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前言： 《黄帝内经》简称《内经》是中国传统中医药学的理论基石，被历代医家皆奉为圭臬。两千多年来,凡学有成就的医家,无不通晓《内经》历代医学教育，也都以《内经》为学医陛阶，近闻，2021年中小学教学大纲要将中医学的内容列入中小学生必读，着实欣慰。《内经》不仅涉及人体生理、病理、诊法、论治,并且广泛联系天文、地理、生物、数学、哲学,其内容宏富,义旨高深；而此书成于战国至西汉时期，语言文字乃至分析问题的方法，与后世不同,披会不易,施用亦难。笔者目前初学中医知识，针对《内经》选出常见证一十九种,从病因、病机、症状、临床意义、治法等方面,用简捷通俗的文字进行系统述。不当之处敬请民间中医群里的网友批评指正： 中医学理论的继承与创新是个永恒主题。继承是创新的基础，继承的目的是创新。只有重视继承，才能将中医学的传统理论继承，为发展和创新奠定基础；创新是中医学继承发展的需求，是中医学新理论、新观点产生的源泉，也是中医学的生命之源。 中医最初的哲学理论，包括气血、津液、阴阳、五行这些观点。是通过人们在很长时间、在不同领域与疾病作斗争的过程中，才慢慢形成了以《黄帝内经》、《难经》、《神农本草经》为代表的先秦中医著作。张仲景则是在总结前人的基础上吸取了《难经》思想的精髓后，创立了六经辨证，写了《伤寒杂病论》。也就是说，张仲景写的东西也是继承和创新，发扬了老祖宗的东西。有很多人，宣称自己是经方派。除了张仲景《伤寒论》和《金匮要略》里的方子，其他的一律不认。他认为有了张仲景《伤寒论》和《金匮要略》的方子就可以了，灵活运用之后，可以保罗万象，所有的病都会看，就可以行走江湖。当然，这样子确实可以在很多领域内行走江湖。如果学的好的话，也有可能成为伤寒大师、金匮大师。但这种观点未免狭隘。我想，这也是张仲景本人不愿意看到的一种结果。为什么呢？因为我们之所以称经方、经典，是因为它为我们以后的发展奠定了基础。所以我们尊重它、学习它、研究它。但是，并不代表我们不去创新的发展它。你看后世很多医家，包括金元四大家、温病四大家等。他们都是有创新的。如果没有创新，中医走不到今天。比如说，张仲景创六经辨证。到了清朝，才有了温病流派的出现。因为张仲景伤寒杂病论里面的六经辨证、脏腑辨杂病确实是引领了一两千年。但是对于温病这一块，伤寒论里面只是提出了温病的概念。对于治法和治疗方案一直没有详细的论述。是后来温病成为一些小支，慢慢的这样往下发展。由于历史的原因，在临床时候，出现了大量瘟疫，为温病论的产生创造了条件。临床出现的温病，大范围流行，朝廷死了很多人。 吴又可在和温病作斗争的过程中，明确的指出，温病不能用伤寒论里的方子。于是首创了瘟疫论这本书。瘟疫论出来后，对后世温病达到巅峰奠定了基础。明朝末年到清朝，出现了温病的大爆发。温病四大家把温病推向了一个巅峰。特别是叶天士，在《黄帝内经》的基础上，创了卫气营血辨证。如果说叶天士没有创造性的继承和发展的话，温病怎么可能达到一个高度呢。《伤寒论》就有营卫不和的话，《黄帝内经》里有卫气营血的概念。叶天士通过《黄帝内经》，结合 《伤寒论》，再根据吴又可的《瘟疫论》，再加上自己对瘟疫的理解，于是就创了卫气营血辨证。叶天士不是活在巨人的肩膀上吗？他前后继承了《黄帝内经》、张仲景的营卫、吴又可的瘟疫论，再加上自己的临床总结，结果创了卫气营血辨证。这既是一种创新。这就是中医学的生命源泉。 痛证目录 一、疼痛的病因病机 二、痛证的辨别 三、常见的痛证 (一)头痛 (二)胸痛 三)胁病 (四)胃脘痛 (五)腹痛 (六)腰痛 痛证 概括了以疼痛为主要表现的各种病证。常见的痛证有头痛、胸痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛等。本证将讨论疼痛的病因病机、痛证的辨别、常见痛证。 一、疼痛的病因病机 【原文】 帝曰:愿闻人之五藏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止,环周不休，寒气入经而稽迟①，泣②而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通,故卒然痛。……歧伯曰：寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩，缩则脉绌急，急则外引小络，故卒然而痛，得则痛立止，因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中,与气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气③从上，则脉充大而血气乱,故痛而不可按也。……寒气客于背俞之脉则脉泣,脉泣则血虚,血虚则痛,…热气留于小肠,肠中痛……则坚干不得出,故痛而闭不通矣。 《素问举痛论篇第三十》 风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫④,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,痛则神归之。 《灵枢·周痹第二十七》 气逆则头痛,……心病者,……虚则…胁下与腰相引而痛 《素问·藏气法时论篇第二十二》 头痛…有所击堕,恶血在于内…心肠痛是蛟蛕⑤也。 《灵枢·厥病第二十四》 【词解】 ①稽迟:楷,留止之意;迟,之意。迟,即血行迟而停留。②泣:同涩。③炅气:人体正常之热气。炅,音“炯”④沫:此指津液聚集所形成的物质。⑤蛟蛕:蛕,同蛔。蛟泛指人体内的寄生虫。 【提要】 常见引起疼痛的病因有寒邪、热邪、风寒湿邪、气逆、瘀血、寄生虫和脏虚等。 疼痛的病机有不通作痛、牵引作痛、分裂作痛、失养作痛、虫扰作痛、气逆作痛。 【讨论】 （1）不通作痛 能引起不通则痛的常见原因有寒邪、热邪、伤食、瘀血、气滞等。《内经》中论述寒邪致痛的内容较多。 寒邪引起者,是寒邪侵犯血脉之中。寒性凝滞,使气血行涩而不通,不通则捕。故日“寒气……客于脉中则气不通,故卒然而痛”。 热邪引起者,一由热邪亢盛,使气血壅满。若塞于气,则气机不行,不行则滞,滞则不通而痛;壅于血脉,使脉满而痛。二由热伤津液,肠道失润而涩滞,大便干结不行,阻滞于肠,胃肠气不能通降,故“热气留于小肠……痛而闭不通矣”。 伤食引起者,是胃肠之气不通。胃肠为腑而传化物,胃实而肠虚,肠实而胃虚,胃肠虚实交替,腑气得以通降,使食物及糟柏不留于胃肠,正如《素问·五别论篇》所说:“水谷入口,则胃实而肠虚,食下,则肠实而胃虚,”今食滞于胃肠,则胃肠之气不通,不通则痛。 瘀血引起者,有气滞病久,气滞血亦滞,血涩滞则瘀；有因“有所击堕,恶血在于内”。由于血瘀于内,使气血不通，不通则痛。 气滞引起者,常因情志抑郁,肝失条达,致气机不行,不行则滞不通利,不通则痛。 (2)牵引作痛 能引起牵引作痛之因,有寒邪和血虚。寒邪客于经脉之外,因寒性收引,致使经脉收缩,收缩则拘急,拘急则“外引小络,故卒然而痛”。 血虚则脉中血少,血少则脉收。收做则脉络缩短,故脉络相引而痛。以心病为例,心主血脉,心血不足则脉中血少,故“心病…虚则…脉下与腰相引而痛”。 (8)分裂作痛 于外伤组织分裂作痛,亦可见于风寒湿邪侵犯腠理肌肉之间,使津液布敷受阻,津液“得寒则聚，聚则排分肉而分裂也,分裂则痛”。 (4)失养作痛 引起失养作痛的原因有气虚、血虚、阴虚,或气血两虚、气阴两虚、阴血不足等。以上诸种原因导致机体失养而作痛。诸如气虚之胃院痛、血虚之经后腹痛、阴虚之腰痛等,皆为失养作痛。 （5)虫抗作痛 经文“心肠痛是蛟也”,提出寄生虫是引起痛证的原因之一。寄生虫引起痛的病机有二一是虫为有形之体,虫体集聚,阻塞气机,气不能行,不通则痛;二是虫体动,攻冲作痛。 (6)气逆作痛 所谓气逆,是指气失柔顺，升之太过而上冲，或气本下降反上逆，或气横逆等，皆谓之气逆。引起疼痛的常见气逆有肝气上逆、肝气横逆、冲脉气逆、督脉气逆等。关于肝气上逆和横逆致痛之机理,在下文头痛和胃院痛里讨论。冲脉起于胞宫,循腹挟脐并足少阴之脉上行,至胸中而散。冲脉发病,正如s素问·骨空论所说:“冲脉为病,逆气里急”。由于其气与肝肾有关,当肝气上逆,或肾虚冲气不敛,冲气上冲,可产生腹痛。 督脉亦起于胞宫,前行之脉,从小腹直上过挤,贯心入咽喉。当督脉为病,其气上冲,可致疼痛,正如《素间·骨空论》所说:“此生病,从少腹(应为小腹)上冲心而痛,不得前后,为冲疝” 二、痛证的辨别 【原文】 寒气客于脉外则脉寒，……故卒然而痛,得炅（热的意思）则痛立止。因重中于寒，则痛久矣。寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。……寒气客于肠胃之间,膜原①之下,血不得散,小络急引故痛，按之则血气散,故按之痛止。寒气客于侠脊之脉②，则深按之不能及，故按之无益也。…寒气客于背俞之脉则脉泣,…故相引而痛,按之则热气至,热气至则痛止矣。 《素问·举痛论篇第三十九》 痛而以手按之不得者阴也。 《灵枢·终始第九》 实者外坚充满,不可按之,按之则痛。 《素问·调经论篇第六十二》 诊血脉者,多赤多热,多青多痛,多黑为久痹。 《灵枢·沦疾诊第七十四》 其著于缓筋③也,似阳明之积,饱食则痛,饥则安。其著于肠胃之募原也,痛而外连于缓筋,饱食则安,饥则痛。 《灵枢·百病始生第六十六》 【词解】 ①膜原:一说为凡理脏之间,其成片联络之薄膜;一说为肠胃之脂膜一说为胸膜与膈肌之间的部位。②侠脊之脉:侠,应为挟较妥。古代各医家认识不一,有认为是督脉,有认为是膀胱经,有认为是背部肌肉。应以督脉及冲脉较为合适。③缓筋:泛指足阳明经筋 【提要】 辨别疼痛的病因及性质。 【讨论】 （1）疼痛得于寒热 “因重中于寒,则痛久矣”。因寒性凝滞,寒痛脉络本已滞气血不通,现又重中于寒,加重脉络凝滞,故疼痛久而不愈。此疼痛得寒则发作,或痛增,包括寒实之痛和虚寒之痛。 凡“得炅则痛立止”者,为寒痛。热为阳主动,血脉得热则气血 通行,通则不痛。 疼痛得热则痛增,为热痛。疼痛得寒则痛减,亦为热痛。热痛包括实热和虚热之痛。得热痛增者,是热加热其热势更甚之故,得寒痛减者,是寒能降热之故。 (2)按痛处诊疼痛的性质 于疼痛处按之,可出现三种情况:按之痛甚、按之痛止和 按之痛不止。 “不可按之,按之则痛”,为实痛。实痛引起的原因主要有瘀热、胃肠食滞和实热、膀胱湿热等。瘀热便脉充满,“满则痛而不可按”胃肠食滞和实热滞,胃肠道不通,不通则“外坚充满,不可按之,按之则痛”。 “按之痛止”,常见于虚性疼痛和寒客血脉之痛。阴血虚或阳气虚之虚痛,按之肌肉、筋脉舒缓,故痛减。寒客血脉之痛,手按之则“热气至,热气至”则“血气散,故按之痛止”。 “按之无益也”,是痛之部位较深,按之不能触及。如“寒气客于侠脊之脉,则深按之不能及,故按之无益也”。 (8)区分饥饱之疼痛 遇饥饱而疼痛有增减,有胃内和胃肠外之分胃内病变,一般而言,胃滞时进食后痛增,胃气虚、阳虚者饥时痛亦增(食或饱痛减)。 胃内虚实疼痛与饮食的关系已为医家所熟知,而胃肠外病变在饥饱时疼痛之增减,近年来很少被提及,这应引起医家重视。 胃肠之外有膜原。膜原指肠胃所连之脂膜,外连于缓筋。若邪气留于膜原,使气血受阻,久则成积。当食饱之时胃内充满,膜原舒松,成内充外舒之势,膜原不外引缓筋,故不痛。 当饥饿时,胃内空虚,胃壁收缩,形成内虚外紧之势,膜原之积内引,缓筋被牵,作痛。如经文所言:“其于肠胃之募原也,…饱食则安,饥则痛” 胃外之缓筋为足阳明之经筋。其直上者至上,布散于肌肉之间,内连于膜原。若邪气客于缓筋,久而气血不行而成积。当饱食后,气血壅塞于肌肉及缓筋间,故痛。当饥时气血不壅滞,故不痛。正如“其著于缓筋也,……饱食则痛,饥则安”。 (4)痛处肤色改变的临床意义 痛处肤色的改变,有下述诊断意义。如部色赤,为热证,见于疮疡(多为火热之所致);咽喉红痛,多为风火、内热引起;局部色青,为气血瘀滞所致;色黑,为久瘀之甚。这些症状,正如“诊血脉者,多赤多热,多青多痛,多黑为久痹”。 综上所述,在痛证的辨别上,痛得寒则重或久不愈,为寒痛;痛得热则痛增,为热痛,痛得热则止,为寒痛。按之而痛者,为实痛;按之痛减或痛止者,为虚痛、寒痛;按之无益则位之不能及。痛而得食则安者,有胃虚和膜原之积；痛而饥则安,有食滞和足阳明经筋之积。体表痛处色红多热,色青多瘀,色黑为久瘀。 三、常见的痛证 (一)头痛 以头为主要症状者,病名曰头痛,在临床上经常遇到。 1.风邪之头痛 【原文】 新沐①中风，则为首风②……首风之状,头面多汗恶风,当先风一日③,则病甚,头痛不可以出内④。 《素问·风论篇第四十二》 伤于风者,上先受之 《素问·太阴阳明论篇第二十九》 其实者⑤,散而写之⑥ 《素问·阴阳应象大论篇第五》 【词解】 ①新沐:此处指刚刚洗头。②首风:因刚刚洗过头,风邪犯于头故日首风。③当先风一日:即起风前一日。④出内:即走出屋外。⑤其实者:指邪气所致之表实证和里实证。