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概述 脱髓鞘疾病是一组以神经系统髓鞘破坏、崩解和脱失为主要表现的疾病，主要包括多发性硬化( multiple sclerosis , MS)、视神经脊髓炎谱系疾病( neuromyelitis optica spectrum disorders , NMOSD)和吉兰-巴雷综合征( Gullain-Barre syndrome , GBS)等,当这些疾病累及脑干和脑神经时可能会出现眩晕症状。MS是一种以中枢神经系统白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病。MS的发病率随纬度增加而增加,离赤道愈远发病率愈高,西方人群患病率高于东方。MS发病年龄为10~60岁,约2/3在20~40岁发病。女性患MS较男性高2~3倍。MS有明显家族倾向,约15%MS患者有一亲属患病。 MS病变的空间多发性和时间多发性构成其症状、体征及临床经过的主要特点,MS通常以急性发作开始,随之为症状缓解期。MS根据病程可分为4种类型:①复发缓解型MS,疾病表现为明显的复发和缓解过程,每次发作后均基本恢复,不留或仅留下轻微后遗症,80%~85%MS患者最初为本类型;②继发进展型MS,约50%的复发缓解型MS患者在患病10~15年后疾病不再复发.缓解,呈缓慢进行性加重过程;③原发进展型MS,病程>1年,疾病呈缓慢进行性加重,,无缓解、复发过程,约10%的MS患者表现为本类型;④进展复发型MS ,疾病最初呈缓慢进行性加重,病程中偶尔出现较明显的复发及部分级解过程,约5%的MS者 表现为本类型。 MS的临床症状和体征复杂多样、千变万化,累及脑干可出现眩晕症状。国外文献报道MS患者眩晕发生率可达50%,眩晕多为急性起病,通常呈间歇性发作。眩晕还是部分MS患者的首发状,McAlpine等报道MS以眩晕为首发症状者占5%。 1.诊断推荐使用2010年McDonald MS诊断标准(表-1)。| 临床表现 | 诊断MS所需附加资料 | ≥2次发作;有≥2个以上客观临床证据或者存在1个客观临床证据的病变同时伴有既往发作、合理的病史证据 | 无
| | 有2次发作 ;具有≥1个病变的客观临床证据 | 具有以下证明病变空间多发证据:在中枢神经系统的4个MS典型区（脑室周围、近皮质、幕下或脊髓）中至少有2个区域≥1个T2WI病变，或者等待以后涉及中枢神经系统不同部位病变的临床发作。 | | 有1次发作;具有≥2个病变的客观临床证据 | 具有以下证明病变时间多发证据:在任何时间同时存在无症状的钆增 强的与非增强的病变;或者在随后的MRI检查可见新的TzWI和 (或)全钆增强病变(1个或多个) ,不考虑参考基线MRI的时间性;或 者等待第二次临床发作 | 有1次发作，存在1个病变的客观临床证据(临床孤立综合征） | 同时证明病变空间(同前)和时间(同前)的多发证据 | 提示MS的隐匿的神经功能障碍（原发进展型MS） | 疾病进展1年(回顾性或前瞻性确定)同时具有下列3项标准的2项.①脑病变的空间多发证据:根据MS特征性的病变区域(脑室周围、近皮质或幕下)内≥1个T2WI病变;②脊髓病变的空间多发证据:根据脊髓≥2个T2WI病变;③脑脊液阳性[等电聚焦电泳显示寡克隆区带和(或)IgG指数增高] |
a 发作(复发、恶化)指在排除发热或感染的前提下,由患者描述或客观观察到的当时或既往的至少持续24h的典型的中枢神经系统急性炎性脱髓鞘事件，发作要同时具有各客观神经系统检查的医学记录，应该除外哪些缺乏合理的、客观的神经系统检查和医学记录事件。b基于2次具有客观神经系统检查阳性的发作做出的临床诊断是最可靠的。在缺乏客观的神经系统检查阳性的情况下，既往1次发作中的支持的合理历史证据可以包括支持既往的炎性脱髓鞘事件及相关临床症状与其演变特征等证据；然而，至少有1次发作必须有客观发现证据c不需要额外的检查合理历史证据可以包括支持既往的炎性脱髓鞘事件及相关临床症状与其演变特征等证据；然而，至少有1次发作必须有客观发现证据d钆增强病变并不是必需的；脑干或脊髓病变引起的相关症候应该被排除在典型症状性病变之外（除外视神经脊髓炎可能）（四）治疗 1.