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//////////////////////  倡/导/健/康/六/然/先/行 ////////////////////// 上周我们的公众号后台收到这样一条留言：“老师，为什么我现在注射抗生素无法止住痛风了呢？” 显然这位患者，之前痛风发作注射过抗生素，而且是有效果的。那么为什么这次注射抗生素却无效了呢？ 为什么有些患者在急性痛风性关节炎发作时，注射几天抗生素就能痊愈呢？ ////////////////////// 01 为什么有人用抗生素能缓解痛风？ 痛风是因为血尿酸水平升高超过其血液溶解饱和度，导致尿酸形成结晶，沉积在关节及其周围软组织，激活体内的免疫系统产生的炎症反应。这种炎症反应是无菌性反应，在此过程中并无细菌、病毒或其它病原微生物的参与。  目前临床上使用的所有抗生素除抑菌、杀菌外，并无调节自身细胞免疫的功能，因此所有抗生素对痛风均无治疗作用；痛风不是细菌性炎症，采用抗生素治疗也并不对症。更有甚至如青霉素、链霉素、抗结核药物等，不但对缓解痛风症状毫无帮助，反而通过抑制肾脏尿酸排泄，升高血尿酸水平，加重痛风病情。因此，痛风发作时，除非合并细菌感染，一般不会使用抗生素。 临床上的确有痛风患者在急性发作时，使用抗生素输液治疗后疼痛明显缓解的现象，可能的原因包括： 1.疼痛自行缓解或输液让尿量增多：急性痛风性关节炎本身有自限性，痛风初次发病时，90%以上的患者即使不用任何药物，疼痛持续3~7天就可自行缓解，医学上称为痛风的自愈现象。初次发作的痛风患者输液治疗3~7天，疼痛明显缓解，可能与自然病程重叠有关，而非抗生素起效；另外，输液治疗相当于静脉补液，尿量增多，有利于尿酸的排泄。 2.可能加入了糖皮质激素：静脉输液常常是多种药物联用，加入抗生素的同时也加入糖皮质激素并不少见。糖皮质激素是治疗痛风发作的一线药物之一，镇痛效果优于秋水仙碱和非甾体抗炎药。有些患者痛风反复发作，每次输液治疗后，疼痛均能很快缓解，停药后疼痛可能又加重，推测静脉液体中加入了糖皮质激素，常用药物为地塞米松，为一种长效的糖皮质激素，作用时间长达36小时以上，静脉用药一次可以作用3天以上。但反复应用糖皮质激素除会导致高血压、钠水潴留、糖代谢异常、骨质疏松、停药后医源性肾上腺皮质功能减退等不良反应外，还会引起停药后痛风复发，痛风石形成的概率。 02 急性痛风性关节炎治疗措施 处在不同阶段的痛风患者关节病变和肾脏病变的程度不同，病理变化不同，基本联合用药的种类和剂量不同，因此应该选择不同的药物单独治疗或联合治疗。 急性痛风性关节炎期患者主要表现为单个关节的红肿热痛，多位于下肢，其中以脚大拇趾的红肿热痛最为常见。在急性痛风性关节炎期，消炎镇痛为该期患者的主要治疗措施，这一时期主要治疗原则包括： 1.消炎镇痛：为主要治疗措施，强调足量、足疗程。秋水仙碱和非甾体抗炎药（NSAIDs）为一线药物，糖皮质激素和为二线药物，IL-1β受体抑制剂主要用于难治性痛风。上述三类药物均要求起始剂量较大，然后逐渐减量，一般疗程在10~14天。对于疼痛程度较重的患者（疼痛VAS评分≥7分或累及两个关节以上者）建议采用秋水仙碱＋NSAIDs、口服激素＋秋水仙碱、关节腔内注射激素＋口服激素/秋水仙碱/NSAIDs等任意一种根据病情联合用药；不推荐NSAIDs联合全身使用激素。  2.碱化尿液：为必须要治疗措施。因痛风急性期，大量尿酸甚至尿酸盐结晶从肾脏排泄，对肾脏造成损伤。碱化尿液可以提高尿酸在尿液中的溶解度，促进尿酸盐结晶的溶解，减轻对肾的损伤。在急性痛风控制住以后，应立即碱化尿液治疗。但应密切注意电解质、血压和心肾功能情况，高钠血症、重度高血压或严重心肾功能不全者禁用。 3.降尿酸：各国指南均建议痛风急性期禁止使用降尿酸药物，降尿酸药物必须镇痛治疗14天后再使用；根据中华医学会内分泌学分会制定的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》：“已服用降尿酸药物治疗的患者，急性发作期不建议停药。”  痛风急性发作，应该立即到医院就诊，空腹抽血检查血尿酸，而且治疗最好在起病后24小时内开始，治疗开始越早，越有利于病情改善。 有关资料显示，血尿酸＞420μmol/L时痛风急性发作的平均年龄为55岁，血尿酸≥540μmol/L时发作的平均年龄为39岁；血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率不到10%，而血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%。也就是说，急性痛风性关节炎初次发作前后，都首先要坚持降尿酸治疗，争取将尿酸降到360μmol/L以下。除此之外，急性痛风性关节炎的生活护理也很重要 03 急性痛风性关节炎的生活护理 1.急性期的活动：急性期应该避免大量活动，患者应卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，避免过度劳累导致关节损伤；因尿酸盐在温暖的环境中溶解度增加，因此应注意患肢保暖，避免受凉，但尽量不用热敷或冷敷；穿鞋要舒适。一般在关节疼痛缓解72小时后开始恢复活动。 2.急性期的食物：急性期患者应该尽量避免摄入内脏、海鲜等富含嘌呤的食品，每日嘌呤摄入总量控制在100mg以内；摄入食物总热量应比较日常低20%，蛋白质摄入要适中，脂肪、盐分和糖类摄入要限制，做到平衡膳食，合理代谢，防止营养过剩；烹饪食物时最好不用煎、炒、卤、炸的方法，采用煮、蒸、烩的方式可以稀释食物中的嘌呤，也有助于营养的消化吸收。  在告诉这位患者急性痛风性关节炎的医学知识后，他恍然大悟：“原来我一直以为痛风的消炎就是消除病菌，原来是错的。” 他不仅是错，而且错得离谱。包括他仅仅在急性痛风性关节炎时用药，不痛时不用药，也是错的。痛风的治疗不仅是急性痛风发作时抗炎镇痛，更需要疼痛缓解后长期降尿酸治疗；前者是对症治疗，后者是对因治疗。痛风的发病基础是高尿酸血症，只要尿酸始终居高不下，急性痛风就会反复发作。所以在急性痛风性关节炎止痛治疗后，主要任务还是降尿酸治疗： 所有痛风患者降尿酸治疗的初级目标是血尿酸＜360μmol/L； 痛风石患者和多关节慢性痛风关节炎患者血尿酸＜300μmol/L更有助于痛风石和关节尿酸盐结晶溶解； 血尿酸＜240μmol/L可加速痛风石和关节尿酸盐结晶溶解； 所有痛风患者血尿酸不能＜180μmol/L。 |
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