⑥散而写之:散,指祛除表邪;写,同泻,指去除在内之邪。 【提要】 风邪是头痛常见病因之一,表现为遇风则头痛甚,伴以多汗、恶风等症状。其治疗大法为散而泻之。 【讨论】 风邪头痛的特点除“当先风一日,则病甚,头痛不可以出内”(即天气变化前一天,头痛加重,且痛至不敢出屋外,还有遇风则痛,痛多为痛。同时伴有“多汗恶风”等症状。其中以头痛特点为主诊断依据。 风流行之日,用热水洗头者,因皮肤腠理开泄,汗孔不阁,风邪易乘虚犯之。因风邪轻扬浮越,头为高巔,故易伤头部而发病,正如“伤于风者,上先受之”。风邪伤于头,头之气血失和,加之清阳之气受遏,故头。风性善行,故其痛为审痛。又因风性开泄,风伤卫气,理不固,发为出恶风。此外,酒醉当风而卧,或衣被不当着凉,也可有头痛。 风邪所致之头痛,还常兼有其他因素,如寒、热、湿等。兼寒的,因寒凝使经脉不逋,其痛增重,头恶风寒,遇风寒辄发,身恶风寒,兼热的,因热壅脉满头更痛,尚见口于、尿黄、舌尖红等症;兼湿者,因湿阻气血运行,而痛不易愈,尚有头重如裹、体重而倦、苔白腻。 风邪所致之头痛为实证,据“其实者,散而泻之”的治则,应以祛风为主法。祛风当选辛味药,如白芷、防风、川芎、羌活、藁gǎo本之类。本类药辛温,兼寒者用之最宜;若兼热者可加蔓荆子、桑叶、菊花;兼湿者可加苍术、荷叶。方可选用川芎茶调散加减(川10~12克、荆芥9克、防风9克、细辛3克、白芷12克、甘草8克)或清上蠲痛汤加减(川芎9克、白芷9克、羌活9克、蔓荆子9克、细辛8克、甘草3克、独活6克、生姜6克、黄芩3~9克)。两方皆可获祛风止痛之效。 若因饮酒当风痛者,主以祛风,兼以祛湿热解酒毒,可选用清代陈士铎《辨证录》之救破汤加味(川芎15~80克、细辛8克、白芷6克、葛花9克、茅根12克)。 对风邪头痛久而不愈者,要考虑风邪病久,易入于肝。肝血伤,和血祛风法必用,可用四物汤加减(当归10~12克、川芎10~15克、白芍10~15克、生地12~1克、白芷10克、细辛3克、防风9克、全蝎3克)。此方对久病风邪头痛有良效。 治风邪头痛,川芎、白芷、全蝎最常用。川芎味薄气雄,性善疏通,上达头顶,搜风止痛,活血理气,是治偏实头捕之要药,其用量轻者10~12克,重者15~30克。白芷能祛风、祛湿,其性上行,止痛效佳,为治风邪、风寒头痛及风湿头痛之要药,一般用量为10~15克。全蝎能搜风通络，止痛镇痉，是治久患风邪头痛必用之品,其效甚佳,一般用量1.5~3克。 2.寒邪之头痛 【原文】 帝曰:人有病头痛以数岁不已,此安得之?名为何病?岐伯曰:当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆①故令头痛,齿亦痛,病名日厥逆②。帝曰:善。 《素问·奇病论篇第四十七》 【词解】 ① 脑逆:逆为上逆,上犯之意。脑逆即寒邪上犯于脑。②厥：病名,指邪气上逆之病。 【提要】 寒邪侵骨髓,上逆于脑致的头痛,可数年不愈,且齿亦痛。 【讨论】 寒邪致头痛有两种情况:一为风寒直接伤于头部脉络,引起的头痛一为寒邪先伤骨髓,后上逆于脑致的头痛。寒邪直接侵犯于头部引起的头痛,特点是头项疼痛,头怕风冷,头常裹帕,病程较短,常兼发热恶寒、不渴、白滑质淡红。病机为寒邪直犯头部,寒性凝,致头部脉络气血不通,故痛。 寒邪侵犯骨后上逆致头痛者,特点是头痛经久不愈,遇寒痛甚,遇热痛减,头常裹巾,或戴才觉舒服。病机是:脑为髓之诲,髓由肾精所化生而后充于脑。今寒邪内犯骨,经久不去,上逆于头,致头脉不通而痛,正如经日“当有所犯大寒,内至骨髓,……脑逆故令头痛”。寒邪犯髓除引起头痛外,还 可使齿痛。因因为骨之余,亦为精髓所养,寒邪上逆,齿受其害,故痛。寒邪先伤骨髓而后头痛者,可先见腰腿冷痛、背常畏寒,后头痛。 寒邪头痛根据“寒者热之……客者除之”的治则,宜祛寒主之。如外寒客于头者,宜祛风散寒,选用辛温药,如麻黄、桂枝、细辛、羌活、白芷等,方可用《罗氏会约医镜·卷之六·杂证·论头痛》之祛邪立效散加减(陈皮9克、法半夏9克、茯苓10克、甘草3克、白芷10~12克、川芎10克、蔓荆子9克、羌活9克、防风克、桂枝6克、北细辛8~6克、苏叶6克、生姜6克)；寒邪客于骨髓上逆之头痛,治宜温肾散寒，方用麻黄附于细辛汤加减(炮附子6~9克、麻黄6克、细辛8克、川9克、鹿角霜10克)。 3.热邪之头捕 【原文】 灵极热病第二十三 肝热病者,小便先黄,腹痛多卧,身热,热争③则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧……其逆则头痛员员④,脉引冲头⑤也。心热病者烦闷善呕,头痛面赤无汗…。脾热病者,先头重頰痛,烦心颜⑥青,欲呕,身热,热争则腰痛不可用俯仰,腹满泄,两颔痛…肺热病者,先淅然厥⑦,起毫毛,恶风寒,舌上黄身热。热争则喘咳,痛走胸膺背,不得天息,头痛不堪,汗出而寒。 素问·刺热篇第三十二净 【词解】 ①颞颥: niè rú又名鬓骨,位于外后方,额骨上方②瘈:引纵曰瘈,抽掣之意。瘈，痉挛，抽搐；掣，拉，拽：③争:正邪相搏,故日争。④员员:肝病之“员员”,指眩晕。 ⑤脉引冲头:指热邪由肝之经脉上冲于头。⑥颜:指额部。⑦淅然厥:然,为突然感到凛寒；厥,此指皮肤栗起。 【提要】 热邪是引起头痛的病因之一。热伤内脏不同,见证亦不同。 【讨论】 头痛不堪”为痛如刀劈,遇热则痛甚,遇寒凉则痛减。此为肺、肝、胃之热邪头痛特点。经言“头痛不堪”为肺热所致,但所云不全,肝与胃热所致的,亦头痛不堪。病机为肺、肝、热盛,逆乱于上,使头部脉络壅满,发为头痛。经文称此邪热上逆致痛,为“热病也”。热越盛,头部脉络壅满越甚,故头痛剧烈,甚如刀劈。来自肺热者,兼见“咳,痛走胸唐背,不得大息”。因热壅于肺,肺失肃降,气上逆则作喘,气不利则咳和不得大息胸膺肺经所过,背者大肠经所过,肺与大肠经相表里,若肺热壅滞则脉满,病波及两经,故胸膺背作痛。 来自肝热者,兼见“员员”、“胁满痛”,口苦易怒,脉弦数。因肝热上冲,热盛生风,风热扰头目,故头痛眩晕;肝经布于两胁,因热壅于肝经,胁部脉壅不通,故胁满痛。肝热者实也。肝主怒,肝实则怒;肝与胆相表里,肝热及胆,胆受热蒸,胆汁上溢则口苦。脉弦数,为肝热之征。 来自胃热者,兼见饮冷、便秘。因胃热伤津液,需饮水自救,故口渴饮冷;胃热伤阴,肠道失润,故便干结。 来自脾热者,证见头重作痛,或“颊痛”,“欲呕”“腹满泄”,苔黄腻。因热伤于脾,脾失运化,湿自内生,湿热合邪而发病。湿热伤于上,湿性重浊,且热壅于脉,故头重作痛；颊部胃经所过,脾胃经相表里,湿热循胃经上扰,故颊痛;湿热蕴于脾,则运化失常,清浊不分,下注于肠,故腹满或腹满 作泻;苔黄膩者,为湿热之征。 “身热”、“小便先黄”、“舌上黄”几种症候,为热邪伤人共有之症。诊断时可与它症共参之。 热邪头痛的治疗,要清其热,降其逆,通其壅。根据“治热以寒”、“高者抑之”、“结者散之”的治则,法宜清热降逆通络。用寒凉药以清热,用苦味药以降逆,用辛味药以通其壅,共奏热清痛之效。 清热之药,常选生石膏、龙胆草、黄芩、炒栀子、黄连、大黄。这些药多为苦寒之品,清降兼备。辛味药常选川芎、白芷、薄荷、细辛等。 笔者常用（生石膏30克、川10~12克、白芷10~12克、细辛8克、甘草3克）等组成清热止痛基本方加减治之,有良效。 如肺热者,加黄芩10克、杏仁10克；心肝热者,加夏枯草10克、龙胆草10克、黄连6克、车前子10克；脾热者,加黄芩10克、苍术10克、茵陈15克；胃热者,加知母12克、大黄9克。大黄具有清热、泻下、降逆、去瘀、消炎杀菌作用,用治热蒸于上之头痛甚为合拍,可煎服,亦可研末冲服。 4.瘀血之头痛 【原文】 《灵枢·厥病第二十四》 【词解】 ①:即俞穴 ②击堕:指撞击跌仆。 【提要】 瘀血头痛,常由撞击跌仆引起。 【讨论】 产生头部瘀血之因,除“击堕”之外,还有头部久寒痛变气血上冲致瘀。撞击跌仆头部受伤,致头部脉络瘀血,戚络破血留于脉外不去成积瘀头部久寒,寒则脉络血凝成瘀,气血上冲,头部脉络气血壅满,壅则血缓行,久则血聚。诸因所致瘀血,使脉络不通,不通则痛。 瘀血头痛的诊断原文没有记载,据笔者多年临床体会,可从以下几点考虑。 ① 头部有外伤史或有其他致瘀的病史 ② 多为久患头痛 ③ 头痛痛点固定。其痛为刺痛隐痛,戚夜间痛甚,或在天气变化时痛 ④ 兼有健忘 ⑤ 舌质暗滞,或有瘀斑、唇色暗滞 ⑥ 常有脱发 ⑦ 脉涩或脉弦细。 其中①、②、③、⑤项为主要表现,与他证合参,可作出正确诊断。 西医谓之血管神经性头痛,多为久痛。久痛入络,常有瘀血证型存在。临床所见高血压病久,常因肝阳上亢,使气血上壅,壅久必滞,滞久必瘀,故有瘀血证型存在。 根据“结者散之”和《素问·阴阳应象论》的“血实宜决之”的治则,宜活血化瘀,以去其瘀。去瘀药中常配祛风之品疗效才著。因风药味辛,既能行又能散,助活血药加强通经活络的作用。活血化瘀药可选川芎、归尾、桃仁、红花、赤芍、茺蔚子、丹参、炙山甲等，祛风药可选防风、全蝎、羌活、藁本、白芷等。可用《医林改错》的血府逐瘀汤加减(当归10~12克、生地12克、桃仁10克、红花9克、赤芍10克、柴胡6克、炒枳壳9克、川芎12克、炙甘草8克)。但笔者常用经验活血止痛方加减(丹参15克、川芎12~15克、白芍15克、赤芍10克、炙山甲9克、细3克、白芷10克、炙甘草8克)。若痛不减者加全虫3克,日久阴伤者加生地20~30克,夜寐不佳或有心烦者加生龙骨、生牡蛎各18~24克。对高血压病久之头痛属瘀血者,可服大黄虫丸。此药既可活血缓痛,又有一定降压作用。 5.脾胃病之头痛 【原文】 头痛耳鸣,九窍①不利,肠胃之所生也 《素问·通评虚实论第二十八》 阳明…所谓客孙脉则头痛鼻鼽②腹肿者阳明并于上。上者则其孙络太阴也,故头痛鼻鼽腹肿也。 《素问·脉解篇第二十九》 厥头痛③,面若肿起而烦心,取之足阳明、太阴。……厥头痛,意善忘,按之不得,取头面左右动脉,后取足太阴。 《灵枢·厥病第二十四》 【词解】 ①九窍:头部共七窍,除口外,包括耳、鼻、目各二窍,另下部前后二阴为二窍。合称为九窍。②鼻鼽:鼻流清涕。鼽,音qin ③厥头痛:,逆乱之意。厥头痛是经气逆乱于上而致的头痛。 【提要】 脾胃病产生的头痛,病机为邪气逆乱于上和清阳失升。 【讨论】 （1）胃病之头痛 “肠胃之所生”的头痛,主要为厥气上逆,“阳明并于上”所致,故称为“头痛”。此头痛常由胃之火热上和肠食滞浊气上逆引起。胃之火热上冲,使头之脉络充满,火热势急,故头痛剧烈,头面赤,舌苔多黄质红,脉洪或弦数火热伤阴,津液不能上乘,故口咽干燥,口渴引饮,喜饮冷水;若热盛伤阴,肠道失润,则大便秘结。胃肠食滞浊气上逆者,常见眉骨痛,便秘、腹胀、嗳腐食臭、苔腐腻等表现。因胃肠食滞,腑气不降,不降则逆上,而食滞所产生之浊气亦随之上逆于头,则眉稜骨痛食滞气机不通,故便秘腹胀,食积化腐则暖腐食臭；胃气蒸中焦浊气,故苔腐腻。 胃火热头痛按“热者寒之”和“抑者散之”的治则,法宜清胃泻火为主,佐以散其满。清热泻火可选用生石膏、竹叶、黄芩、黄连,散壅止痛可选用川、白芷、薄荷、细辛、甘草。方用《和剂局方》之凉膈散加减(川芎9克、生石膏30克、细辛8克、薄荷3克、白芷10克、黄芩10~12克、大黄9克、炒栀子10克,甘草8克)。 胃肠食滞,按“留者攻之”的治则,宜消食导滞。滞去浊气自降,头自不痛。方用保和丸加减(焦谷芽10克、焦麦芽10克、焦山楂10克、炒莱子0克,炒枳壳10克白芷10~12克、厚朴6克、川芎10克、甘草3克。若兼热象出现口干渴、苔淡黄者,加炒栀子9克、连翘9克)。 （2）脾病之头痛 “厥头痛”、“意善忘”。“厥头痛”为脾病引起,而“意善忘”是 脾病的一个症状。脾病头痛常由脾气虚、脾气虚夹痰、脾阳虚寒湿及脾湿热等四种情况所致。 脾气虚头痛的特点是头痛隐隐，遇劳则甚，或到春季就痛且昏闷，还常伴有倦怠乏力，饮食不甘，恶风，善忘，苔白润质嫩，脉无力。病机为脾气虚清阳升运不足，头失所养，失养则痛。遇劳头痛甚，是因劳耗气,耗气更虚，故头痛增重。春季之气主升，因脾虚清阳之气不能随春气上升，故头痛且昏闷。脾虚水谷精微不足，肢体失养故倦息乏力。中虚胃纳之职不足，故饮食不甘。脾气虚则卫气亦虚，表卫不固故常恶风。脾藏意，脾虚意不足，故善忘。 脾气虚挟痰之头痛,除有上述表现外,还有眩晕,胸痞满,恶心欲吐、苔粘腻等症状。因痰浊中阻,阳不升,上虚则眩晕;痰浊内停,气机受阻,故胸脘痞满,恶心欲吐。粘腻苔为痰浊之象。 脾阳虚寒湿之头痛,常表现为头痛,遇寒痛重,或退寒易发,鼻常流涕,肢凉身重,腹胀或浮肿,苔白滑而腻,舌质淡而肿,脉沉缓。病机为脾阳不足,运化失司,湿浊内生,阳虚生寒,寒湿中阻,胃气上逆寒湿随之而上,发为头痛。寒则阳伤脉凝,故头痛增重,或易发作。脾虚清阳失升鼻窍不通 利,寒湿上逆故鼻流清涕。阳虚不温,湿重阻滞,故肢身重、腹胀。寒湿外溢则身肿。舌脉之象皆为寒湿之征。故经云“阳明并于上。上者则其孙络太阴也,故头痛鼻腹肿也”这些症状,类似现代医学之过敏性鼻炎有阳虚寒湿证者。 脾有湿热之头痛,在“热邪头痛”中已论及,可互参之,此不复述。 脾病头痛的治疗，据上述不同情况施治。