急性期治疗MS的治疗分为急性期治疗和疾病缓解期的修正治疗。 （1）急性期治疗 （1）治疗目标：MS的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。 （2）适应证：不是所有复发均需处理，有客观神经缺损证据的功能残疾症状方需治疗。1）类固醇激素（一线治疗药物）：能促进急性发病的MS患者神经功能恢复，但延长类固醇激素用药对神经功能恢复无长期获益。临床常用2种方案：①病情较轻者从1g/d开始，静脉滴注3~4h，共3~5日，如果临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如果疾病仍进展则转为阶梯减量方法。②病情严重者从1g/d开始，静脉滴注3~4h，共3~5日，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用2~3日，至120m以下，可改为口服60~80mg，每日1次，每个剂量2~3日，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程不超过3~4周。若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和（或）出现新的MRI病变，可再次使用甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。2）血浆置换（二线治疗药物）：急性重症或对激素治疗无效者可于起病2~3周内应用5~7日的血浆置换。3）大剂量IVg（静脉注射用免疫球蛋白）：缺乏有效证据，仅作为一种可选择的治疗手段，用于妊娠或哺乳期妇女不能应用类固醇激素的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。推荐用法为：静脉滴注0.4g/（kg·d），连续用5日为1个疗程，5日后，如果没有疗效，则不建议患者再用，如果有疗效但疗效不是特别满意，可继续每周用1日，连用3-4周。（4）注意鉴别假复发：假复发是指在感染或其他导致体温升高的状态、压力或疲劳下出现神经系统异常症状，但查体无新体征，影像学检查无客观病灶的现象。典型假复发症状一般持续<24h。2.缓解期治疗 （1）治疗目标：MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，推荐使用疾病修正治疗（ disease modifying therapy，DMT） （2）主要药物及用法：①一线治疗药物（β-干扰素）：注射用重组人干扰素β-1b，推荐剂量为250μg，皮下注射，隔日1次；起始剂量为625μg，皮下注射，隔日1次，以后每注射2次后，增加62.5μg，直至推荐剂量。重组人干扰素βla注射液，推荐剂量为44μg，皮下注射，每周3次；起始剂量为22μg，皮下注射，每周3次，2周后可加量至推荐剂量。②二线治疗药物：那他珠单抗，300mg，静脉滴注，每个月1次；芬戈莫德，0.5mg，口服，每日1次。③三线治疗药物：米托蒽醌，8~12mg/m2，静脉注射，每3个月1次，终身总累积剂量限制在<104mg/m2，疗程不宜超过2年；环磷酰胺，400mg/2周，静脉滴注，6-12次巩固治疗，总剂量不超过10g 。（3）MS治疗策略：临床上对复发缓解型MS首选一线治疗药物，对于一线治疗药物疗效不理想的复发缓解型MS和伴有复发过程的继发进展型MS及进展复发型MS可采用二线治疗药物，二线治疗药物仍无效者，可选用三线治疗药物。对原发进展型MS目前尚无有效治疗。 （4）治疗评价：患者在接受正规DMT过程中，疾病出现频繁复发或病情恶化（>3次/年），EDSS（扩展残疾评分量表），评分在1年内增加1分以上或颅内活动病变数量较前明显增加，界定为治疗无效或失败。评价治疗失败的最短治疗时间为6-12个月。