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王春友.急性坏死性胰腺炎的外科干预：时机比技术更重要［J］.中华消化外科杂志,2020,19(4):366-369. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200320-00184. Wang Chunyou. Surgical intervention of acute necrotizing pancreatitis: timing is more important than technology［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(4):366-369. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200320-00184. 
目前，围绕急性坏死性胰腺炎的手术和非手术治疗、早期手术还是后期手术、微创干预还是开放手术等问题，仍在探索中不断取得进步并逐步形成共识。进一步探索清除胰腺坏死组织最佳手术时机及手术技术、实施微创与开放相结合的外科干预策略、提高针对胰腺坏死组织延期一次性手术清除的成功率，是降低急性坏死性胰腺炎后期病死率的关键。近20年来，对急性坏死性胰腺炎局部并发症病理转归多样性认识的深化，划时代改变了急性坏死性胰腺炎后期的治疗模式。从20世纪末的早期开腹手术引流减压到计划性多次手术清创，再到延期一次性手术，以及近年来探索实施的创伤递进式手术策略，随着治疗理念的变革，逐步实现了疗效的突破。相较于坏死组织的清除技术，手术时机的选择对治疗成功更具重要意义。根据现有针对急性坏死性胰腺炎循证医学研究结果，鉴于急性坏死性胰腺炎病情的复杂性、个体间的差异性、以及有限的多中心研究结果，目前尚不能确定外科技术对改善预后的优势；而手术时机的正确把握，对提高急性坏死性胰腺炎手术治疗效果的地位不容置疑。笔者回顾性分析其团队收治的1 000余例外科治疗急性坏死性胰腺炎患者的临床资料，探讨针对急性坏死性胰腺炎后期局部并发症外科干预时机及技术对改善预后的临床意义。胰腺炎，急性坏死性；外科；手术时机；手术技术；预后 急性坏死性胰腺炎病情复杂多变，病理进展迥异，局部并发症的转归多样且具有不确定性，临床治疗决策极具挑战性［1-2］。长期的临床探索和基础研究，阐明了急性坏死性胰腺炎病程演变过程中“2个死亡高峰”的病理生理机制，逐步形成了目前急性坏死性胰腺炎多学科综合诊断与治疗体系，临床治疗效果也取得实质性突破。针对“第1个死亡高峰”即早期MODS防治而实施的强化重症监护病房治疗，包括全身炎症反应综合征调控过程中血管外肺积液监测、有效液体复苏、器官功能监测和保护、及时机械替代治疗如呼吸机治疗和肾替代治疗、腹腔室间隔综合征监测和超滤技术的应用等，极大地提高了急性坏死性胰腺炎重症患者早期MODS的救治成功率。因此，建立针对急性坏死性胰腺炎早期病理生理改变的现代重症监护病房治疗技术的早期救治方案已形成共识。急性坏死性胰腺炎的“第2个死亡高峰”发生在胰腺坏死组织的后期感染。近20年来，对急性坏死性胰腺炎局部并发症病理转归多样性认识的深化，划时代改变了急性坏死性胰腺炎后期的治疗模式。目前，围绕急性坏死性胰腺炎的手术和非手术治疗、早期手术还是后期手术、微创干预还是开放手术等问题，仍在探索中并不断取得进步。进一步探索清除胰腺坏死组织最佳手术时机及手术技术、实施微创与开放相结合的外科干预策略、提高针对胰腺坏死组织延期一次性手术清除的成功率，是降低急性坏死性胰腺炎后期病死率的关键。笔者回顾性分析我院收治的1 000余例外科治疗急性坏死性胰腺炎患者的临床资料，探讨针对坏死型胰腺炎后期局部并发症外科干预时机及技术对改善预后的临床意义［3］。1 常规坏死组织清除术概述 急性坏死性胰腺炎的后期治疗主要针对局部并发症。临床常见的局部并发症为急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)以及胰腺坏死性包裹(walled-off necrosis，WON)［4］。不可吸收的APFC和ANC后期可形成假性囊肿。胰腺坏死组织合并感染称为感染性胰腺坏死，是外科干预的主要适应证［5-6］。手术方式主要包括腹膜后小切口(包括视频辅助与非视频辅助2种方式)坏死组织清除术、腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术与经腹腔开放坏死组织清除术［7-8］。上述3种坏死组织清除术的选择主要依据患者坏死病灶位置及范围确定。腹膜后小切口坏死组织清除术主要处理双侧结肠旁沟区域的坏死感染和部分左侧结肠旁沟与小网膜囊的严重坏死感染(两者间存在明确的联通通道者可施行该手术)。