对脾气虚头痛，根据《灵枢·脉度篇》之“虚者饮药以补之”和《素问·阴阳应象大论》气虚宜引之”的治则，宜健脾升清。脾健清升，头得以养，得养则不痛。健“脾……甘补之”,可选甘味之黄芪、党参、白术、炙甘草,升清则配以升麻、柴胡、防风、羌活,少加川芎、白芷、细辛以止痛。方用《清·陈士铎 辨证录》的升清固外汤加减(黄芪15~20克、党参15克、炙甘草3克、白10克、陈皮~6克、当归9、白芍9克、柴胡8克,荆子6克、6~9克、关花粉9克)。此方有较佳补气止痛之效。 对脾气虚挟痰头痛,根据《素问·标本病传论》先病而后逆者,治其本”的治则,宜健脾,兼以化痰,少佐止痛之品。方用四君子汤加减(党参15克、白术10、云苓10克、炙甘草8克、法半克、陈皮6克、川9克、白芷10克、天麻6~9克),用之有效。 对脾阳虚寒温头痛,根据“寒者热之”、《素问·至真要大论》“衰者补之”以及《素问·藏气法时论》脾苦湿,急食苦以燥之……用苦写之”的治则宜温中健脾,化湿缓痛,方用苓桂术甘汤加减(桂枝9克、茯苓10~12克、术10克、炙甘草3克、党参15克、苍术10克、川10克、白芷9克细辛克、羌活6克、藁本6克)。 6.肝胆病之头痛 【原文】 胆足少阳之脉是主骨所生病者①头痛颔痛,目锐眦痛。 《灵枢·经脉第十》 厥头痛,头脉②痛,心悲善泣,视头动脉反盛者,刺尽去血,后调足厥阴。……厥头痛,头痛甚,耳前后脉涌③有热,泻出其血,后取足少阳。 《灵枢·厥病第二十四》 肝病者…气逆则头痛。 《素问·藏气法时论篇第二十二》 【词解】 ①是主骨所生病者胆之病可病及骨,因胆汁味苦,苦味走骨,故胆主骨所生病者。 ②头脉:指在头部循行的经脉。③脉涌:脉络充盛。 【提要】 肝胆病头痛,多为气逆上扰所致。经文提出肝胆病头痛的部分表现。 【讨论】 肝病头痛,常见的有肝胆火炎、肝气逆、肝阳上亢、肝血虚等四种头痛。单独胆病的头痛,临床上少见。 (1)肝胆火炎 肝胆之经脉皆上于头,肝胆又同属木,内寄相火,两者互为表里。如胆火一旺,肝火必炎,或肝火上炎,胆火亦必旺。若两者同时火炎,可致头痛。肝胆火炎多由仟有蕴热,又郁怒所致。 肝胆火旺而致头痛的表现,有“头痛甚”、“目锐眦痛”、“耳前后脉涌有热”“头痛甚”是指痛如裂或刀劈,此为火热盛的头痛特点之一。 此外,尚有遇怒则痛甚,遇热亦痛甚。肝火热头痛部位常位于头之两侧,或痛在巅顶。肝胆火妊头痛的病机肝性刚易亢肝胆火,火性炎上,炎上势急,使头部脉络气血充甚,故头痛剧烈;怒则气上,如火加薪,助气血上冲,遇怒则痛甚;天气炎热,热助火势,遇热亦头痛甚。肝经上头至巅,胆经循耳后入耳中出走耳前,肝胆火旺,经脉充盛,故头侧或巅顶作痛。 “目锐眦痛”为胆经实证之表现。足少阳胆经起于自锐眦,当胆火上炎,气血上充,火邪与气血壅于脉,故目锐眦痛。此外,亦见目赤、头与目连痛或目痛连头侧部作痛,或头侧部痛连目。 “耳前后脉涌有热”亦为胆火热证的表现。耳前后为少阳经脉所过，若胆火上炎,脉所过之处的“脉涌有热脉涌者脉扩张也,有热者局部有热感。 除上述的症状外,还可见易怒心烦、口苦、胁痛、苔黄舌质红、脉弦数。肝胆火,在志之变为怒,在经脉之壅为胁痛,在胆汁之变为口苦,火扰心神为烦。苔黄质红和脉弦数,皆为肝胆火旺之征。 肝胆火炎头痛的治疗,经文有“泻出其血,后取足少阳”的治则。即先放血以泻火热、去壅,后取胆经之穴以调治之,此法仍可采用。药物治疗,可宗其意,采用清泻肝胆,佐以止痛法。清热则以寒,降火则以苦寒。药如龙胆草、黄连、黄芩、炒栀子、生石决明,止痛药如白芷、蔓荆子。可选用《医宗金鉴》之龙胆泻肝汤加减(龙胆草10克、夏枯草10克、黄芩10克、丹参12克、生地15~20克、柴胡克、白芷9克、蔓荆子10克、甘草3克、车前子12克),本方有彻热泻火止痛之效。 （2)肝气逆和肝阳上亢 “肝病者……气逆则头痛”,包括了肝气逆头痛和肝上亢头痛。 肝气逆的头痛多为胀痛,一般在情志抑郁时出现。还可见胸胁闷满、善太息、脉弦等。肝喜条达,恶抑郁。若情志不杨则肝气郁,郁则气易逆,逆于上则血亦上逆,气血上壅于头,故头胀痛。肝气郁则胸胁处气不行,故胸胁闷满。肝气郁则欲舒,气欲舒则善太息,一息为快。 肝阳上亢的头痛,亦为胀痛,且有眩晕、易怒、怒则痛重、面赤、脉弦等表现。肝阳主动主升,暴怒则肝阳上亢,气血随之上逆,头部脉络充满而为胀痛;遇怒则阳气更亢,故头痛增重。肝阳上亢化风扰头目,故为眩晕。肝阳亢而血充于面络,故面赤 (3)肝血虚 肝肾为母子关系,肝阳亢必耗肝阴。肝阴耗损及其母,肾阴亦随之而耗。若肝阳亢日久,肝肾阴必虚,常见两目于涩、耳鸣、健忘、咽干、手足心热、腰膝酸软等症状。肝气逆头痛按“抑者散之”和“高者抑之”的治则,宜舒肝降逆,缓肝止痛。舒,可根据《素问·藏气法时论》提出的“肝欲散,急食辛以散之”,或“肝若急,急食甘以缓之”的方法,常用郁金、青皮、香附、甘草、大枣等。降逆,重以镇之,药如代赭方用《景岳全书》的柴胡舒肝散加减(柴胡10克、郁金9克、青皮9克、炒壳9克、川芎9克;草6克、代赭石15~18克、白芍10克、白芷9克)。服之有舒肝降逆止痛之效。 肝阳上亢头痛若肝肾阴虚不明显者,按“高者抑之,……有余折之”的治则,治宜平肝降逆,平肝降逆用生石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎等,佐以清肝之药如夏枯草、炒栀子效果才著。兼肝肾阴虚者,法宜平肝潜阳,滋阴育阳。常加白芍、生地、玄参、炙龟版等。方用《医学衷中参西录》之建瓴汤(生杯山药20~80克、怀牛膝15~20克、生龙骨30克、生牡蛎30克、生地黄24~30克、生杭芍15克、柏子仁12~15克),可加龙胆草10克、白芷10克以缓痛。若心烦头热、口苦、尿黄者,加生石膏20克;若腰膝酸软、尺脉细者,加玄参15克、杜仲12克。 肝血虚头痛,《内经》中没有记载,临床中经常可见。诊断要点: ① 有失血病史; ② 头痛特点为头痛绵绵,多为隐痛或痛,久视或月经后痛: ③ 有血虚一般见证,如面色苍白、身倦芝力、唇色淡和心悸; ④ 舌质淡,脉细。 治则是“虚则补之”,宜补血缓痛方用四物汤加减(当归12克、熟地12克、白芍12克、川芎10克、炙甘草6克、黄芪15克、枸杞子12克、白芷10克)。久服自有补血止痛效果。 7、肾病之头痛 【原文】 是以头痛巅疾,下虚上实,过在足少阴、巨阳①甚则入肾。 《素问·五藏生成篇第十》 厥头痛,贞贞②头重而痛,泻头上五行③,行五④,先取手少阴,后取足少阴。 《灵枢·厥病第二十四》 【词解】 ①巨阳:太阳。这里指足太阳膀胱经。②贞贞同员员,眩晕之意。③五行:指头部分布的五条经脉。中间一条经脉为督脉。督脉左右两侧为足太阳膀胱经,再在足太阳膀胱经两侧各一条足少阳胆经。④行五:指上述五条经脉各有五个穴。 【提要】 肾虚头痛的主要病机为下虚上实。 【讨论】 “是以头痛巅疾过在足少阴、巨阳,甚则入肾”,论述肾及肾经、膀胱经病可产生头痛。肾病头痛,可由肾阴虚、肾气虚、肾阳虚所致。肾虚之来,或由房事太过损伤肾阴,或久病伤及肾之阴阳,肾阴阳不足致肾气虚。 肾阴不足,一为头脑失养;二不能滋肝心,致肝阳上亢,或阴虚面心肝火炎,形成上实,即“下虚上实”这两者共致头痛。肾气不足,则升之无力,精气不养头脑故头痛。肾阳不足,头失温养,故而头痛。 肾虚头痛的共同特点是:久病头痛,其痛隐隐,遇劳或色欲痛发作。肾阴虚火旺者,尚有遇热头痛,眩晕,五心烦热,腰膝酸软,舌质嫩红,脉细数。肾气虚者尚有脑中空痛或后头部作痛,头重欲卧,腰膝酸软,小便频量多。肾阳虚者,除有头痛的共同特点和肾气虚之证外,还有遇寒即头痛,但欲 寐,足冷,小便长,脉弱。 肾病头痛针灸治疗,“泻头上五行,行五,先取手少阴,后取足少阴”是“上实下虚”的治法。泻上实而后补下虚,标本兼治。肾阴虚火旺头痛的药物治疗,可据灵枢·终始篇的“阴虚而阳盛,先补其阴,后泻其阳而和之”的治则,法宜补肾阴以治下虚,泻其火以治上实。滋肾阴可用熟地、淮山、玄参,泻其火可选用丹皮、川连。方用六味地黄汤加减(熟地15~20克、淮山15克、玄参15克、丹皮9克、芍12克、川芎9克、炙甘 草8克、川连8~6克)。肾气虚头痛的治疗,可用六味地黄汤合四物汤加减(熟地12克、淮山12克、山英肉9克、枸杞子10克、川芎10克、白芍10克、当归10克、炙甘草8克)。肾阳虚头痛,用肾气虚方加细辛3克、炮附子9克、肉桂6克、鹿角胶3克或加鹿茸治之。 8.偏头痛 【原文】 头半寒痛，先取手少阳、阳明,后取足少阳、阳明。 《灵枢·厥病第二十四》 【提要】 偏头痛的产生常与胆、胃病有关,用针灸治之。 【讨论】 “头半寒痛”,即偏头痛。偏头痛后世医家称为“偏头风”、“头半边痛”、“头角痛”。偏头痛包括现代医学的血管神经性头痛、三叉神经痛。 偏头痛的病因有外因和内因。外因主要为风邪,内因与肝胆和脾胃病有关。肝胆病常见肝气郁、气郁成瘀、肝血虚,脾胃病常见脾阳虚、阳盘挟痰饮。偏头痛常见证有:肝胆气郁,风邪上扰;血瘀于上,外受风邪;脾胃阳虚,痰饮上逆。 肝胆气郁,风邪上扰之偏头痛,表现为偏头痛,或痛在左,或痛在右,情志抑郁或遇风则痛或痛增重,脉弦。病机为肝胆气郁,其脉络气滞,风邪上扰,脉络气血更为不通经所过之偏头部作痛,或痛偏右,或痛偏左。情志抑郁、遇风,脉络更不和则作痛,或痛重。本病按“抑者散之”和“客者除之”的治则,当以疏肝解郁为主,佐以祛风化痰,方用《辨证录》之散偏汤加减(川芎15~20克、白芍15~20克、柴胡6克、制香附9克、川郁金10克、香白芷10克蔓荆子10克、郁李仁6~9克、白芥子9克,亦可加全虫3克)。此方服用奏效后,改用舒肝养血之剂如逍遥散,以调理善后。 血瘀于上,外受风邪之偏头痛,病程较久,痛位固定,多为刺痛,遇风则痛或痛重,舌质暗滞或有瘀斑,脉弦细或涩。 病机为头部瘀血,风邪上受,脉络失和,不通作痛。瘀血阻络,故为刺痛而痛位固定。舌质暗滞或有瘀斑,皆为瘀血之征。 本病按“血实宜决之”和“风淫于内……以散之”的治则,法宜活血祛瘀,佐以祛风。活血可用当归、川芎、赤芍、茺蔚子、桃仁、红花,祛风可用风、白芷、全虫等。方用血府逐淤汤加减(当归10~12克、生地12克、川芎12~15克、白芍15克、赤芍10克、炒枳壳9克、柴胡9克、桃仁10克、红花9克、白芷10克、防风10克、甘草3克、全虫3克)。 脾胃阳虚,痰饮上逆之偏头痛,表现为头沉重且痛,眩晕胸脘满闷,呕吐涎,口淡喜热饮食,四肢不温,苔白滑腻,舌质淡嫩且胖、脉弦。病机为脾胃阳虚不温脉络,又兼脾阳虚炭饮内生,痰饮阻滞阳气,头之脉络更失温养,故作痛,或痰饮上逆,脉络受阻不通而痛。痰饮性下重,故头重。痰饮阻滞,阳不升,上虚则眩晕。痰饮阻滞中焦,脾胃升降失常,故见胸脘满闷,呕吐清涎。淡喜热饮,四肢不温,舌质淡嫩,皆为阳虚之象。白滑腻,脉弦,皆为痰饮之征,本病按“寒者热之…衰者补之”和“有余折之”的治则,法宜温补脾胃以治本，温化痰饮以治标。方用苓桂术甘汤合吴茱萸汤加减(桂枝9克、党参12~15克、白术10~12克、茯苓10~15克、法半夏10克、莫8~9克、细辛3克、炙甘草8克、白芷9~12克)。 9.真头痛 【原文】 真头痛,头痛甚,脑尽痛,手足寒至节,死不治。 《灵枢·厥病第二十四》 【提要】 真头痛的表现及预后。 【讨论】 难经·六十难说:“手三阳之脉,受风寒,伏留而不去者,则名厥头痛,入连在脑者,名真头痛。”真头痛是指寒邪深入留连于海所致之剧烈头痛。 真头痛的主要表现为“头痛甚,脑尽痛,乎足至节”。由于寒邪直中于脑,清阳之气被遏,脉凝不通,故“头痛甚,脑尽捕”四肢为诸阳所养,因阴寒太甚,阳气损伤,不温四末,故“手足寒至节”。 真头痛为重危之证。如《清·张在·张氏医通》中说:“真头痛,天门真痛,上引泥丸。旦发夕死，夕发旦死。脑为海，真气所聚，卒不受邪,受邪则不可治。古法：用黑锡丹,炙百会穴,猛进参、附，可救十中之一。然天柱折,手足寒至节,必死不治”。这里提出的治法,仍可备临床选用。 小结 上文讨论了风邪、寒邪、热邪、瘀血、脾胃病、肝胆病、肾病等的头痛和偏头痛、真头痛共九种的头痛表现、病机和治疗。风邪头痛的特点为遇风则痛,痛为痛,伴恶风、汗出,苔白润质淡红,脉浮病机为风邪使气血失和和阳受遏。治以祛风为主,可选川芎茶调散加减治之。 寒邪头痛的特点为较风邪头痛重,遇寒则痛,伴项痛、头常裹帕、发热恶寒,白滑,脉浮紧;寒伤骨髓而逆上作痛者,头痛久不愈,或有齿痛。病机为寒邪使脉络不通所致。洽以祛寒为主,外寒伤头可选祛邪立效散,寒邪伤髓上逆可选麻黄附子细辛汤加减。 热邪头痛的特点为痛不堪,遇热痛重,遇寒则减,伴有小便黄、身热、烦闷,舌上黄,脉数,各脏腑热还兼有各脏腑热证。病机为热邪使头部脉雍满所致。治以清热为主,可用生石膏、薄荷、川芎、白芷、细辛、甘草为基本方,加有关脏的清热药治之。 瘀血头痛的特点为久痛、痛位固定、刺痛,伴健忘,舌质暗滞或挟瘀斑。病机为瘀血使经脉不通所致。治以祛瘀为主用血府逐瘀汤加减。 脾病头痛常见有气虚、气虚挟痰、阳虚寒湿等三种。脾胃气虚头痛的特点为头痛隐隐,遇劳、逢春则发,伴气虚之证病机为气虚使头部失养所致;治以健脾益气用升清固外汤加治之。