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广西医科大学附属柳州市人民医院心内科 胡世红 黎荣山全文译自： European Heart Journal (2020) 00,1-125 doi:10.1093/eurheartj/ehaa612 6．AF的亚型、负荷和进展 6.1．AF的分类 已经提出了不同的AF分类，但是传统上，根据AF发作的表现，持续时间和自发终止，可以区分出5种AF模式（表4）。143 表4. AF的分类
对于同时经历阵发性和持续性AF发作的患者，应使用更常见的类型分类。但是临床上确定的AF模式与长期ECG监测的AF负荷并不一致。144–146 AF的其他分类可反映症状的存在（无症状患者可通过12导联ECG或心律条诊断为无症状AF）或AF的潜在原因（例如，术后AF，请参见第11.19节）。通过潜在的驱动因素对AF进行分类可以为管理提供信息，但缺乏支持这种分类的临床应用的证据（补充表3）。表4中列出了不应再用于描述AF的术语。 除了恢复窦性心律外，AF管理的推荐不是基于暂时的AF模式。143，149，150鉴于与AF管理相关因素的多样性、AF监测的进展、风险评估工具的多样性、不断发展的治疗方法以及AF本身的复杂性，不太可能提出简单而全面的AF分类。事实上，最近有人提出了一种从分类到结构化描述AF，即处理具有治疗和预后意义的特定领域的范式转变。151这种方案将简化在任何医疗保健水平上对AF患者的评估，从而促进医生之间的沟通、治疗决策以及AF患者的最佳管理，并且在报告AF病例时应成为临床实践中的标准。 提出的4S-AF方案（卒中风险、症状严重程度、AF负荷严重程度、基质严重程度）包括四个与AF相关的领域（图5）。151当前可以使用的与特定领域相关的评估工具/分类（例如卒中风险评分、症状评分、临床因素、影像学模态等）可以很容易地适应，但4S-AF在未来技术进步的指导下有很大的改进潜力，AF领域最合适的描述尚待研究定义。考虑到4S-AF方案中包含的AF描述符，使用4S-AF的AF患者的结构化特征描述也可以提供预后信息，但是4S-AF方案的临床实用性和预后价值需要在不同的AF队列和临床环境下进行广泛的验证。
图5. 以4S-AF方案为例，对AF进行结构化特征描述。151 CHA2DS2-VASc =充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中、血管疾病、年龄65-74岁、性别类别（女性）；CT =计算机断层扫描；EHRA =欧洲心律协会；LA =左心房；MRI =磁共振成像；QoL =生活质量；TOE =经食道超声心动图；TTE =经胸超声心动图。 关于AF结构化特征描述的推荐
6.2. AF负荷的定义和评估 术语“负担”是指AF的各个方面（例如流行病学，经济方面）。144关于基于设备的连续监控，“AF负荷”当前被定义为在指定的监控期间（例如1天）在AHRE/亚临床AF中花费的总时间。在报告AF负荷时，应确认AF的时间和监测时间（大多数研究报告了在24小时内在AF上花费的最大时间），但尚未确定最佳措施。152“ AF负荷”一词不同于“ AF的负担”，后者是指AF的后果。 临床上的AF负荷通常由AF时间模式146（表4）和间歇性ECG监测153常规确定，153两者均与长期ECG监测不太相符。临床AF负荷与特定结局之间的关系尚不清楚，154但可能与发生心衰155 和全因死亡率156，的风险较高相关，而与生活质量的相关性很复杂，并且有关认知障碍/痴呆症的数据尚缺乏。86最近的RCT数据一致显示，阵发性和持续性AF抗凝的患者，其血栓栓塞残留风险显着降低，156-159而早期基于试验的160和观察性数据 161，162是相互矛盾的。在非抗凝患者中，阵发性AF的卒中风险低于非阵发性AF156，且更大的AF总负荷（但不是最长的AF发作）与较高的血栓栓塞事件发生率独立相关163临床AF负荷可能会影响对节律控制治疗的反应。164，165每周AF≥6小时（特别是进展到每周>24小时）与死亡率增加有关，尤其是在女性中。166 有关AF负荷与AF相关结局关联的现有证据不足以指导治疗，并且不应成为决定治疗的主要因素。综合管理可改变的心血管危险因素/共病可减轻AF负荷（第10.3节） 6.3．AF的进展 从阵发性AF转到非阵发性AF（或从亚临床AF转到临床AF）154，167-169通常以严重心房结构重构或心房心肌病恶化为特征。170，171 对AF进展的评估取决于心律监测的持续时间和基础基质。172，173据报道阵发性AF进展的年发生率在<1％-15％之间（在追踪10年以上的研究中高达27-36％）。169，174AF进展的危险因素包括年龄、HF、高血压、CKD、COPD、DM、既往卒中以及左心房大小，167而生物标志物的附加预测值目前还没有很好的定义。老龄与永久性AF相关，82，117，154各种触发因素也可能发挥作用，它们与基质重塑的相互作用会导致不同的进展模式。171进展为持续性/永久性AF与不良心血管事件、住院和死亡相关，166但尚不清楚AF的进展是不良预后的决定因素还是潜在的进行性疾病/基质的标志。175，176不同疾病阶段的不同治疗干预对AF进展和相关结局的真正影响也不太清楚。 6.4心房型心肌病：定义，分类，临床意义和诊断评估 了解AF机制和血栓形成方面的重要进展，重新考虑了心房心肌病的作用（即心房结构、构成、收缩或电生理变化与潜在的相关临床表现）。170 心房型心肌病的临床分类应基于心房结构、形态学、电学和机械功能，并且诊断应基于易于获取的参数（例如病因，血栓形成前状态，177和LA容量/功能异常）。178AF的主要临床问题（即预防血栓栓塞并发症和AF进展）受到心房重构的影响；而且重要的是，AF不仅是心房心肌病的危险因素，而且还是心房心肌病的标志物，这可以解释在检出AF与卒中之间缺乏时间关系。179 心房型心肌病的诊断方案应遵循逐步的方法，识别心房心肌病的危险因素、170明确心电和机械功能障碍、180例和血栓形成风险增高。181需要更多的数据来确定不同心房心肌病形态功能型的预后和治疗意义。 |
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