手术通常先行经皮导管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)，继而在引流管引导下扩创进入坏死腔清除坏死组织。腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术主要用于局限于小网膜囊的胰腺及胰周坏死感染，经胃结肠韧带进入小网膜囊进行坏死组织清除。腹腔开放坏死组织清除术通常用于腹膜后广泛坏死感染。该手术选择胃结肠韧带、结肠系膜下方腹膜后、升降结肠内侧或外侧入路进入，充分暴露后钝性清除坏死组织。其他微创方式坏死组织清除术后仍存在坏死感染，也是腹腔开放坏死组织清除术的适应证。基于坏死组织清除效率、治愈率、并发症发生率以及卫生经济学等多方面考虑，笔者团队极少施行胃镜坏死组织清除术。笔者团队2005年1月至2010年12月收治1 475例急性坏死性胰腺炎患者，其中365例行坏死组织清除术，均行腹腔开放坏死组织清除术，术后局部并发症发生率和病死率为28.22%(103/365)和6.30%(23/365)，在此期间未施行腹膜后小切口坏死组织清除术和腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术；总手术次数和手术患者人均手术次数分别为463次和1.27次/人。而2011年1月至2018年12月笔者团队收治1 539例急性坏死性胰腺炎患者，其中403例行坏死组织清除术(腹腔开放坏死组织清除术346例、腹膜后小切口坏死组织清除术32例、腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术21例、胃镜坏死组织清除术4例)，术后局部并发症发生率和病死率为29.03%(117/403)和6.70%(27/403)；总手术次数和手术患者人均手术次数分别为522次和1.30次/人。两时间段术后局部并发症发生率、病死率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；而手术患者人均手术次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。腹膜后感染是急性坏死性胰腺炎后期发生并发症甚至导致患者死亡的始动因素与中心环节，在避免副损伤前提下更加彻底地清除坏死组织并保证通畅引流是施行胰腺坏死组织清除术的关键。由于腹腔开放坏死组织清除术对腹膜后暴露有优势，该手术方式一直被视为胰腺坏死组织清除的标准手术方式。近10年来，微创治疗手段的突飞猛进给急性坏死性胰腺炎的治疗模式带来变革，一定程度上推动了急性坏死性胰腺炎治疗技术的发展。微创治疗包括各种类型的内镜坏死组织清除术及侧腹膜小切口坏死组织清除术，其优势在于创伤小，但会增加手术操作频次。2010年，荷兰胰腺炎工作组在《新英格兰杂志》发表1篇题为《创伤递进式策略治疗坏死性胰腺炎》文章［9］。该研究被视为急性坏死性胰腺炎微创治疗的里程碑事件，受到广泛关注，使以微创引流为基础的创伤递进式手术策略成为当前急性坏死性胰腺炎治疗方式之一［10-12］。2010年后，笔者团队开始探索采用创伤递进式手术策略治疗急性坏死性胰腺炎。在行PCD引流与腹腔开放坏死组织清除术之间加入腹膜后小切口坏死组织清除术，同时尝试开展腹腔镜辅助胰腺坏死组织清除术与胃镜坏死组织清除术［13］。笔者中心近年实践经验显示：无论采取开放还是微创手术，最关键是适应证的把握。不考虑患者个体化的胰腺坏死特点而机械地施行穿刺引流-扩创微创-开腹手术的创伤递进步骤，无论从并发症发生率和病死率还是卫生经济学角度，都很难使患者获益。笔者团队自2010年后开展多种微创胰腺坏死组织清除术，与2010年之前单纯施行PCD-开腹手术阶段比较，并发症发生率与病死率并无显著差异，而患者人均接受手术次数反而明显上升。2 胰腺坏死组织清除术的时机把握 相较于坏死组织的清除方式，手术时机的选择对治疗成功更具重要意义。目前研究者一致认同“延后手术时机”的原则。与早期手术比较，其改善急性坏死性胰腺炎疗效的原因在于：早期手术会加重患者 “创伤”，且不能彻底清除感染坏死组织或避免术后坏死组织继续发展导致再次手术；部分坏死面积不大或以渗液为主的患者，可能因坏死组织被吸收而无需手术干预；延迟手术有利于坏死灶局限及坏死组织充分液化，为后期手术的彻底性创造有利条件。但等待过程中坏死合并感染可导致脓毒血症，患者一般情况可能进一步恶化甚至出现MODS，此时手术疗效必然较差。部分患者虽然坏死感染组织已得到彻底清除，但最终却因全身感染而死亡。因此，如何把握最佳手术时机是急性坏死性胰腺炎手术决策的难点之一。