视神经脊髓炎 （一）流行病学 视神经脊髓炎（ neuromyelitis optica，NMO）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。NMO的病因主要与AQP4-1gG（水通道蛋白4抗体）相关，是不同于MS的独立疾病实体。传统概念的NMO被认为病变仅局限于视神经和脊髓，深入研究发现NMO的临床特征更为广泛，包括一些非视神经和脊髓表现。2007年 Wingerchuk等把上述疾病统一命名为 NMOSD。NMOSD在非白种人群和女性高发，首次发病平均年龄为39岁。NMOSD常与一些自身免疫性疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎等发生共病现象。NMOSD为高复发、高致残性疾病，90%以上患者为多时相病程。（二）临床表现 NMO临床上多以严重的视神经炎（ optic neurtitis，on）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（dinally extensive tansverse myelitis，LETM） d为特征表现，而 NMOSD可有6组核心临床症候：①ON②LETM；③延髓最后区综合征；④脑干及第四脑室周边症候；⑤下丘脑症候；⑥大脑半球白质或胼胝体症候。其中第3组和第4组临床症候可出现眩晕症状。延髓最后区综合征：部分 NMOSD病例在疾病的某一阶段或是首次发作中突出表现为顽固性呃逆、眩晕、恶心、呕吐等与影像学对应的延髓最后区受累症候及体征，部分病例可与脊髓病变相连续亦可无任何症候。脑干及第四脑室周边症候：眩晕、复视、共济失调等。 （三）诊断和鉴别诊断 1.诊断 NMOSD的诊断原则：以病史、核心临床症候及影像学特征为诊断基本依据，以AQP4-1gG作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断，还需排除其他疾病可能。目前最新的 NMOSD诊断标准为2015年国际NMO诊断小组（International panel fo NMO dingnosis，IPd）所制定的（表-2）。 表-2成人 NMOSD诊断标准（IPND，2015） AQp4-Ig阳性 NMOSD的诊断标准 （1）至少1项核心临床特征 （2）用可靠的方法检测AQP4-1gG阳性（推荐CBA法） （3）除其他诊断 AQp4-Ig阴性AQp4-Ig未知状态的 NMOSD诊断标准 （1）在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征并满足下列全部条件：①至少1项临床核心特征为ON、急性LETM或延髓最后区综合征：②空间多发（2个或以上不同的临床核心特征）；③满足MRI附加条件 （2）用可靠的方法检测AQP4-1gG阴性或未检测 （3）排除其他诊断 核心临床特征 (1)ON （2）急性脊髓炎 （3）最后区综合征，无其他原因能解释的发作性呃逆、恶心、呕吐 （4）其他脑干综合征 （5）症状性发作性睡病、间脑综合征，脑MRI有特征性大脑病变 （6）大脑综合征伴有NMOSD特征性大脑病变 AQP4-IgG阴性或未知状态下 NMOSD的MR附加条件 （1）急性ON：脑MRI有下列之一表现：①脑MRI正常或仅有非特异性白质病变；②视神经长T2信号成T1增强信号>1/2视神经长度，或病变累及视交 （2）急性脊髓炎：长脊髓病变>3个连续椎体节段或有脊髓炎病史的患者相应脊髓萎缩>3个连续推体节段 （3）最后区综合征：延髓背侧/最后区病变 （4）急性脑于综合征：脑室管膜周图病变 2.鉴别诊断 对于早期NMOSD或临床、影像学特征表现不典型的病例应该充分行实验室及其他相关检查。注意与其他可能疾病相鉴别，主要包括：①其他炎性脱髓鞘病MS、急性播散性脑脊髓炎、假瘤型脱髓鞘等；②系统性疾病：系统性红斑狼疮、白塞病、干燥综合征、结节病、系统性血管炎等；③血管性疾病；④感染性疾病；⑤代谢中毒性疾病；⑥遗传性疾病；⑦肿瘤及副肿瘤相关疾病；⑧其他；颅底畸形、脊髓压迫症等。