气虚挟痰头痛,伴有痰证,治以健脾化痰,用四君子汤加治之。 脾阳虚寒湿头痛的特点为遇痛重,伴流清涕、肢凉身重、腹胀浮肿,及阳虚寒湿之舌象、脉象;宜温中健脾化湿缓痛,方用苓桂术甘汤加减。 胃火头痛的特点为痛剧烈、头喜凉畏热,伴热证病机为火雍于上脉满所致;治以清胃泻火,用凉隔散加治之。胃肠食滞头痛的特点为眉棱骨痛,伴食滞胃肠之证病机为食滞引起浊气上逆所致;治宜消食化滞,方用保和丸加减。 肝胆病头痛常见的有肝胆火旺、肝气上逆、肝阳上亢、肝血虚等四种。肝胆火旺头痛的特点为胀痛剧烈、退怒及热痛甚、痛位于两侧或巅顶,伴肝胆火证;病机为火旺于上,脉络充甚所致;法宜泻火去壅,方用龙胆泻肝汤加减。 肝气上逆头痛的特点为胀痛,伴肝气郁证;病机为气逆血雍于头所致;法宜舒肝降逆,方用柴胡舒肝散加减。肝阳上亢头痛的特点为胀痛眩晕,怒则痛甚,伴面赤脉弦;病机为阳亢于上,使气血充头络所致;法宜平肝降逆,伴阴虚者治以滋阴平肝,方用建瓴汤加减。肝血虚头痛的特点为头痛隐隐或痛,久视或经后痛甚,伴血虚证;法宜补血缓痛,方用四物汤加减。 肾虚头痛可由肾阴虚、肾气虚、肾阳虚所致。肾虚头痛的共同特点为久病头痛,头痛隐隐,遇劳及色欲则痛发作;病机为下虚上实和精气不养头而痛。肾阴虚、肾气虚和肾阳虚各有其证可察。肾阴虚头痛,法宜滋阴泻火,方用六味地黄汤加减肾气虚头痛,方用六味地黄汤合四物汤加减; 肾阳虚头痛的治疗在肾气虚头痛方的基础上,加温肾之品。 偏头痛,肝胆气郁风邪上扰者,头痛特点为痛在左或右,遇拂郁之事和风则痛重;病机为肝胆气郁,风邪上扰,脉络郁滞而不通;治则为抑者散之和客者除之,宜疏肝祛风化痰,方用散偏汤加减。属血瘀于上,外受风邪者,主要表现有久痛、刺痛、遇风痛发或痛重,舌质暗或有瘀斑病机为瘀血和风邪,使脉络不通治则为血实宜决之和辛以散之,宜活血祛风,方用血府逐瘀汤加减。属脾胃阳虚痰饮上逆者,主要表现为头重痛,眩晕,吐清涎,四肢不温,滑腻质淡嫩胖,脉弦病机为脾胃阳虚,痰饮内生,脉络失温养,清阳失升;治则为寒者热之,衰者补之和有余折之,宜温补脾胃化痰饮,方用苓桂术甘汤合茱萸汤加减。 真头痛为寒邪入脑之证,主要表现为头痛甚,尽痛,手足寒至节;治疗难愈,可灸百会,内服温肾重剂参附汤,可望救治 （二）胸痛 1、心病之胸痛 【原文】 心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩甲间痛,两臂内痛。…取其经,少阴、太阳、舌下血①者其变病,刺郗②中血者。 《素问·藏气法时论篇第二十二》 【词解】 ② 舌下血:舌下,指舌下廉泉穴血,指刺出其血。②:郗穴。此指手少阴心经之穴,名日阴郄穴。 【提要】 心病胸痛的证候和治疗。 【讨论】 经文“心病者,胸中痛”,说明心病可产生胸痛。而临床所见,心的实证和虚证,以及虚实挟杂,皆可产生胸痛。心之实证常由心气郁滞、心血瘀阻和痰浊阻滞所致;心之虚证常由气血不足、心阳不足、气阴不足所致;虚实挟杂常由上述虚实各因交错而致,如心气虚挟瘀,阳虚挟痰、气阴不足挟痰或 瘀。其中以虚实杂之证为多见。 心病为什么会产生胸痛？因心与心包络皆位于胸中，且心经与心包络之脉皆起于胸中外行于胸部故诸而使心尖养和邪之阻滞都可引起胸痛。胸痛的同时,常伴“膺背肩甲间痛，两臂内痛”。“膺”为乳上高处,“甲”，同“胛”。小肠经脉循行于肩胛,绕肩胛,交肩上，心经起于胸中，循臂内后廉。心经与小肠之经相表里。当心脉不通,小肠经受阻不通时,肩胛间和臂内后缘皆痛。临床所见,冠心病心绞痛的病人,在胸中痛的同时,及上臂内侧后缘亦酸痛。属气虚挟瘀者,证见胸痛隐隐,时或刺痛,劳则即痛或痛增,伴气短乏力、自汗、舌质淡红而嫩,挟有瘀斑。本证按 “虚则补之”和“结者散之”的治则,法宜补心气,活其血。补心气药可用人参、党参、黄芪、五昧子、炙甘草,活血通脉药可用丹参、川芎、赤芍、制没药等。方用四君子汤合活络效灵丹加减(党参1~20克、云茯苓10克、炙甘草8克、丹参12~15克、当归10克、制没药10~12克、郁金9克、川芎9克)。 属阳虚痰浊者,证见胸痛,劳累或受凉则痛,胸闷,或胸痛彻背,神疲乏力,肢凉喜温,口淡不渴,苔粘腻质淡嫩而胖。若兼瘀血,尚有胸刺痛,舌质挟有瘀斑。按“寒者热之…客者除之”和“虚者饮药以补之”的治则,法宜温补心阳,化痰活络,方用苓桂术甘汤合萎薤xiè白半夏汤加减(桂枝9克、茯苓10~15克、白术10克、炙甘草3克、全栝楼15~30克、法半夏10~12克、党参15克、当归10克、丹参12~15克)。 属气阴不足,挟有痰或瘀者,证见胸痛隐隐,劳则痛发,伴体倦乏力、口干自汗,舌苔粘腻,舌则嫩红,脉细。若兼瘀血,尚见胸痛如刺,舌质有瘀斑。按“虚则补之”和“结者散之”的治则,法宜益气养阴,化痰通络,方用生脉散合栝萎薤xiè白半夏汤加减(党参15克 麦冬12克 五味子9克 全栝楼20~30克 法半夏9克 郁金9克 丹参15克 川芎9克)。 属气滞血瘀者,证见胸中痛,胀痛或刺痛,心烦,舌质暗滞,脉弦。“结者散之”的治则,法宜理气活血法,方用血府逐瘀汤加减(当归9克、生地12克、桃仁9克、红花9克、柴胡6克、炒炽壳12克、郁金10克、木香6克、青皮9克)。 2.肺病之胸痛 【原文】 肺热病者,…热争①则喘咳,痛走胸膺背,不得大息,…汗出而寒② 《素问·刺热篇第三十二》 【词解】 ①热争:邪热与正气相争。②寒:怕冷 【提要】 肺热壅盛的胸痛及见证。 【讨论】 “肺热病者,……热争则喘咳,痛走胸膺背”。此经文已论述肺病胸痛的机理为肺热壅盛,炼津液为痰,痰热壅滞而致。 痰热壅滞所致的胸痛,可为兼症,也可为主症。肺之痰热之胸痛,常伴有发热、胸闷、“不得大息”,苔黄粘腻,舌质红,脉滑数。因痰热壅盛,正气与之相搏,正气盛则发热3痰热壅肺,肺气不利,故胸闷、不得大息;舌脉皆为痰热之象。 痰热胸痛按“结者散之”和“热者寒之”的治则,法宜清热化痰,方用小陷胸汤加减(黄连9克、法半夏10克、全菱20克、黄芩10克、贝9克、青皮10克)。 除上述外,痰浊壅肺及肺阴不足亦可引起胸痛。痰浊壅肺者,证见胸中闷痛,咳嗽,痰多色白,苔白,脉弦滑。因痰阻而肺气不利,故咳嗽胸闷;痰多色白、苔白腻,为痰浊之症：脉弦者，气滞，滑者痰之征。按“客者除之”和“结者散之”的治则,法宜化痰浊,理肺气,方用二除汤加减（法半夏9克 广陈皮9克 紫苏子9克 炒枳壳10克 杏仁9克 厚朴6克）。 肺阴不足者,证见胸痛少咳,胸闷心烦,夜寐不佳,乎足心热,苔少质红,脉细而数,时或发热。因久病肺热伤阴或肾阴虚不滋肺,致肺阴虚。肺阴不足,则肺失滋润,加之阴虚则热,热蕴于胸,故而胸痛、胸闷阴不足已不养神,且热又扰心神,故心烦、不寐;少痰、手足心热、苔少、脉细等皆为阴虚,脉数,时或发热,皆为热之症。法宜滋阴润肺,清热理肺。方用百合地黄汤加减(百合15~20克、生地15克、浙贝母9克、天冬9克、麦冬9克、桑皮9克、地骨皮9克、白芍10克、甘草3克、生牡蛎18克)。 3.肾虚胸痛 【原文】 肾病者,…虚则胸中痛,大腹、小腹痛,清厥①,意不乐②。取其经,少阴、太阴血者。 《素问·藏气法时论篇第二十二》 【词解】 ①清:清,为清冷厥,为逆。清,为厥冷 ②意不乐:郁郁不乐,或心中不乐。 【提要】 肾虚胸痛及兼有之症。 【讨论】 从经文中伴有的“大腹、小腹痛,清厥,意不乐”等表现分析,此病属肾虚。为肾阳不足,中下二焦及肾经失去温煦则生寒,寒则凝,故大、小腹痛,肾阳不温四末,故四肢厥冷,且心阳不足,神志不振,故心中不乐。而临床所见,肾阳虚也可引起胸痛。肾阳虚和肾阴虚的胸痛与经脉循行所过和心肺失常有关。肾之经脉,直上者,穿肝,入肺中,又从肺出络心,注胸中。若肾阳不足,肾经失温生寒,或心阳失去肾阳的温煦亦生寒,脉寒则凝,凝则痛,且阳气不升,浊阴不降,痰浊内生,痰浊壅滞,加重了胸痛。若肾阴不足,使肾经失养,或肾阴不上济心火,火旺灼肺,皆可致胸痛。 肾阳虚胸痛,证见胸痛隐隐,遇寒凉、劳累或房事后痛重,伴四肢不温、畏寒、腰膝冷痛、夜尿多,苔白滑质淡胖嫩,脉弱。按“虚则补之”和“寒者热之”的治则,宜温补肾阳,温通经脉,化痰浊。方用参附汤合当归四逆汤加减(炮附子2~3克、党参12~15克、当归9克、桂枝6~9克、白芍9克、木通3克、细辛3克、甘草3克)。若有痰浊,可加法半夏9克、陈皮3克。 肾阴虚胸痛,证见胸痛隐隐,劳或房事后痛重,胸中烦热,手足心热,腰膝酸软,苔少质嫩红,脉细。按“虚则补之”的治则,宜滋阴养络为主,虚火旺者,佐以降火。方用一贯煎合大补阴丸加减(北沙参10~15克、麦冬10~12克、归身克、生地18~30克、枸杞子10~15克、川子3~5克、素馨 花8克、炙龟板20克、熟地15~24克、黄柏6克、白芍12克、炙甘草3~6克)。 肾虚胸痛针灸疗法也有一定疗效,可取足少阴肾经之太溪,局部可取阿是穴。阳虚者灸太溪穴以温肾,阴虚者用补之手法刺太溪穴,针刺阿是穴以调和经脉。经文中之刺血法,在治肾虚胸痛中,已很少应用 4.水饮之胸痛 【原文】 所谓胸痛少气者，水气在藏府也。水者,阴气也，阴气在中，故胸痛少气也。 《素问·脉解篇第四十九》 【提要】 水邪胸痛之证,常伴少气。 【讨论】 “胸痛少气者,水气在藏府也”。水与饮邪同源,故水与饮均能引起胸痛。此理论对后世医家影响颇大,张仲景在《金匮·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中说:“脉沉而弦者,悬饮内痛。”脉弦者为饮,饮可致痛。此与西医谓之渗出性胸膜炎相类似。 水饮若壅塞于胸脘部,证见胸痛走胃,短气,吐后痛可减轻(但可反复作痛),口淡不渴,小溲短少,苔白滑,脉沉弦。因水饮于胸,水饮之邪,其体有形,其性为寒,阻气凝脉则气血不行,故胸痛气被阻滞,欲行而冲动,故胸痛走胃;口淡不渴、小溲短少,为水饮内停之证苔白滑脉弦,皆为水饮之征。按“留者攻之”的治则,宜去其水饮,用十枣汤(甘遂、大戟、芫花各1.5克,研末,用大红枣十枚煎汤,送服)。此剂不可多用,防邪去正耗。若水饮未尽,可再服。水饮去后,应补益脾胃,以期脾健正复,水饮不生。 水饮若壅于胸膈,称为悬饮。证见胸痛,胸膈胀满,短气,面浮肿,脉弦。胸痛机理同上;水饮阻滞,气机不利,故短气、胸膈胀满;水上泛,故面浮肿。治疗方法同上。 水饮壅上伴脾气虚弱者,证见胸痛,胸满闷,咳吐稀疾涎,消瘦体倦,纳食减少。按“虚则补之”、“客者除之”,宜健脾固本,去痰饮治其标。方用陈夏六君子汤合木防汤加减(党参15克、茯苓15克、白术10克、法半夏9克、桂枝6克、防风10克、甘草3克、陈皮8克)。 小结 上文讨论了心病、肺病、肾虚、水饮等四种胸痛的病因病机、表现和治疗。 心病胸痛,多见于虚实挟杂之证。心位胸中,心脉行于胸,故心病发胸痛。胸中痛、膺背肩胛间痛、两臂内痛是本病共有的常见之症状。气虚挟瘀者,胸痛为隐痛或刺痛,劳即痛重,伴气虚之症;治宜补气活血,方用四君子汤合活络效灵丹加减。阳虚痰浊者,胸痛彻背,此痛与劳累和受凉有关,伴虚寒之症治宜温补及化痰,方用苓桂术甘汤合栝蒌薤白半夏汤加减。气阴不足挟瘀或痰者,胸痛隐隐,劳则痛发,伴气阴不足和瘀或痰之症;治宜补之、化之、通之,方用生脉散合栝蒌白半夏汤加减。气血瘀滞者,痛为胀痛或刺痛,舌质暗滞,脉弦治宜行气活血,方用血府逐瘀汤加减。 肺病胸痛,主要由热和痰引起。主症为胸闷、发热、苔黄质红、脉滑数主要病机为痰热壅滞,脉络不通,气机不利。 治以寒之、化之,清热化痰,用小陷胸汤加减。痰浊壅肺之胸痛,主要见症为胸闷痛、痰白量多、苔白腻、脉弦滑;治则为结者散之,法宜化痰理肺,方用二陈汤加减。肺阴虚热蕴者,证见胸痛少咳,伴气阴虚和热证;治宜滋阴润肺清热,方用百合地黄汤加减 肾虚胸痛,由肾阳虚和肾虚引起。肾阳虚胸痛,证见胸痛隐隐,遇劳、寒凉、房事后痛重,伴肾阳虚之证;主要病机为经脉失温煦和胸中浊阴不降;治则为虚则补之,寒者热之,主以温肾,方用参附汤合当归四逆汤加减。 肾阴虚胸痛亦是胸痛隐隐,劳果及房事后痛重,伴肾阴虚之证;治宜滋阴为主,方用一贯煎合大补阴丸加减。 水饮胸痛,主要见症为胸痛胸闷,短气,痰清稀,苔白滑脉弦主要病机为水饮阻滞气机;治则为留者攻之,宜去水饮,方用十枣汤主之。若兼见脾气虚者,宜健脾去饮,方用陈夏六君子汤合木防已汤加减。 （三）胁痛 1.肝病胁痛 【原文】 肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒…取其经,厥阴与少阳。 《素问·藏气法时论篇第二十二》 肝热病者…热争①则狂言及惊,胁满痛,手足躁,不得安卧…刺足阴、少阳。 《素问·刺热篇三十二》 寒气客于厥阴之脉,阴之脉者,络阴器系于肝,寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣 《素问·举痛论篇第三十九》 邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内,行善掣②,节时脚肿,取之行间以引胁下,补三里③以温胃中,取血脉以散恶血,取耳间青脉,以去其掣。 《灵枢·五邪第二十》 【词解】 ①热争:即热盛。 ②行善:有两种译法,一为行走时善牵掣其关节；一为小腿的筋会出现抽掣。对“行”亦有不同理解,一为作行走讲,一为作胻héng讲,即膝以下足胫部分。两种译法均可参考。 ③三里:三里穴有两个,一为手三里,一为足三里。此处指足三里穴。 【提要】 肝病胁痛的病因有肝热,肝寒、恶血等。 【讨论】 “邪在,则两胁中痛”，为肝实胁痛，而肝虚胁痛经文没有提及，但临床较常见。 (1)肝热壅盛 热壅于肝经,则正邪相搏,气血充满,脉壅满则胀满疼痛,故经云“肝热病者,…胁满痛”。 肝热胁痛的特点为胁满痛而热,伴“手足躁,不得安卧”、口干、心烦、溲赤、便,苔黄质边红、脉弦数。手足躁、卧不安、心烦,为肝热扰神,心神不安之症,口干、赤、便干,皆热之症,苔黄质边红、脉弦数,为肝热之征。 肝热胁痛按“热者寒之”和“结者散之”的治则,法宜消热舒肝。清肝热用寒凉药,如龙胆草、夏枯草、黄芩、炒栀子、羚羊骨;舒肝去壅,以“急食辛以散之”,药如郁金、川棟子之类。方用丹栀逍遥散加减(炒栀子10克、丹皮10克、柴胡6克、丹参10克、薄荷3克、郁金9克、羚羊骨15克、龙胆草12克、甘草3克)。 肝郁化火之胁痛,因火热同类,除有上述肝热之症外,还可见目赤、头昏等症。其治疗可在上方加复枯草9克、刺蒺藜9克。 肝火热之胁痛,可见于病毒性肝炎病中。 针刺治疗本病也有一定疗效。“肝热病者……胁满痛…刺足阴、少阳”。足蹶阴肝经之穴,可选用期门、行间以舒肝清肝;足少阳胆经可选用阳陵泉,以助泻肝热同时可加足三里,以调肝胃。肝胆经穴可用泻之手法,足三里用平补平泻手法。 (2)肝有瘀血 “邪在肝,则两中痛,寒中,恶血在内”。寒中，指脾胃虚；恶血，指瘀血。即有单纯肝瘀血之胁痛,亦有肝瘀血和脾胃虚相兼的痛。 肝瘀血由气郁久成瘀或跌仆致血瘀于肝经而成。肝瘀血胁痛的特点为胁痛日久,痛位固定,痛为刺痛,夜间痛重常伴有口燥不欲饮、唇暗,舌质有瘀斑。因瘀血于内,脉络不通,肝经布两胁,故胁痛瘀血不行,故痛位固定病在血,血为阴,夜属阴,故夜间痛甚;刺痛、唇暗、舌质瘀斑,皆为瘀血之症。 瘀血胁痛按“恶血留内……先饮利药”和“血实宜决之”的治则,宜舒肝活血,方用《辨证录》之散瘀汤加减(水蛭炒黑为末3克、当归15克、丹皮12克、红花12克、炙甘草3克、生地10克、柴胡6克、郁金9克)。或用医学发明》之复元活血汤加减(柴胡6克、秳仁12克、当归12克、红花10克、炙山甲9克、大黄9克、桃仁10克、茜草10克、三七粉8克)。 肝瘀血兼证的胁痛,临床常见的有兼脾胃虚、郁热、阴血虚、湿热等证。兼脾胃虚者,尚见饮食减少、食后脘腹胀、便溏、四肢乏力、舌质嫩。此为肝病及脾胃,肝木之气久伐脾胃,脾胃运化失常,升清降浊紊乱,故饮食减少、脘腹胀、便溏牌虚不养四肢,故四肢无力;舌质嫩,中虚之象。治宜健中舒肝活血,方用四逆散合四君于汤加减(醋柴胡9克、杭白芍12克、炒枳壳10克、丹参15克、炙山甲9克、党参15~20克、焦白术9克、茯苓12克、淮山药15克、鸡内金10克、炙甘草3克)。 兼热者,尚见心烦易怒、口苦、溲黄、舌质红、脉数。肝有瘀热,热扰神则心烦,肝旺则易怒,口苦、溲黄、舌质红、脉数等皆为肝热之症。按血实宜决之”和“热者寒之”的治则,宜祛瘀舒肝,兼以清热。方用《辨证录》之败瘀止痛汤加减(大黄10克、桃仁10克、当归9克、白芍20克、柴胡3克、黄连8克、厚朴6克、炙甘草3克、青皮9克、绵茵陈10克)。 兼阴血虚者,尚见劳累则胁痛、易疲劳、心烦失眠、月经减少,舌质嫩、脉细。肝阴血虚,劳则耗伤阴血,使肝失养,故劳累胁痛;肝者罢极之本,肝阴血虚,筋则失养,故易疲劳肝病及子,心阴血不足,阴虚火旺,心神不安,故心烦失眠;月经减少、舌质嫩、脉细,皆为阴血虚之症。按“虚者饮药以补”的治则,宜舒肝活血,滋阴养血,方用逍遥散加减(醋柴胡6克、当归9克、白芍15克、白术15克、茯苓10克、三七粉8克、丹参15克、鸡内金9克、炙甘草8克)。此证虚实挟杂,宜缓图之。活血需防伤血,补血而不活血则瘀血不去,新血不生,胁痛亦不去,故宜缓调之。 兼湿热者,尚见时或发热、口苦、恶心、脘腹胀满、短黄、苔黄腻质红。湿热与正气相搏,阳盛则发热:湿热阻滞气机,气不畅则脘腹胀满,胃不和则恶心,胆泄不则口苦溲短黄、苔黄腻质红,皆为湿热之症。按“结者散之”、“热者寒之”的治则,宜肝活絡,清化湿热,方用复元活血汤合茵陈 蒿汤加减(丹参15克、桃仁9克、红花9克、炒枳壳、醋柴胡9克、绵茵陈15~30克、滑石10克、羚羊骨克、青皮9克、炙甘草3克、炒栀子9克)。 (3)寒凝肝经 “寒气客于顾阴之脉,……故胁肋与少腹相引痛矣”。足厥阴肝经布两胁,经少腹,系阴器。若寒邪客于肝经,使经脉收引,故产生脉肋与少腹牵引痛。此外,还有口淡不渴、喜热饮、苔白润、脉弦等症。多因饮食寒冷引起。本证按“寒者热之”的治则,法宜祛寒舒肝,方用枳实理中汤合吴茱萸汤加减(干姜9克、党参9克、白术9克、甘草3克、枳实6克、吴茱英6克、法半夏9克,片姜黄3~克、乌药9克)。清·张璐在《张氏医通·五·脉痛》>中说:“寒气引胁下痛,枳实理中汤。”戴复庵云,“腹内诸般冷痛, 枳实理中汤加减,作无限用。” 肝气郁滞和肝阴虚之胁痛,临床较多见,而内经没有明确记载,现将笔者临床体会简介如下,供参考。 肝气郁滞的胁痛,多为情志抑郁所致其病机为肝失条达。诊断要点: ①有遇境不顺,情志不畅之病史; ②胁胀痛或窜痛；遇情志郁怒肿痛增重; ③白润质淡红; ④脉弦 ⑤胸胁闷满,善太息。 按“肝欲散,急食辛以散之”和“结者散之”的治则,法宜舒肝理气,方用柴胡舒肝散加减(柴胡6克、白芍10克、青皮10克、郁金9克、制香附9克、川9克、炙甘草3克) 肝气郁滞胁痛,反复发作,经年不愈,遇气恼则痛,痛时有寒热者,可用辨证录》之怒丹加减(白芍30克、柴胡8克、甘草8克、乳香末6克、广木香3~6克、白芥子10克、桃仁9克、生地10克、枳壳6克。 肝阴虚之胁痛,多由肝热病胁痛久而不愈,阴伤不得养,或由肾阴不足,导致肝肾阴虚肝阴虚胁痛的诊断要点: ①胁痛日久不愈,反复发病,有肝热的病史; ② 胁痛隐隐,劳累即发或增重; ③ 头晕,目花,时觉烦热; ④ 脉弦数而细。 按“虚则补之”的治则,宜滋阴养肝缓痛,方用一贯煎加减(北沙参12~15克、麦门冬12克、当归9克、枸杞子12~15克、川子6克、白芍12克、女贞子15克)。守用此方加减,有养肝止痛之效。肝肾阴虚胁痛的诊断要点为: ①胁痛反复不愈; ②胁部隐痛,遇怒或劳累、房事后则痛或加重; ③伴有头晕耳鸣,五心烦热,腰酸遗精, ④苔少质嫩红; ⑤脉细。 治疗宜补之,以滋肾为主,兼以养肝。方用辨证录》之填精益血汤加减(熟地30克、山茱15克、白芍15克、当归9克、醋柴胡3克、丹皮6克、北沙参10克、茯苓6克、五味子12克、白术9克)。 2.胆病胁痛 【原文】 伤寒…三日,少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。 《素问·热论篇第三十一》 邪客于足少阳之络,令人胁痛不得息,咳而汗出。刺足小指次指爪甲上,与肉交者,各一痏①,不得息立已,汗出立止,咳者温衣饮食,一日已。左刺右,右刺左,病立已;不已,复刺如法。 《素问·缪刺论篇第六十三》 胆足少阳之脉,…是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧,甚则而微有尘②,体无膏泽,足外反热,是为阳厥③ 《灵枢·经脉第十》 胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。 《灵枢·胀论第三十五净》 【词解】 ① 痏:wei读委。一痏,此处指针一次。若为灸法,则为灸后穴位上的瘢痕。 ②尘:形容面色灰暗。 ③阳厥:指足少阳胆经气厥逆所致的病。 【提要】 邪客于胆经产生的胁痛和其他表现,以及针法。 【讨论】 胆病胁痛,为邪气所伤引起,正如经文所说“邪客于足少阳之脉,令人胁痛不得息,咳而汗出”。是一种实证。 胆病胁痛,常由外感寒热内传和饮食所伤引起。 “少阳主胆,其脉循胁”,伤于寒邪,在表不解而入少阳化热,热与正气相搏,气血壅满于胆经之脉,故胁痛。 伤于饮食,则脾失健运,津液失布凝聚成痰湿,阻滞于胆,肝失疏泄,胆气不畅,胆汁失泄,胆居于胁下,故胁痛。 胆病胁痛,常见于急性黄疸性肝炎、胆石症、急性刖囊炎、阻塞性黄疸等病。 经文提出的“胁痛不得息”,“胁下胀痛,口中苦,善太息”,“面微有尘”等表现,在诊断胆实胁痛中均有意义。 “胁痛不得息”,为痰湿或湿热阻滞于少阳,气机受阻,故胁痛不得息。特别是胁痛较甚之人,易见此症。 “胁下胀痛”,常因胆气已郁,湿痰、湿热又壅滞所致。 “口苦”,为胆实证常见之症。常由胆气滞、湿热、痰热等因,使胆汁上溢所致。口苦为少阳主症之一。 “善太息”,为肝胆气郁之症。常由情志抑郁,肝失条达,气机不畅,气欲伸则舒,故善太息 “面微有尘”,多为湿热之症,或肝胆气滞兼有痰湿之症。 临床所见,胆病胁痛,常为肝租气郁湿邪阻滞,或湿热壅盛胆气郁滞。 肝胆气郁湿邪阻滞者,证见“胁下胀痛、口中苦、善太息”、恶心欲吐、苔腻、脉弦。按“结者散之”的治则,宜疏肝利胆化湿,疏肝以辛散,化湿以苦燥。方用柴平汤加减(柴胡9克法半夏9克、陈皮9克、炙甘草8克、郁金9克、青皮9克，绵茵陈12克、金钱草15克)。 湿热壅盛胆气郁滞者,证见“胁下胀痛,口中苦”、口干便结黄、苔黄腻、脉弦滑。治疗按“结者散之”和“热者寒之”的治则,宜清热化湿,舒利肝胆,用龙胆泻肝汤加减(龙胆草10克、柴胡6克、黄芩9克、炒栀子9克、车前子10克、青皮9克、川子9克、绵茵陈15克、金钱草16克、甘草8克)。 经文提出“刺足小指次指爪甲上,与肉交者”治疗胆病胁痛也有一定疗效。即针刺窍阴穴,此为足少阳胆经的井穴,刺之有疏通气血,止痛之功,临床可用。亦可针刺日月穴、阳陵泉、足三里,以疏利胆气,止痛缓急。 3.燥邪与胁痛 【原文】 岁金太过,燥气流行,肝木受邪。民病两胁下少腹痛,目赤痛,眦疡,耳无所闻。……岁木不足,燥乃大行……民病…胠胁痛。 《素问·气交变大论篇第六十九》 阳明司天,燥淫所胜,民病左肤胁痛。 《素问·至真要大论篇第七十四》 【提要】 燥邪盛,肝受之可致胁痛。 【讨论】 上两段经文的燥邪胁痛,是按五行生克乘侮理论指导而记叙的。临床所见,单纯燥邪所致胁痛甚少,一般不把燥邪胁痛作为分证之一。燥邪与胁痛在理论上可以解释,在临床上也存在。从理论上看,它符合五行学说,可用金乘木去解。从临床看,久忠肝病胁痛,肝阴血已不足,在燥气盛之时,胁痛可增重。 小结 肝病胁痛最常见。肝热胁痛,证见胁痛而热,伴热症。按热者寒之,结者散之的治则,宜清热舒肝,方用丹栀逍散加减。 肝瘀胁痛,证见胁刺痛,痛位固定,伴瘀血之症。按血实宜决之的治则,宜舒肝活血,方用散瘀汤或复元活血汤加减。 瘀血常与其他病因共存而致胁痛。常见的有兼脾胃虚,兼热,兼阴血不足及湿热。 寒凝肝经胁痛,证见胁下痛,伴寒症。按寒者热之的治则,宜祛寒舒肝,方用枳实理中汤合茱萸汤加减。 肝气郁滞胁痛有五个诊断要点;治以舒肝理气,方用柴胡舒肝散加减。肝阴虚胁痛,诊断要点包括病史、胁痛特点、阴虚证,按“虚则补之”的治则,宜滋阴养肝,方用一贯煎或填精益血汤加减。 胆病胁痛为实证,常由外邪内传和饮食所伤引起。常见症为胁下胀痛、口苦、太息、面微有尘。属肝胆气郁湿阻者,治以疏肝利胆化湿,方用柴平汤加减;属湿热壅盛肝气郁者,清热化湿舒利肝胆,方用龙服泻肝汤加减燥邪与胁痛有关。如燥邪常在肝病阴血不足时,可使肝病增重。 (四)胃痛 【原文】 胃病者,腹胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,食饮不下,取之三里也。 《灵枢·邪气藏府病形第四》 脾足太阴之脉,……是动则病…胃脘痛,腹胀善噫,得后与气则快然如衰,身体皆重。 《灵枢·经脉第十》 厥阴之胜,……胠胁气并,化而为热,小便黄赤,胃脘当心而痛,上支两胁。 《素问·至真要大论篇第七十四》 【词解】 胃脘当心而痛:胃脘位于心口处,指心口处作痛。 【提要】 胃病、脾病、肝胃不和均可引起胃脘痛,并且各有其表现。 【讨论】 (1)胃病之胃脘痛 “胃病者,…胃院当心而痛”。胃病之胃脘痛,常见原因有气滞、瘀血、食积、胃寒、热邪、胃阴不足。 气滞者,胃脘痛的特点为胀痛,气则舒,矢气亦舒,荅薄白质淡红,脉弦。胃气以降为顺,今胃气滞于中焦,故胃脘胀痛。气或矢气则气顺,故暂痛缓。按“结者散之”的治则,法宜理气和臂。理气宜辛通,和胃以苦降。笔者临床常用经验为理气止痛汤(片姜黄3克、青陈皮各10克、厚朴3克、炒壳 9克、木香3克、白芍10克、甘草3克、苏梗9克、荷梗9克、麦芽9克、焦谷芽9克,焦山楂9克)。若由饮酒所伤而致者,加葛花、棋子各9克;右关脉紧、苔白滑者,加高良姜3~6克;脉数口干者,加黄芩9克、蒲公英12~15克。 瘀血者,胃脘痛的特点为刺痛,痛位固定,食后痛,夜间易痛,苔白润质有瘀斑。此多因气滞痛久不愈,气滞血亦瘀,瘀血阻脉络,脉络不通则痛。