笔者建议：手术时间尽量选择在发病4～6周以后；坏死合并感染的患者，可给予营养支持、抗菌药物及PCD等过渡治疗；及时参考CT检查结果，了解坏死组织液化及分界是否清晰等情况，适时进行手术治疗。笔者团队建立了胰腺坏死感染评分系统，操作性及指导性较强，值得临床参考［3］。针对胰腺坏死感染实施延期手术，“戏剧性”地改善了急性坏死性胰腺炎的手术疗效。急性坏死性胰腺炎存在个体化差异，局部并发症的转归存在多样性。部分局部积液和坏死组织可能被吸收而不需要手术，部分不能吸收的坏死组织将形成假性囊肿可能需行后期手术，还有部分坏死组织可能发生感染。因此，处理急性坏死性胰腺炎局部并发症是外科治疗的重点与难点，虽然目前延期手术已成共识，但仍有以下问题需讨论。首先，当胰腺坏死及胰周积液未发生感染时是否需要外科干预目前尚存争议。有研究者认为：>6 cm的液体积聚和胰腺假性囊肿可行PCD引流。但实际在发病的1～2周内，胰腺坏死局部发生感染者十分少见，此期间任何外科干预包括穿刺引流和手术将增加感染概率。此外，对无菌性坏死行手术清除更不能推崇。对临床压迫症状明显的患者，即使施行穿刺引流，压迫症状解除后也应及时拔管，以减少感染概率。早期肠内营养并尽早过渡到经口进食，可促进病灶吸收并预防肠源性感染。实践证明，早期非手术治疗急性坏死性胰腺炎局部并发症利大于弊。其次是坏死组织引发感染后是否需要立即手术？大量病例分析及多中心研究结果显示：胰腺坏死组织引发感染多发生在发病后4周左右，在此之前发生的感染常不需要立即手术。综合临床评分及影像学检查表现，并根据细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物控制感染和预防脓毒症是治疗的重要环节。在感染可控的前提下，局部感染可能促进坏死组织液化并与残存胰腺组织分离，感染早期可施行微创引流以减轻脓毒症，为单次彻底性手术提供过渡，但若感染症状加重则需要手术。最后是延期手术的最佳时机。手术切除尚未充分液化及与残存胰腺分界不清的坏死组织，不但增加再手术率，还可能增加术后出血、消化道瘘等并发症的发生风险。多项研究结果显示：延期手术可以减少手术次数，提高一次性手术成功率，降低术后并发症发生率和病死率。一篇包含11项研究的系统性分析结果显示：手术越早，病死率越高。手术干预的窗口期为发病后4周，最佳手术时机为发病后4～6周，此期以后手术病死率随时间的延长而急剧上升［1］。3 急性坏死性胰腺炎手术选择微创与开放 自2010 年荷兰胰腺炎工作组发布创伤递进式策略治疗急性坏死性胰腺炎的多中心研究结果以来，以微创技术为基础的急性坏死性胰腺炎外科干预模式成为临床研究热点与焦点。然而，在该研究发表之前，胰腺病专家已就胰腺坏死后病变的转归形成共识：部分患者坏死组织可不经外科干预而液化吸收，部分患者坏死组织局限包裹形成假性囊肿，可由经皮穿刺引流或内引流手术治愈，仅最终发生广泛坏死组织感染的患者需要手术清除［14-15］。该研究存在设计偏倚：递进式策略组中约1/3的患者仅行经皮穿刺引流治愈，但对开放手术组患者却直接施行开腹手术，其结果可能夸大开放清创手术相对微创清创手术的劣势。由于急性坏死性胰腺炎病情的复杂性、局部并发症转归的多样性以及结局的不可预知性，临床针对急性坏死性胰腺炎设计的随机对照试验很难得出具有说服力的结论。2010年后，笔者团队开始探索创伤递进式手术策略治疗急性坏死性胰腺炎的效果，其结果显示：无论从术后并发症发生率和病死率还是卫生经济学角度，均很难使患者获益，而且手术次数有增加趋势。因此，选择微创还是开放，应权衡利弊，力求互补，最关键是把握好适应证并使患者获益［16-17］。4 结语 1894年，时任德国外科学会主席Werner Koerte 教授首次报道为1例发病1个月的急性坏死性胰腺炎患者成功施行胰腺坏死脓肿引流手术。他指出：在胰腺炎急性期不应手术，此时有心力衰竭的发生风险，只有脓肿形成后才是手术时机；并告诫同事：更重要的是知道什么时候不能进行手术。Werner Koerte教授的这种思想比现代急性坏死性胰腺炎治疗的理念至少提前了100年。经过多年的艰苦探索和不懈努力，从20世纪末的早期开腹手术减压到计划性多次手术清创，再到延期一次性手术，以及近年来探索实施的创伤递进式手术策略，逐步实现了急性坏死性胰腺炎疗效突破。相较于坏死组织的清除技术，手术时机的选择对治疗成功更具重要意义。根据现有针对急性坏死性胰腺炎循证医学的多中心研究结果来看，鉴于急性坏死性胰腺炎病情的复杂性、个体间的差异性、以及有限的多中心研究结果，目前尚不能确定外科技术对改善预后的优势；而手术时机的正确把握，对提高急性坏死性胰腺炎手术治疗效果的地位不容置疑。利益冲突 作者声明不存在利益冲突 参考文献略
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