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足踝部的感染与身体其他部位的感染有很大不同，因为足部具有特殊的解剖学结构和生理学特征，这些特征使感染更易于扩散。导致足部感染易于扩散的因素有 ①解剖结构复杂：在封闭的间室内包含了许多骨骼、关节、肌腱、韧带，这使感染更易于扩散。②足背侧的软组织覆盖十分薄弱，使感染易于扩散。③负重功能。④即便在穿鞋的情况下，足踝部仍易受到异物和细菌的侵犯。⑤若存在外周血管疾病、糖尿病和免疫受损时，感染情况往往更复杂。 足与踝部感染的发病机制 ①微生物的进入
②免疫系统和病原微生物之间的对抗 ③多种因素混合
易感染的原因 1.不良的宿主排异反应 ①营养不良 ②糖尿病 ③HIV感染 ④使用免疫抑制剂 2.不良的血供 ①外周血管疾病 ②糖尿病 ③狼疮 3.敏感性下降 ①糖尿病 ②麻风病 ③神经系统紊乱，如中风 感染谱 足部可以受到很多种因素影响，包括从风险相对低的异物肉芽肿到危及肢体甚至生命的坏疽。
诊断 病因  一个详细的病史是至关重要的，在足部感染性疾病中尤其如此。一个对于患者来说无关紧要的创伤病史，可能对于观察疾病的整个临床变化至关重要。 创伤类型的细节描述(低能损伤或高能损伤)以及创伤所发生的环境(如创伤地点为农场)，可能会对致病菌或处理措施提供重要线索。 症状 1.疼痛:跳痛常常提示化脓性感染或炎症。 2.肿胀。 3.系统性症状，如发热、恶心或者呕吐可指示败血症或菌血症。伤口渗出物:观察渗出物的颜色以及是否含有骨块。 体征 1.皮色发红。 2.水肿:导致皮肤纹理消失。 3.窦道:用探子仔细探查窦道，明确窦道基底是骨性结构还是软组织。当探查高度怀疑存在骨性损伤时，应做局部骨质的触诊，这对明确骨髓炎诊断有较高的指示意义。 4.伤口渗出物:渗出物的气味、颜色对推测所涉及的致病菌有帮助 不同感染的伤口渗出物表现 5.神经血管系统的体格检查对于诊断合并的神经源性疾病和血管疾病是很有必要的。 6.神经病变出现疼痛症状可以提示存在潜在性感染。 检查 在开始治疗之前，应该完善以下检查。 血液检查 全血细胞计数在严重感染病例中可能并不升高。 红细胞沉降率和C反应蛋白可以作为感染的标志，也可以用于评估抗感染和(或)清创术后的感染改善情况。 在开始抗生素治疗前必须评估患者的肝肾功能。 血清白蛋白水平有助于指导纠正营养不良。 放射影像学平片 可能会提示软组织密度影增加。 若出现积气可以提示气性坏疽。 可以显示异物残留。例如不透X线的物体可能是金属异物、石块或者玻璃碎片，这些都易于在X线平片上观察到。 出现骨组织的溶骨性破坏、骨膜反应、出现死骨、出现骨性包壳等，提示存在骨髓炎。上述表现会在感染发生2周后在X线上观察到。 超声检查 X线可穿透的物体，例如玻璃、橡胶以及木材等，可以在超声检查中轻易发现。 超声检查还可以确定脓肿的大小和径线。 MRI检查 这是一种最为敏感的检查方式。有研究表明，MRI检查在敏感性和准确性方面有明显优势，在骨髓炎诊断特异性方面和X线平片、锝-99m和镓-67骨扫描显像持平。在骨骼感染的病例中，骨髓腔被脓液及炎性细胞占据，在这种情况下，骨髓腔在MRIT1加权相上显示为信号减低区域，而在T2加权相和STIR序列上显示为高信号。 在发现软组织病变方面，行MRI检查是最佳选择。通过MRI检查还可以分析感染是否累及肌肉、韧带、关节、筋膜。MRI检查还可以将有活性的组织从坏死组织中区分出来。在评估失活组织或引流液积聚时，普遍认为MRI检查优于CT扫描。 CT扫描 CT检查是发现骨质改变的理想手段。CT检查还适用于发现皮质骨破坏以及溶骨性病变。在显示骨质包壳和死骨形成方面，CT也有较大帮助。C还可以发现骨髓腔内积聚的脓液。CT可以勾勒出脓腔的边界。在产气菌感染和坏死性筋膜炎病例中，CT可以发现深层组织内的积气。 核素显像 核素显像检查有助于诊断足部骨组织感染，有助于鉴别骨组织感染和软组织感染，以及鉴别骨组织感染和夏科氏骨关节病。临床常用的三种核医学显现包括锝、镓、钢的放射性同位素。铸-99m亚甲基二磷酸盐( methylene diphosphonate MDP).