按“血实宜决之”的治则,宜活血通络,方用丹参饮合手拈散加减(丹参15克、百合12克、檀香9克、元胡10克、制没药10克、三七粉8克、炒枳壳9克、白芍10克、甘草3克) 食积者,胃痛的特点为胀痛,食则痛重,伴嗳腐食臭,苔厚膩或腐苔,脉弦滑。此因进食不节,食积难消,阻滞中焦,气机不,故胀痛;若再进食则积重,故食则痛。按“有余折之”和“盛者泻之”的治则,宜消食化滞,和胃理气,方用平胃散合保和丸加减(苍术9克、陈皮9克、厚朴6~9克、炒莱菔子9克、焦稻芽10克、焦麦芽10克、焦山楂10克、炒枳壳10克、炙甘草3克)。 胃寒者,证见胃冷痛,喜热饮食,食生冷则痛重,口不渴,喜食辛辣之食物,苔白滑质淡红,脉弦或紧。此因饮食生冷,致寒冷伤胃,寒则凝,致胃络不通而痛。按“寒者热之”的治则,宜温中祛寒,和胃缓痛,方用千金高良姜汤加减(高良姜6~9克、厚朴6克、桂枝6克、生姜三片、草蔻6克、 木香8克、丁香8克、沉香3克、炙甘草3克) 胃热者,证见胃脘灼痛,进辛辣或热饮食则痛增,泛酸口,苔黄质红,脉弦数。此痛因饮酒或食辛辣热伙食过多,热蕴于胃灼伤胃络而作痛。按“热者寒之”和“结者散之”的治则,清胃可用黄芩、黄连、蒲公英之类,散结和胃可用炒枳壳、厚朴、川楝子、丹参之类。方用经验清中饮加减(黄连6克、蒲公英15克、陈皮9克、法半夏9克、厚朴3~6克、炒壳10 克、炙甘草3克)。 胃阴虚者,证见胃隐痛,胃中杂,口于,饥不欲食,大便干结,苔少或中剥,脉细。因过食辛燥伤阴,或胃热久而阴伤,致胃阴不足,胃失所养则胃痛。按“虚则补之”的治则,法宜滋阴和胃。滋阴可用北沙参、麦门冬、玉竹、炒扁豆、乌梅等,和胃可用炒枳壳、党参、白芍、炙甘草等,方用 叶氏养胃汤加减(北沙参10~15克、肥玉竹12克、麦门冬12克、炒扁豆12克、杭白芍12~15克、炙甘草3克、炒枳壳9克、太子参15克。此方养胃止痛效果较好。胃阴不足证型,常见于慢性萎缩性胃炎。 除上述各证外,气滞血瘀、阴虚挟瘀、寒热并存等证亦可致胃痛。气滞血瘀胃脘痛,其痛多为胀痛,痛位固定,时或刺痛,嗳气亦舒,舌质暗滞,脉弦;治以理气活血,可在前述之气滞痛用方基础上加元胡10克、制没药10克;如瘀血偏重,则在瘀血之胃脘痛治疗用方基础上,加理气之品。阴虚挟瘀者,有胃阴虚之证,兼有刺痛、舌质挟有瘀斑,治疗按胃阴虚方基础上,加丹参15克、制没药10克、炙山甲9克。寒热并存胃痛,证见胃痛,得寒则痛,得热亦痛,苔淡黄,脉弦。按“寒者热之”和“热者寒之”的治则,宜祛寒清热,方用《辨证录》之双治汤加减(炮附子3克、黄连3克、白芍15克、甘草8克、炒枳壳6克、朴3克、川子6克)。 针灸治疗胃院痛也有较满意的效果“胃病者,……胃院当心而痛，取之足三里也”。足三里为足阳明胃经之合穴，有胃降气去浊之效。按《灵枢·经脉第十》盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之，不盛不虚，以经取之”的针灸手法,对气滞、瘀血、食积所致之实证痛,用泻法对胃热之痛,用速刺法对胃寒之痛,用留针法,或留针加灸法对胃阴虚者,用补法。临床配方,足三里常与内关、中脘组方。内关为手阴心包络脉之络穴,又通阴维脉,主胃心胸之疾;中脘为任脉经之穴,有调整中焦气血之功。故三穴配方用之,治胃脘痛疗效满意。 (2)脾病之脘痛 脾与胃相表里,经络相联,功能相关,故脾病及胃,可致胃脘痛。“脾足太阴之脉,是动则…胃脘痛”,即指脾病通过经脉脉气的改变而病及胃,引起胃脘痛。临床所见以脾胃同病者多。 ①脾胃虚寒 脾胃虚寒者,证见胃隐痛,饥则甚,食则缓,遇寒则痛,遇热则痛缓,喜按喜热熨,口淡不渴,四肢不温,苔白滑质淡嫩,脉沉迟少力。 脾胃阳虚胃痛,是由于中阳不足又饮食寒凉,损伤中阳致中阳虚,不能温养于胃致痛,或阳虚生寒,寒凝胃络致痛。脾阳虚致痛之病机,或失于温养,或与寒凝致痛并存。遇饥则胃无食以养故痛,得食胃得养故痛减,遇热则去寒故痛减。喜按、喜热熨、口淡不渴、四肢不温、苔白滑、脉沉迟无力,皆为虚寒之症。按“虚则补之”和“寒者热之”的治则,宜温补胃,方用黄芪建中汤加减(炙黄15~30克、桂枝9克、杭白芍10~15克、炙甘草3克、党参15~20克、炮姜6克、瓦楞子15克、砂仁3~6克)。 ② 脾胃气虚挟痰湿之脘痛 脾胃气虚挟炭湿者,证见胃院隐痛时或胀痛,遇饥及劳则痛，恶心欲吐,苔白腻质嫩,脉缓少力。病机为劳倦伤脾胃之气,饥饱亦损中气。脾胃气虚,胃失气之养故痛,湿痰阻气机故胃时或胀痛。痰湿阻胃,胃气失降上逆故恶心欲吐。苔白腻质嫩、脉缓少力,为脾胃虚挟湿痰之象。按“虚则补之”和“结者散之”的治则,宜健脾胃、化痰、和胃止痛,方用陈夏六君子加减(党参15克、焦白术10克、茯苓10~15克、陈皮9克、法半夏10克、砂仁3克、木香3克、苍术9克、厚朴3克)。 (3)肝胃不和之胃脘痛 经文“跃阴之胜,…胁气并……胃院当心而痛”,是指风邪作用于肝,肝气盛横逆于胃,而致胃院痛。本病的主要病机是肝胃不和。后世医家把肝胃不和作为胃痛的证型之一。 肝胃不和者,证见“胃院当心而痛,上支两胁”,泛酸,嗳气则舒,脉弦。肝郁化热者,尚见咽干口苦、小便黄、脉数。 情志抑郁则伤肝,肝失条达则肝气郁。气郁不畅则横逆于胃,引起胃失和降,胃气滞则胃脘痛肝气郁,则胁胀;肝气犯,肝之味酸,故泛酸;嗳气则舒、脉弦,为肝胃气郁之症脉。 咽干、口苦、脉数,为肝郁化热之象。 按《素问·六元正纪大论》之“木郁达之”及“然调其气,过者折之”的治则,宜舒肝和胃。舒肝则以辛味,和胃则以苦味。方用四逆散和胃 散加减(柴胡6克、白芍12克、炒枳实9克、炙甘草8克、厚朴6克、陈皮9克、青皮9克、瓦楞子15克)。若肝郁化热,治宜舒肝清热和胃,方用四逆散合左金丸加减(柴胡6克、白芍12克、炒枳实9克、川连6克、吴茱萸2克、蒲公英15克、黄芩6克、川楝子9克、佛手9克、炙甘草3克)。 小结 胃病、脾病、肝胃不和均可产生胃院痛。胃病之痛,属气滞者,主要表现为胀痛,气则舒,矢气亦舒,脉弦;主要病机为气滞不通。治以理气和胃,方用经验理气和胃汤主之。属瘀血者,主要见症为刺痛,痛固定,舌质有瘀斑;病机为瘀血阻络不通;治宜活血通络,方用丹参饮合手拈散加减。属食积者,主要见证为胀痛,食后痛重,苔腻腐主要病机为食滞中阻;治宜消食化滞和胃理气,方用平胃散合保和丸加减。属胃寒者,主要见症为胃脘冷痛,食生冷则痛重,苔白滑,脉弦滑;病机为寒凝胃络;治宜温中祛寒,和缓痛,方用千金高良姜汤加。属胃热者,主要见症为胃院灼痛,进辛辣热饮食则痛重,黄质红;主要病机为热壅胃,热灼胃络治宜清热和胃,方用清中饮加减。属胃阴虚者,主要见症为胃痛嘈杂,苔少或剥;主要病机为阴虚不养胃,治宜滋阴养胃缓痛,方用叶氏养胃汤加减。还可见到两证并见,当以各自部分见症为据,治疗中并治或分主次而治。 针灸治疗,可用足三里、内关、中脘。脾病之痛,属脾胃虚寒者,主要见症为胃脘隐痛,饥则痛饱则缓,遇寒痛遇热减,苔白质淡嫩;主要病机为胃失温养治宜补脾胃,方用黄芪建中汤加减。 属脾胃气虚挟痰湿者,主要见症为胃脘隐痛或胀痛,遇饥、劳痛重,苔白腻质嫩;主要病机为脾虚湿阻滞;治宣健脾化湿和胃,方用陈夏六君汤 加减。 肝胃不和之痛,主要见证为胃与胁窜痛,泛酸,脉弦s主要病机为肝气犯胃,胃气不和;治宜舒肝和胃,方用四逆散合平胃散加减。若肝郁化热,方用四逆散合左金丸加减。 （五）腹痛 1.寒痛 【原文】 寒气客于肠胃之间,膜原①之下,血不得散,小络急引故痛,按之则血气散,故按之痛止。……寒气客于厥阴之脉②,厥阴之脉者,络阴器系于肝,寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。厥气客于阴股,寒气上及少腹,血泣在下相引,故腹痛引阴股。……寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。 《素问·举痛论篇第三十九》 大肠病者,肠中切痛而鸣濯濯③,冬日重感于寒即泄,当脐而痛,不能久立,与胃同候,取巨虚、上廉。 《灵枢·邪气藏府病形第四》 邪在脾胃……阳气不足,阴气有余,则寒中,肠鸣,腹痛…皆调于三里。 《灵枢·五邪第二十》 【词解】 ①膜原:此处指肠胃相联的脂膜。 ②跃阴之脉:指足顾阴肝经。 ③鸣濯濯:为肠鸣之音。 【提要】 寒邪客于不同部位,则有不同痛的表现,以及针法。 【讨论· 寒痛包括寒邪内侵之腹痛和虚寒腹痛两种。 (1)寒邪内侵腹痛 本证是寒直中于腹部的内脏和经络,或饮食生冷引起。寒邪引起腹痛的病机,经文概括为“血泣”、“脉急”。血泣者,血脉凝涩不通也。脉急者,经脉拘急也。血脉凝涩、拘急,使经脉互相牵引或凝滞不通致胃肠作痛。 寒邪腹痛的一般见症为突然腹痛,痛多剧,遇寒冷则痛重,热熨之痛减,口淡不渴,苔白滑,脉弦或紧。寒邪腹痛, 得寒则“血泣脉急”更甚,故遇寒则痛重;热熨之则脉得热而血行且缓急,故痛减;寒邪所伤,津液未伤,故口淡不渴;苔白滑、脉紧,为寒之象,脉弦者,痛也。 若寒邪客于大小肠,还可见“肠中切痛而鸣濯”,“重感于寒即泄”;若寒邪客于肠胃,不但腹痛作泻,而且见痛且呕吐;若寒邪客于足阴之脉,可见少腹痛与胁相引作痛。 笔者认为寒邪腹痛的诊断要点是:①有腹部受寒或饮食生冷的病史;②腹痛突然发生,比较剧烈,遇寒冷则痛,遇热则减,③伴一般寒证,如口淡不渴、小便清;④苔白滑,脉紧。 寒邪腹痛,按“寒者热之”的治则,宜温中散寒,缓急止痛。方用良附丸合摩朴温中丸加减(高良姜6~9克、制香附9克、厚朴3克、白豆蔻、木香各3~6克、姜、炙甘草3克)。若腹痛较甚可加桂枝9克、白芍10克、炮附子3~6克;若腹痛且呕吐,可加昊茱萸6克、法夏10克,若腹痛且 泻,可加苍术9克、茯苓10克、砂仁3克、白术10克;若少腹痛连胁,可加肉桂8克,小茴香6克、乌药9克、吴茱萸9克、当归9克。 (2)虚寒腹痛 从“阳气不足,阴气有余,则寒中,肠鸣,腹痛”的经文分析,可知腹痛为阳虚引起。此阳虚包括脾阳虚或脾肾阳虚。 脾阳虚者,证见腹痛隐隐,日久不愈,喜温喜按,饥、劳则痛,食后腹胀,四肢不温,精疲乏力,便溏口淡,苔白滑质淡,嫩,脉弱。因脾阳虚已是不能温养肠胃,加之着寒,寒能凝脉,故腹痛时“按之则血气散,故按之痛止”,或得热寒气去,故喜温喜按,饥则脾胃不得水谷之养,中阳更虚,故饥则痛劳则耗伤阳气,故亦痛重,食后腹胀、精疲乏力、便口淡,皆为脾虚失运化之症,四肢不温、苔白滑质淡嫩、脉弱,皆为阳虚之象。 脾肾阳虚者,除有脾阳虚表现之外,还见有背常觉寒、腰膝酸痛、夜尿多、尺脉弱。因肾阳虚则督脉阳气亦虚,督脉行于脊,故背寒;腰膝酸痛、夜尿多、尺脉弱,皆为肾阳虚之症脉。 笔者认为阳虚腹痛的诊断要点是:①慢性腹痛;②腹痛为隐痛,喜温热喜按,遇寒及劳则痛③伴一般虚寒见症,如畏寒肢冷、淡;④舌质淡嫩且胖、脉弱脾阳虚见失运化之症,肾阳虚腰膝痛、小便多之症状。 脾阳虚按“虚则补之”和“寒者热之”的治则,法宜温脾止痛,方用理中丸加减(干姜9克、党参15~20克、焦白术10克、炙甘草3~6克、桂枝9克、白芍12克、砂仁8克、木香3克),亦可用小建中汤加减(桂枝9克、白芍12克、炙甘草3~6克、生姜9克、大枣六枚、饴糖30克、高良姜9克、砂仁3克)。若脾肾阳虚腹痛,治宜补脾肾,方用附子理中丸加减 (炮附子6克、姜9克、焦白术10克、炙甘草3~6克、肉桂8克、益智仁10克、砂仁2克)。 针灸治疗本病效果办佳。“阳气不足,阴气有余,则寒中,肠鸣,腹痛…皆调于三里。”此经文已叙述足三里是治疗之要穴。若采用留针加灸法,并配天枢、三阴交穴,效果更好。 2.热痛 【原文】 热气留于小肠,肠中痛,……则坚干不得出,故痛而闭①不通矣。 《素问·举痛论篇第三十九》 火郁之发,……民病…腹中暴痛。 《素向·六元正纪大论篇第七十一》 岁少阴在泉,热淫所胜,…民病…中痛,腹大岁少阳在泉,火淫所胜,…民病注泄赤白,少腹痛,溺赤,甚则血便。…少阴之复, 燠热②内作,烦躁,鼽嚏,少腹绞痛。 《素问·至真要大论篇第七十四》 【词解】 ①闭:指大便闭结。 ②燠热:懊侬烦热。 【提要】 火热之邪引起腹痛及邪热表现。 【讨论】 “热淫所胜和“火淫所胜”皆可引起腹痛。火热之邪腹痛特点为“腹中暴痛”、“少腹绞痛”,按之痛甚,热熨之痛不减。因火热壅于腹部内脏,使气机不通,故痛,或因火热之邪灼伤脉络而痛,火热所伤,以新感为多,故而腹中暴痛;火热性急而烈,正邪剧搏,邪气攻冲,故而绞痛;火热于内,津液伤,常使便结不通,或热结膀胱,故而按之痛甚,热熨之痛不减。此外,常伴有口干渴、大便“坚干不得出”、“溺赤”、“烦躁”、苔黄质红、脉数有力等症。 火热蕴于胃肠,则口干渴、便坚干不得出;火热侵犯膀胱或小肠,则溺赤;烦躁、苔黄质红、脉数有力,为火热之症。 后世医家对“热气留于小肠,肠中痛,……则坚干不得出,故痛而闭不通矣”的理论有所继承和发展。如张仲景在《伤寒论·阳明病》中提出:“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也”(241条)。 《内经》中火淫所胜引起腹痛的观点,后世医家也把火痛作为腹痛一种证型。例如清·陈士铎在《辨证录》中说:“人有腹痛欲死,手按之而更甚,此乃火痛也。” 