（四）治疗 NMOSD的治疗也分为急性期治疗和缓解期治疗 1.急性期治疗：NMOSD的急性期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为目标。适用于有客观神经功能缺损证据的发作期或复发期患者的治疗。（1）类固醇激素：大剂量甲泼尼龙冲击治疗能加速病情缓解，具体用法如下：甲泼尼龙1g静脉滴注，每日1次，共3日；500mg静脉滴注，每日1次，共3日；240mg静脉滴注，每日1次，共3日；120mg静脉滴注，每日1次，共3日。醋酸泼尼松60mg口服，每日1次，共7日；50mg口服，每日1次，共7日；顺序递减至中等剂量30~40mg/d时，依据序贯治疗免疫抑制剂作用时效快慢与之相衔接，逐步放缓减量速度，如每2周递减5mg，至10-15mg口服，每日1次，长期维持。部分 NMOSD患者对激素有一定依赖性，在减量过程中病情再次加重，激素减量过程要慢，可每1~2周减5-10mg，至维持量（5-15mg/d），与免疫抑制剂长期联合使用。 （2）血浆置换：部分重症 NMOSD患者尤其是ON或老年患者对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应差，用血浆置换治疗可能有效，对AQP4-IgG阳性或阴性 NMOSD患者均有一定疗效，特别是早期应用。建议置换5~7次，每次用血浆1-2L。（3）IVIg：对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应差的患者，可选用ⅣIg治疗。免疫球蛋白用量为0.4g/（kg·d），静脉滴注，连续5日为1个疗程。（4）激素联合免疫抑制剂：在激素冲击治疗效果不佳时，因经济情况不允许行Ⅳg或血浆置换治疗者，可以联用环磷酰胺治疗。2.缓解期治疗 NMOSD的缓解期治疗以预防复发、减少神经功能障碍累积为目标。适用于AQP4-Ig阳性的 NMOSD及AQP4-Ig阴性的复发型 NMOSD的早期预防治疗。临床上应该谨慎评估，目前尚无有效手段区分单时相与多时相 NMOSD；反之，将单时相AQP4-IgG阴性的 NMOSD进行过度免疫干预也是不必要的。一线治疗药物包括硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、利妥昔单抗等；二线治疗药物包括环磷酰胺、他克莫司、米托蒽醌。定期使用ⅣIg也可用于 NMOSD预防治疗，特别适用于不宜应用免疫抑制剂者如儿童及妊娠期患者。（1）硫唑嘌呤：能减少NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展。推荐用法：按体重2-3mg/（kg·d）单用或联合口服醋酸泼尼松按体重0.75mg/（kg·d）]，通常在硫唑嘌呤起效以后（4~5个月）将醋酸泼尼松渐减量至小剂量长期维持。（2）吗替麦考酚酯：能减少NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展。推荐用法：1.0~1.5g/d，口服。（3）利妥昔单抗：是一种针对β细胞表面CD2的单克隆抗体，临床试验结果显示B细胞消减治疗能减少 NMOSD的复发和减缓神经功能障碍进展。推荐用法：按体表面积375mg/m2静脉滴注，每周1次，连用4周；或100mg静脉滴注，共用2次（间隔2周）国内治疗经验表明，中等或小剂量应用对预防 NMOSD仍有效，且副作用小，花费相对较少。用法：单次500mg静脉滴注，6~12个月后重复应用或100mg静脉滴注，1次/周，连用4周。6~12个月后重复应用。（4）环磷酰胺：对减少 NMOSD复发和减缓神经功能障碍进展有一定疗效，可用于其他治疗无效者。推荐用法：600mg静脉滴注，每2周1次，连续5个月；或600mg静脉滴注，每个月1次，共12个月。年总负荷剂量不超过10~15g。（5）米托蒽醌：临床试验表明米托蒽醌能减少MOSD复发，对于反复发作而其他方法治疗效果不佳者可选用。推荐方法：按体表面积10~12mg/m2静脉滴注，每个月1次，共个月，后每3个月1次，再用3次，总量不超过100mg/m。吉兰-巴雷综合征
