶左房增大,二尖瓣、三尖瓣反流(轻度)左室舒张功能改变,肺动脉收缩压约33 mmHg(三尖瓣反流估测)。
▎冠状动脉CT血管成像:冠脉起源正常;右冠优势型;左主干(LM)未见狭窄; 左前降支(LAD) 中段可见轻-中度狭窄,未见钙化,对角支无狭窄;左回旋支 (LCX)近段可见轻度狭窄;右冠状动脉 (RCA)远段(后降支发出前)可见轻度狭窄。
▎消化系统彩超:脂肪肝,胆胰脾肾未见异常。
▎初步诊断:稳定型心绞痛(劳力型心绞痛),心功能I级(NYHA),高血压病3级(很高危),2型糖尿病,高脂血症。
①初步诊疗方案。患者患有稳定型心绞痛(劳力型心绞痛),予以阿司匹林、氟伐他汀缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片治疗,此外合并高血压、糖尿病,加用替米沙坦降压、利拉鲁肽降糖。
表 患者初始治疗方案
②随访结果。患者慢跑时无心绞痛发作,尝试重体力劳动1次,无心绞痛发作,空腹血糖达标,血脂下降(图2)。
图2 患者相关生化指标变化
③病史小结。该患者合并疾病较多,根据指南,需要对患者进行标准的抗血小板+他汀治疗,同时关注多重危险因素的干预。降血脂治疗方面,考虑患者稳定性冠心病及安全性,优选中等强度他汀治疗(如氟伐他汀缓释片)。最终LDL-C下降约40%,下一步可以联合依折麦布或PSCK9抑制剂治疗。
①病史:此患者为一例典型稳定型心绞痛(劳力型心绞痛)患者,合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等多重危险因素。
②辅助检查:该患者的最后诊断较为全面,详细和规范,但现病史描述应该再详细一些,包括胸痛的伴随症状,持续时间,部位,缓解方式,相应需要可能鉴别的阴性体征。
③诊断:结合该患者病史、体征、各项检查,临床诊断为:①冠脉劳力型心绞痛,心功能Ⅰ级 ②高血压病3级(很高危) ③高脂血症 ④ 2型糖尿病。
④治疗方案:给予抗血小板、降压、调脂、扩管药物,改善生活方式治疗,治疗原则正确,符合临床指南推荐。尚需增加β受体阻滞剂,使心率进一步达标。该患者为已确诊关动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),列为极高危人群,选择氟伐他汀治疗合理、正确。
⑤随访:该患者做到长期坚持用药,至关重要,并定期复查血脂,肝肾功能,血糖变化兼顾了其疗效和安全性,是其获益的重要保证。