火热腹痛按“热者寒之”、“急者缓之”和《素问·至真要大论》之“佐以所利”的治则,宜清热泻火缓痛。对火热蕴于大肠者,宜清热理气通便,方用调胃承气汤加减(火黄6~10克、芒硝9克、炙甘草、玄参15克、炒枳实9克)。对一般火热内郁之腹痛,宜清热泻火止痛,方用辨证录》之导火汤加减(玄参30克、生地15克、车前子9克、甘草3克、泽泻6克),兼口口臭者,加生石膏20~30克。 8.湿邪之腹痛 【原文】 岁士太过,雨湿流行,肾水受邪，民病腹痛,清厥①,意不乐,体重,烦冤②。 《素问·气交变大论篇第六十九》 岁太阴在泉,……湿淫所胜,…民病…少腹痛肿,不得小便 《素问·至真要太论篇第七十四》 【词解】 ①清厥:清,清冷,肢厥。清厥为手足厥冷。 ②烦冤:心烦闷乱。 【提要】 湿邪产生腹痛及兼有表现 【讨论】 湿邪腹痛的见证有“腹痛,清厥,意不乐,体重”、“不得小便”,胸腹胀满,不渴,白腻质淡嫩,脉缓。 本证的腹痛多为隐痛或胀痛,病程较长。这是湿邪阻滞气血和损伤脾肾阳气所致。“清厥”,为湿邪所伤日久,脾肾阳虚,不温四末,故手足寒。此症是阳虚特有之见证。“意不乐”为湿邪困阻阳气不振。“体重”,为湿邪重浊引起,是湿邪必见之症。“不得小便”,为湿阻下焦,膀胱气化不利。胸腹胀满,为湿气机不畅。苔白腻,湿之征;质淡嫩,阳伤之征;脉缓 者、湿也,如阳伤则缓而无力。 湿邪腹痛,按“有余折之,不足补之”的治则,宜祛湿温阳。祛湿根据“湿淫于内,治以苦热,佐以酸淡,以苦燥之,以淡泄之”的方法,用苦味药以燥湿,温热药以温阳,淡味药以渗湿。燥湿用苍术、厚朴、陈皮温热用桂枝、干姜、党参;渗湿用茯苓、泽泻。方用苓桂术甘汤合平胃散加减(桂枝6~9克、茯苓15克、白术10克、苍术10克、厚朴8克、陈皮6克、党参20克、巴戟6克、砂仁3克）。 4.膀胱病腹痛 【原文】 膀胱病者,小腹偏肿而痛,以手按之,即欲小便而不得,……取中 《灵枢·邪气藏府病形第四》 【提要】 膀胱病小腹痛的表现,以及针法。 【讨论】 膀胱位于小腹,故膀胱有病可使小腹痛。膀胱病腹痛,常由水结、湿热蕴结、瘀热搏结所致。 (1)水结膀胱 证见小腹胀痛,溲少不畅,“以手按之,即欲小便而不得”,苔白。因水蓄于膀胱,则膀胱气化不利,水道不通,故小腹胀痛,小便不畅。若兼见饮水即吐者,为水结之重症。苔白腻,为水湿之象。 本证按“结者散之”和“实则泻之”的治则,法宜助气化利小便。方用五苓散加减(茯苓15~30克、白米10克、猪苓12克、泽泻15克、桂枝6克、槟榔9克、海金砂15克)。 (2)湿热蕴结 证见小腹疼痛,尿频急迫,尿淋漓不畅,尿色黄赤,口干,或发热,苔黄腻质红,脉弦滑数。因湿热蕴于膀胱,膀胱气化失常,故小便淋漓不畅、小腹作痛;热急迫而湿下注,故尿频尿急;口于、发热为热之症;苔黄腻质红、脉滑数为湿热之象;脉弦者,痛也。此证见于现代医学的泌尿系感染、输尿 管和膀胱结石等病。 本证按<素问·至真要大论》提出“热者寒之,客者除之”的治则,宜清热祛湿。药物用苦寒和淡渗之品,如黄柏、木通、车前子、滑石、泽泻、海金砂、金钱草。方用八正散加减(车前子9~15克、篇蓄~12克、星麦10~12克、大黄6克、炒栀子6克、滑石9~15克、茅根15克、生甘草梢3克、青皮9克、海金砂10~15克)。若有血尿加白茅根30克、小蓟10克、丹皮9克;若尿中有白细胞多加双花15克、蒲公英15克;若尿中有砂石加金钱草20~80克、鸡内金10克、穿破石15克、威灵仙10克。 （3）瘀热搏结 主要见症为小腹硬满作痛,小便自利,脉沉涩,苔黄质红有瘀斑。因热邪与瘀血搏结于膀胱,故小腹硬满作痛;热邪在血脉,气化未受影响,故小便自利脉涩、舌质有瘀斑,为瘀血之象苔黄质红,为热之征。 本证按“血实宜决之”和“热者寒之”的治则,宜祛瘀泻热,方用桃仁承气汤加减(桃仁10克、大黄10克、芒硝9克、炙甘草8克、炒枳实6克、丹参12克、制没药12克)。 5.虫积腹痛 【原文】 肠中有虫瘕①及蛟蛕②,皆不可取以小针。心肠痛,懊憹nǎo发作，肿聚,往来上下行,痛有休止,腹热,喜渴涎出者,是蛟蛕也。以手聚按而坚持之,无令得移,以大针刺之,久持之,虫不动,乃出针也。胼（原作〈上并下心〉《说文》没这个字，显系传抄之误）腹侬痛③,形中上者。 灵枢·厥病第二十四 【词解】 ①虫:指寄生虫结聚而形成的腹内可移动肿物 ②蛟蛕: 蛕,同蛔。蛟,泛指肠道寄生虫。 ③胼腹侬痛: 胼,满之意。胼腹侬痛,为满腹疼痛烦闷不堪。 【提要】 寄生虫腹痛的表现及针刺方法。 【讨论】 能引起腹痛的“肠中……”,主要有蛔虫和寸白虫。寸白虫者,绦虫也。 (1)蛔虫腹痛 主要见症为“心肠痛,发作肿聚,往来上下行,痛有休止”,或得食痛减,饥则痛,“诞出”,面有白色虫斑,唇内有小点如粒状,眼蛔斑。由于人的体质强弱、病情缓急、性质等不同,除上述主要见症外,尚有寒热虚之证存在。寒证者,见口淡不渴,溲清腹冷,甚则吐,手足厥冷,苔白滑。热证者,见“腹热,喜”,口燥舌干,苔黄质红,脉数。虚者多为脾胃虚,证见便溏,面黄肌,发桔色黄。蛔虫聚于肠道,阻塞肠道,气机不通,或虫体不安扰动,故腹痛;虫体时或安静,故痛有休止;蛔虫得食以养,人饥时虫不得食则蠕动不安,故饥则痛,得食痛减。虫聚结成团为“肿聚”,而肿聚无固定部位,故“往来上下行”。诞出为胃热虫动,津动从廉泉穴泌出。虫扰于内,神不安,故懊。虫引致腹痛按“客者除之”的治疗,以化虫为主,兼顾寒热虚之证。笔者常用经验去汤加减(使君子10克、雷丸10克、乌梅三枚、细辛8克、槟榔9克、大黄6克。)若有热证者加川连6~9克、黄柏10克;有寒证者加川椒十粒、干姜10克、党参15克;有脾胃气虚证者,加党参15克、白术10克、炙甘草3克、淮山药12克。 （2）绦虫腹痛 证见腹胀隐痛,对或泄泻,面黄肌瘦,头晕乏力,大便中常可发现虫体节。因虫居于肠,气机不,故腹胀;虫动于肠,故腹痛,虫消耗水谷精微,人体不得养,故面黄肌瘦;水谷精微少,头目失养,故头晕。本证按“实则泻之”的治则,法宜去虫为主,方用槟榔瓜子汤加(槟榔120克、南瓜子30克、雷丸10克、大黄9克芒硝9克、党参15克、枳实9克)。本方有驱除绦虫的功效。 小结 上文讨论了寒、热、湿、膀胱病和虫积等所致的腹痛表现、病机和治疗。 寒邪腹痛,主要表现为腹痛,遇寒重,遇热减,苔白滑,脉紧。病机主要为寒则血泣脉急。治则为寒者热之,宜温中散寒缓急止痛,方用良附丸合厚朴温中汤加减。 虚寒腹痛,主要见证为腹隐痛,喜温喜按,饥则痛,食则缓,苔白滑质淡嫩。主要病机为阳虚生寒,肠胃失其温养,寒凝血脉。治宜温补。脾阳虚者,方用理中汤加减或小建中汤加减。 脾肾阳虚者,附子理中汤加减。 火热腹痛,主要见症为腹中暴痛,少腹绞痛,按之痛甚,热熨不减,便干,溺赤,黄质红。主要病机为热壅和灼络。治则为热者寒之,宜清热泻火为主。对热结大肠便结者,方用调胃承气汤加减;火热者,方用导火汤加减。 湿邪腹痛,主要见症有腹痛,清厥,体重,不得小便,苔白腻。主要病机为湿阻气机,脾肾阳伤。治疗宜祛湿温阳,方用苓桂术甘汤合平胃散加减。 膀胱病腹痛,属水结膀胱者,证见小腹胀痛,溲少不畅,苔白；主要病机为水蓄膀胱,气化不利；治则为实则泻之,宜助气化，利小便,方用五苓散加减。属湿热蕴结膀胱者,主要见症为小腹痛、尿频急迫、尿淋漓不畅、苔黄腻质红,主要病机为湿热蕴结,气化不利,治则为热者寒之,客者除之,宜清热利湿,八正散加减。属瘀热结膀胱者,主要见症为小腹硬满作痛,小便自利,苔黄质红有瘀斑病机为热与瘀结于胱治则为血实决之,热者寒之,宜祛瘀泻热,方用桃仁承气汤加减。 虫积腹痛,属蛔虫引起者,主要见症为腹痛,时发时止,攻冲作痛,或撑胀作痛,伴有面部、唇内、眼之蛔斑;主要病机为虫动不安,或虫体阻滞;治化虫为主,方用去蛔汤加减。 属绦虫引起者,主要见症为腹痛、腹胀、大便中可见虫体节主要病机为虫体动于内及阻滞气机;治宜去虫为主,方用槟榔南瓜子汤加减。 (六)腰痛 1.肾病腰痛 【原文】 腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫①矣。 《素问·脉要精微论篇第十七》 肾足少阴之脉,…贯脊属肾络膀胱;…足少阴之别,名日大钟,当踝后绕跟,别走太阳;其别者,…下外贯腰脊。 《灵枢·经脉第十》 足少阴之筋,……循脊内挟膂②,上至项,结于枕骨,与足太阳之筋合。 灵枢·经筋第十三 五谷之津液,和合而为膏③者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流于阴股。阴阳不和,则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而胫酸。 《灵枢·五癃津液别第三十六》 足少阴令人腰痛,痛引脊内廉,刺少阴于内踝上④二痏,春无见血,出血太多,不可复也。 《素问刺腰痛篇第四十一》 刺筋无伤骨,骨伤则内动肾,肾动则冬病胀⑤腰痛。 《素问刺要论篇第五十》 邪在肾,则病骨痛阴痹⑥,阴痹者,按之而不得，腹胀腰痛,大便难,肩背颈项痛,时眩。取之涌泉、昆仑,视有血者尽取之。 《灵枢五邪第二十》 【词解】 ①惫:疲惫或衰败。 ②膂:背部脊柱左右两侧。 ③ 膏:膏状。 ④ 内踝上:指复溜穴。 ⑤ 胀:指腹胀。 ⑥阴痹:为风寒湿邪致,以寒为主的痹证。 【提要】 肾虚腰痛的机理和针刺方法。 【讨论】 腰痛常见的有肾虚腰痛和肾虚又受风寒湿腰痛两种。 (1)肾虚腰痛 肾虚腰痛的主要见症为“腰背痛而胫酸”,自觉腰中空虚无 着,尺脉沉细,舌质嫩。 肾虚腰痛的特点为久痛不愈,多为酸痛,坐站久、腰久或劳累均痛,卧则痛减。“腰者,肾之府”。肾之经脉“贯腰脊”肾之经筋循脊柱两侧过腰。肾之阴阳调和,则阴液“内渗入于骨空”,筋脉得养,自无腰痛之苦。若房劳伤肾,或久病肾虚,致肾“阴阳不和”,筋脉不充,除腰酸痛、不耐劳外,尚有腰空虚无着感。尺脉细为肾虚之象。 肾虚偏于阴虚者,见五心烦热,口燥咽干,尿黄便干,少质嫩红,脉细数;偏于阳者,证见手足不温,肢冷畏,面色白,口淡不渴,小便清长,夜尿多,或便,苔白滑质淡嫩胖,脉沉少力。 肾虚腰痛,按“虚则补之”的治则,宜补肾以缓痛。偏于阴者宜滋补肾阴,强筋骨止痛,方用《辨证录》之补虚利腰汤加减(熟地30克、川杜仲15克、白术9克、淮山药15克、炙龟版15克、白芍15克、炙甘草6克)。偏于阳虚者,法宜温补肾阳,方用青娥丸加减(补骨脂10~12克、杜仲15克、川断12克、狗脊12~15克、白术10克、当归9克、白芍10克、炙甘草8克。 (2)肾浃湿腰痛 肾虚受湿,证见腰酸软而重痛,小溲短少,胫酸,头晕健忘、苔白腻质淡嫩,脉沉缓尺无力肾虚感湿,湿邪重浊,故腰酸软而重痛。肾虚则髓少,脑 髓不足,故头晕健忘、胫酸。小溲短少、苔腻,脉沉缓为湿邪内停之症。 本证按“虚则补之”和“客则除之”的治则,法宜补肾化湿,方用《辨证奇闻》之轻腰汤加减(白术15~30克、慧苡仁30克、茯苓15克、防已3克、巴戟15克、杜仲15克)。 针灸治疗肾病腰痛颇有疗效。经文提出大钟、复溜、涌泉、昆仑等穴,除涌泉较少用外,其余各穴笔者皆常用。近代临床常取足少阴肾经的大钟、复溜、太溪,足太阳膀胱经的肾俞、委中、昆仑。临床组方时,每组取三穴即可,不必全用。 一组穴为肾前、委中、太溪,一组穴为肾俞、昆、复溜或大钟,上述两组穴可轮流应用。针灸方法,可按《灵枢经脉篇》之“盛者泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之,不盛不虚,以经取之”的原则,肾阴虚腰痛用补的手法肾阳虚腰痛用留针加灸的手法;肾虚而受风寒湿者,可用平补平泻手法,然后留针加灸。 2.寒湿腰痛 【原文】 凡此太阴司天①之政,…终之气…感于寒,则病人关节禁固②,腰脽③痛,寒湿推于④气交而为疾也。……故岁宜以苦燥之温之,甚者发之泄之。…必赞其阳火,令御甚寒,……用凉远凉、用寒远寒,用温远温,用热远热,食宜同法。 《素问·六元正纪大论篇第七十一》 【词解】 ①太阴关:运气术语。丑未之年,太阴湿土司关,湿 气盛。 ②关节禁固:即关节强直。 ③脽:脊也。作腿解亦通。 ④推于:应为持于。 ⑤赞其阳火:扶阳之意,亦即补益阳气。 【提要】 寒湿所致的腰痛,可用温阳散寒治法。 【讨论】 寒湿腰痛的特点为“腰脽痛”遇阴雨寒冷痛甚，甚则腰痛难以转侧，伴有腰腿沉重感，病重日久者，可见“关节禁固”，苔白腻舌质淡，脉沉弦而缓。 居住阴湿或劳作于湿冷的环境、夜间露宿,腰部感受寒湿致脉络不通,故腰痛,遇阴雨或寒冷痛重;寒性收引,湿津液输布,使筋脉拘急、失养,致腰痛难以转侧,重者关节强直湿性重浊,故腰腿沉重;苔白腻、脉缓,湿之象;脉弦者,寒也,痛也。 寒湿所伤,久则寒伤阳气,湿伤脾肾之阳气,故常出现口淡不,喜热畏寒,四肢不温,腹胀腰腿酸软无力,舌质淡嫩而胖。 寒湿腰痛,按“治寒以热”、“赞其阳火”和“客者除之”的治则,宜温阳祛寒化湿。温阳以温补脾肾,可增强祛寒化湿,为治寒湿必用之法,如用巴戟天、炮附子、肉桂、于姜等祛寒用辛温辛热,如用干姜、独活化湿“以苦之”,如用苍术、白术。