伤口分泌物培养  从深层组织中提取的检材最适合做培养。 拭子从浅表处取材可能沾染正常定植菌群，所以需要尽量避免。 组织活检同样对诊断骨组织感染很有帮助。骨组织活检在骨髓炎诊断过程中仍处于金标准的地位。 革兰氏染色和Zei-Neihlson染色有助于开始经验性抗生素治疗。 为了鉴定病原微生物可以应用多种培养基。 感染的治疗 流程图提供了足与踝部感染外科干预的概况。
非手术治疗 非手术治疗适用于浅表性感染以及蜂窝组织炎。总体来说，这类感染是由金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌或者链球菌引起的。 有时需要患者休息或抬高患肢。 有时也需要给予口服抗生素(氨苄西林和克拉维酸，第一代头孢菌素，左氧氟沙星或林可霉素)。 如果病情出现明显恶化，需要考虑给予有创性治疗。做小切口包扎治疗之前需要遵循以下共识: 浸润生理盐水的敷料所产生的湿润环境，清除坏死组织，通畅的引流都可以阻止细菌的生长，并可以刺激肉芽组织的形成。避免使用聚维酮碘、过氧化氢、漂白粉溶液、溴棕三甲胺，因为这些消毒剂不利于正常肉芽组织的形成。 上述消毒仅可用于存在大量坏死组织的情况。 当伤口渗出物较多时，可使用含吸水材料的敷料。 伤口的负压治疗是种新型的封闭式敷料，使用这种敷料往往可以收获良好的效果。其拥有以下优势:
清创的原则 应该去除所有坏死及失活组织，仅保留正常组织，因为坏死及失活组织提供了细菌生长所需的环境。 中度至重度的感染需要做积极的清创治疗，应该清除所有无血运的皮肤、软组织及骨组织。 软组织以及骨组织的清创范围应该直至边缘出现新鲜的渗血，只有这样才能确保已经去除所有的坏死组织。 必须留取足够的深层组织标本，以备送检细菌学培养以及组织病理学检查。 避免做一期缝合关闭伤口，因为新的正常坏死组织边界将会在清创术后2~3d出现，这种情况下需要做进一步清创。 窦道应该作为一个整体进行切除，并且送组织病理学检查，以便排除癌变。 表1展示了不同组织的有活性和失活状态的不同，如脂肪组织、肌腱、肌肉以及骨组织。
表1 脂肪组织、肌腱、肌肉以及骨组织有活性和失活状态 诊断特异性的治疗方案 对于一些特殊的疾病状态需要进行特异性的治疗。针对病因及临床表现的特点，相应的治疗选择在表2中列出。表中提及的疾病状态如下: 1.蜂窝组织炎。 2.甲沟炎。 3.脓肿形成。 4.穿刺伤伤口。 5.急性、慢性以及继发于创伤后骨髓炎。 6.坏死性筋膜炎。 7.结核病。 8.真菌感染。 9.糖尿病足。
表2 不同情况下的诊断特异性治疗方案 特殊情况下的感染 一些患者由于免疫系统缺陷引起的感染，如人类免疫缺陷病毒(human inmndediriene vins, HIV)感染者、系统性红斑狼疮患者、类风湿性关节炎患者、使用大剂量糖皮质激素的患者以及脾脏切除患者。 HIV 足癣和甲癣常见于HIV感染人群。 人乳头状瘤病毒，其表现为跖疣，在HIV感染人群的发生率远高于非HIV感染者。 系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮患者很容易发生皮肤或软组织感染，主要是由金黄色葡萄球菌引起。 类风湿性关节炎 该病患者有全身性的关节病变，例如本病患者经常需要长期使用糖皮质激素治疗，这样会抑制细胞介导免疫，也会使感染风险增高。 无脾综合征 无脾综合征患者有高度罹患包膜细菌感染的风险。 外周血管病变 外周血管病变引起的足部缺血，因为局部含氧量低使其更容易频繁发生感染，以及更容易发生严重感染。 病例讨论 病例一 43岁的男性患者，出现足背部窦道并渗液5个月，其足部临床照片以及放射影像学摄片如下(图1)。 图1 病例1患者足部的临床照片以及X线
图2 MRI检查提示第一跖骨头信号增强
图3 病灶刮除手术中的照片 病例二 图4 病例二患者足部的临床照片 图5 该患者足部的CT平扫，提示骨质缺损 图6 该患者的足部MRI影像 图7 患者术中照片，发现了木质异物碎片 病例三
图8 患者足部的临床照片，显示感染灶周围存在蜂窝组织炎
图9 术中照片提示感染已经向深层组织蔓延
图10 植皮前的临床照片
图11 最终愈合后的临床照片 |
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