若寒湿病久,寒凝湿阻脉络必瘀,故佐以通经活络之品如鸡血藤、桃仁,方用《辨证奇闻》之转腰汤加减(白术80 克、杜仲17克、包戟关15克、防已8克、肉桂3克、苍术12克、独活10克、桃仁9克、云苓15克、当归9克、鸡血藤30克）。 在治疗的同时,嘱病者在天凉时要增穿衣服,以“令御甚寒”,生冷、性味寒凉及易生湿之饮食,少食或不食。 3.瘀血腰痛 【原文】 衡络之脉①令人腰痛,不可以俯仰,仰则恐仆，得之举重伤腰,衡络绝,恶血归之,刺之在郄阳筋之间,上郄数寸,衡居③为二痏wěi出血。 《素问·刺腰痛篇第四十一》 【词解】 ①衡络之脉:一解为带脉,一解为足太阳之外络。以带脉之说为优。 ②郄阳筋之间:郄阳,即委阳穴筋之间,指膝后腘guó上两筋间之殷门穴。 ③衡居:部位,各注家说法不一。有注为殷门穴的,如张介宾说“横居,并居也,即殷门穴”1有解为随带脉之横形而取之,如张志聪说“盖随带脉之横形而取之”；有注为离臀下横纹数寸之委阳、殷门两穴。 【提要】 瘀血所致的腰痛及治法。 【讨论】 瘀血腰痛的特点为腰痛夜甚,多为刺痛,痛位固定,甚则腰痛“不可以俯仰,仰则恐仆”,苔白质淡红,舌有瘀斑,脉沉涩。 瘀血腰痛常因外伤和举重物引起。因外伤于腰部,则血停留于脉外则成瘀,瘀则不行而腰痛。衡脉于腰部,衡脉即带脉。带脉束腰横环,约束人身上下之经脉若举重奋力,脉气集中,使上下之脉升降不行,致血瘀带脉,故日“恶血归之”。 瘀血则脉不通,故而腰痛。腰刺痛、痛位固定,皆瘀血之症因腰痛甚,故不可俯仰。舌质瘀斑、脉涩,为瘀血之象。 瘀血腰痛,按“血实宜决之”的治则,法宜活血化瘀,佐以补肾,方用罗氏会约医镜之活血四物汤加(当归12~15克、川芎9克、白芍10克、生地10克、桃仁6克、怀牛膝9克、元胡9克、红花6克、肉桂8克、杜仲12~15克),或用活络效灵丹合补虚利腰汤加减(当归10克、丹参15克、制乳香10克、制没药10克、炙山甲9克、熟地80克、杜仲15克、补骨脂6克、白术15克)。 4.肝病腰痛 【原文】 肝足厥阴之脉,…是动则病腰痛不可俯仰。 《灵柩·经脉第十》 厥阴之脉,令人腰痛,腰中如张弓弩弦,刺厥阴之脉。 《素问·刺腰痛第四十》 【提要】 肝病腰痛的特点。 【讨论】 肝病腰痛的见症为“腰痛,腰中如张弓弩弦”,郁怒则痛,或腰痛连胁,胸胁闷善太息,脉弦。 肾居于腰,肝居于胁,两脏有经脉相联,故胁痛可连腰肝喜条达而恶抑郁,若郁怒则肝气不舒,筋脉紧张,或腰痛甚使筋脉拘急,故腰中之筋如张弓弩弦状;肝气不舒则胸胁闷善太息、脉弦。 肝病腰痛,按“结者散之”的治则,宜疏解郁,方用柴胡舒肝散加减(柴胡6克、川芎9克、白芍10克、郁金10克、制香附9克、乌药10克、怀牛膝9克、当归9克)。 小结 上文讨论了肾病、寒湿、瘀血和肝病等引起腰痛的病机、现和治疗。 肾病腰痛,以肾虚为多见。肾腰痛主要见症为腰酸痛,劳则痛,卧则减,尺脉沉细，偏阴虚者伴有阴虚证,偏阳虚者伴有阳虚证;主要病机为腰部筋骨失养;治则为虚则补之；偏阴虚者宜滋补肾阴,方用补虚利腰汤加减;偏阳者宜温补肾阳,方用青娥丸加减。属肾虚挟湿腰痛,主要见症为腰酸重痛，小溲少,苔白腻质淡嫩；主要病机亦为腰部筋脉失养和湿阻;治则为虚则补之,客则除之法宜温肾化湿,方用轻腰汤加减。 针灸治疗可选用大钟、复溜、太溪、昆仑等穴。寒湿腰痛,主要见症为腰腿痛,阴雨痛重,甚则难以转侧,苔白质淡;主要病机为寒凝湿阻,治则为寒者热之,客者除之宜温阳祛寒化湿,方用转腰汤加戒。 血腰痛,主要见症为腰痛如刺,痛位固定,甚则不可转侧,舌质有瘀斑;主要病机为外邪络损,血溢留滞,或举重物而带脉瘀血;治则为血实宜决之,法宜活血补肾,方用活血四物汤或活络效灵丹合补虚利腰汤加减。 肝病腰痛,主要见症为腰痛,郁怒则痛,腰痛连胁,脉弦;主要病机为肝气不舒,气血不畅;治则为结者散之;宜疏肝解郁,方用柴胡疏肝散加减。 《素问·举痛论》赏析 《素问·举痛论》是《黄帝内经·素问》中第三十九篇文章，本篇以寒邪侵犯脏腑经脉所引起的多种疼痛为例，突出了问诊、望诊、切诊在临证中的具体应用和意义。下面我们一起来看看吧! 《素问·举痛论》原文 黄帝问曰:余闻善言天者，必有验于人;善言古者，必有合于今;善言人者，必有厌于己。如此，则道不惑而要数极，所谓明也。今余问于夫子，令言而可知，视而可见，扪而可得，令验于己而发蒙解惑，可得而闻乎? 岐伯再拜稽首对曰:何道之问也? 帝曰:愿闻人之五藏卒痛，何气使然? 岐伯对曰:经脉流行不止、环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。 帝曰:其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，或按之而痛止者，或按之无益者，或喘动应手者，或心与背相引而痛者，或胁肋与少腹相引而痛者，或腹痛引阴股者，或痛宿昔而成积者，或卒然痛死不知人，有少间复生者，或痛而呕者，或腹痛而后泄者，或痛而闭不通者，凡此诸痛，各不同形，别之奈何? 岐伯曰:寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，得炅则痛立止;因重中于寒，则痛久矣。 寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也。 寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛，按之则血气散，故按之痛止。 寒气客于侠脊之脉，则深按之不能及，故按之无益也。 寒气客于冲脉，冲脉起于关元，随腹直上，寒气客则脉不通，脉不通则气因之，故揣动应手矣。 寒气客于背俞之脉则脉泣，脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛，按之则热气至，热气至则痛止矣。 寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。 厥气客于阴股，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引阴股。 寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。 寒气客于五藏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然痛死不知人，气复反则生矣。 寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。 寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。 热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦喝，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。 帝曰:所谓言而可知者也。视而可见奈何? 岐伯曰:五藏六府，固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛，此所谓视而可见者也。 帝曰:扪而可得奈何? 岐伯曰:视其主病之脉，坚而血及陷下者，皆可扪而得也。 帝曰:善。余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结，九气不同，何病之生? 岐伯曰:怒则气逆，甚则呕血及飧泄，故气上矣。喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣。悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，荣卫不散，热气在中，故气消矣。恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。 译文 黄帝问道:我听说善于谈论天道的，必能应验于人事;善于谈论历史的，必能应合于今事;善于谈论人事的，必能结合自己的情况。这样，才能掌握事物的规律而不迷惑，了解事物的要领极其透彻，这就是所谓明达事理的人。现在我想请教先生，将问诊所知，望诊所见，切诊所得的情况告诉我，使我有所体验，启发蒙昧，解除疑惑，你能告诉我呢? 岐伯再次跪拜回答说:你要问的是哪些道理呢? 黄帝说:我想听听人体的五脏突然作痛，是什么邪气造成的呢? 岐伯回答说:人体经脉中的气血流行不止，如环无端，如果寒邪侵入了经脉，则经脉气血的循行迟滞，凝涩而不畅行，故寒邪侵袭于经脉内外，则使经脉凝涩而血少，脉气留止而不通，所以突然作痛。 黄帝说:其疼痛有突然停止的，有疼得很剧烈而不停止的，有痛得很剧烈而不能按压的，有按压而疼痛停止的，有按压也不见缓解的，有疼痛跳动应手的，有心和背部相互牵引而痛的，有胁肋和腹相互牵引而痛的，有腹痛牵引阴股的，有疼痛日久而成积聚的，有突然疼痛昏厥如死不知人事稍停片刻而又清醒的，有痛而呕吐的，有腹痛而后泄泻的，有痛而大便闭结不通的，以上这些疼痛的情况，其病形各不相同，如何加以区别呢? 岐伯说:寒协侵袭于脉外，则经脉受寒，经脉受寒则经脉收缩不伸，收缩不伸则屈曲拘急，因而牵引在外的细小脉络，内外引急，故突然发生疼痛，如果得到热气，则疼痛立刻停止。假如再次感受寒邪，卫阳受损就会久痛不止。寒邪侵袭经脉之中，和人体本身的热气相互搏争，则经脉充满，脉满为实，不任压迫，故痛而不可按。寒邪停留于脉中，人体本身的热气则随之而上，与寒邪相搏，使经脉充满，气血运行紊乱，故疼痛剧烈而不可触按。寒协侵袭于肠胃之间，膜原之下，以致血气凝涩而不散，细小的脉络拘急牵引，所以疼痛;如果以手按揉，则血气散行，故按之疼痛停止。寒邪侵袭于侠脊之脉，由于邪侵的部位较深，按揉难以达到病所，故按揉也无济于事。寒邪侵袭于冲脉之中，冲脉是从小腹关员穴开始，循腹上行，如因寒气侵入则冲脉不通，脉不通则气因之鼓脉欲通，故腹痛而跳动应手。寒邪侵于背俞足太阳之脉，则血脉流行滞涩，脉涩则血虚，血虚则疼痛，因足太阳脉背俞与心相连，故心与背相引而痛，按揉能使热气来复，热气来复则寒邪消散，故疼痛即可停止。寒邪侵袭于足厥阴之脉，足厥阴之脉循股阴入毛中，环阴器抵少腹，布胁肋而属于肝，寒邪侵入于脉中，则血凝涩而脉紧急，故胁肋与少腹牵引作痛。寒厥之气客于阴股。寒邪侵袭于小肠膜原之间、络血之中，使络血凝涩不能流注于大经脉，血气留止不能畅行，故日久便可结成积聚。寒邪侵袭于五脏，迫使五脏之气逆而上行，以致脏气上越外泄，阴气竭于内，阳气不得入，阴阳暂时相离，故突然疼痛昏死，不知人事;如果阳气复返，阴阳相接，则可以苏醒。寒协侵袭于肠胃，迫使肠胃之气逆而上行，故出现疼痛而呕吐。寒协复袭于小肠，小肠为受盛之腑，因寒而阳气不化，水谷不得停留，故泄泻而腹痛。如果是热邪留蓄于小肠，也可发生肠中疼痛，由于内热伤津而唇焦口渴，粪便坚硬难以排出，故腹痛而大便闭结不通。 黄帝说:以上所说从问诊中可以了解。至于望诊可见又是怎样的呢? 岐伯说:五脏六腑在面部各有所属部位，望面部五色的变化就可以诊断疾病，如黄色赤色主热，白色主寒，青色黑色主痛，这就是通过望诊可以了解的。 黄帝说:用手切诊而知病情是怎样的呢? 岐伯说:看他主病的经脉，然后以手循按，如果脉坚实的，是有邪气结聚;属气血留滞的，荦脉必充盛而高起;如果脉陷下的，是气血不足，多属阴证。这些都是可以用手扪切切按循而得知的。 黄帝说:好。我已知道许多疾病的发生，都是由气机失调引起的，如暴怒则气上逆，喜则气舒缓，悲哀则所消沉，恐惧则气下却，遇寒则气收敛，受热则气外泄，受惊则气紊乱，过劳则气耗散，思虑则气郁结。这九种气的变化各不相同，会发生怎样的疾病呢? 岐伯说:大怒则使肝气上逆，血随气逆，甚则呕血，或肝气乘脾发生飧泄所以说是气上。喜则气和顺而志意畅达，容卫之气通利，所以说是气缓。悲哀太过则心系急迫，但悲为肺志，悲伤肺则肺叶张举，上焦虽之闭塞不通，营卫之气得不到布散，热气喻闭于中而耗损肺气，所以说是气消。恐惧则使精气下却，精气下却则升降不交，故上焦闭塞，上焦闭塞则气还归于下，气郁于下则下焦胀满，所以说“恐则气下”。寒冷之气侵袭人体，则使腠理闭密，容卫之气不得畅行而收敛于内，所以说是气收。火热之气能使人腠理开放，容卫通畅，汗液大量外出，致使气随津泄，所以说是气泄。受惊则心悸动无所依附，神志无所归宿，心中疑虑不定，所以说是气乱。劳役过度则气动喘息，汗出过多，喘则内气越，汗出过多则外气越，内外之气皆泄越，所以说是气耗。思则精力集中，心有所存，神归一处，以致正气留结而不运行，所以说是气结。 赏析 本篇以寒邪侵犯脏腑经脉所引起的多种疼痛为例，突出了问诊、望诊、切诊在临证中的具体应用和意义，并对怒、喜、思、悲、恐、惊、寒、热、劳等九种病因所产生的病机和症状进行了讨论。值得注意的是，在九气为病中，属于情志因素者占了六种，突出了情志因素的重要性。同时也提示情志因素致病，其基本病机是气机逆乱失调，这也为诊治情志病指出了方向。 |
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