流行病学 是1916年由 Guillain lian等提出的一组具有高度异质性的急性自身免疫性周围神经病，在欧洲的发病率是（1.2~1.9）/10万，在中国成年人的发病率为0.66/10。发率随着年增长而增加。使经过积的疗，仍有20%的致残率和5%的死亡率。
临床表现
1、经典型GBS：核心临床表现以双下肢或上肢对称性缓性肌无力为主，病程发展单相性。最常见的首发状是肢端运动障得轻度感觉异常，并对称性，上升性发展。少数患者病初非对称性，且在数内状逐渐加重。病情多在4周内达到高峰，80%想者可在2周内达到高峰，97%则在4周内达到高峰。经典型GBS分为两种型，分别为急性炎性脱髓鞘性多发神经根神经病（ acute inflammatory demyelinating polyneuropath AIDP）和急性运动轴索性神经（ acute motor axonal neuropathy，AMAN）。2.变异型GBS：包括急性运动感觉轴索性神经病（ acute motor-sensory axonal neuropathy， AMSAN）、急性泛自主神经病和急性感觉神经病（ acute sensory neuropathy ASN）、颈一咽一臂型、 Miller Fisher综合征（ Miller Fisher syndrome，MFS）、 Bickerstat脑干脑炎（ Bickerstaff brain stem encephalitis，BBE）。其中MFS以眼外肌麻痹、共济失调和腱反射降低为主要临床特点，可出现眩晕症状，本文主要介绍此型的诊断。（三）诊断和鉴别诊断 1.诊断标准
（1）急性起病，病情在数日内或数周内达到高峰。 （2）临床上以眼外肌瘫痪、共济失调和腱反射降低为主要症状，肢体肌力正常或轻度减退。 （3）脑液出现细胞一蛋白分离。 （4）病程呈自限性。 2.鉴别诊断 需要鉴别的疾病包括急性眼外肌麻痹、脑干梗死、脑干出血、NMO、M S（四）治疗 1.IVIg推荐有条件者尽早成用。方法：人血免疫球蛋白0.4g/（kg・d），每日1次，静脉滴注，连线3-5日。2.血浆置换：推荐有条件者尽早应用。方法：每次血浆交换交量为30-50 ml/kg，在2周内进行3~5次。3.类固醇激素：国外的多项临床试验结果均显示单独应用类固醇激素治疗GBS无明确疗效，类固醇激素和IVIg联合治疗与单独应用IVIg治疗的效果也无显著差异。因此，国内外的GBS指南均不推荐应用类固醇激素治疗GBS。4.一般不推血浆置换和IVIg联合应用：少数患者在1个疗程的PE或IVIg治疗后，病情仍然无好转或仍在进展，成恢复过程中再次加重者，可以延长的治疗时间或增加1个疗程。各种类型的GBS均可以用PE或Vg治疗，并且有临床有效的报道。前庭康复 对于脱髓鞘疾病伴眩晕患者，在药物治疗同时可以进行前庭康复，加速眩晕症状缓解和平衡功能恢复。基线评估 在前庭康复前，首先要进行前庭功能基线评估，准确评估患者的前庭功能状态，做出前庭诊断，根据前庭诊断的结果制订前庭康复方案和前庭康复方法。基线评估的内容：详细采集眩晕病史，明确可能的病因及诱发和缓解因素；主要的症状特点、严重程度和持续时间：细致的眩晕查体，包括肌力、协调性、平衡能力等：以及全面的前庭功能检和评估等。前庭康复策略
脱髓鞘疾病患者主要表现为前庭中枢神经系统功能损害，而且多是双侧前庭功能受损。因此，VRT方案采用前庭中康复和替代性前庭康复。同时进行VSR方法，包括肌张力康复、重心变换康复和步态功能康复及平衡协调康复等。一般来说，前庭康复应该遵循尽早行、由简到繁、由慢到快、由小角度到大角度的原则。三、前庭康复方案 1.前庭中枢康复：当前庭基线评估显示中枢性前庭功能受损时，可选择该方案，其制主要是通过前庭代偿实现康复。
2.替代性前庭康复：当者基线评估显示双侧前庭功能受损时，可选择该方案，制主要是通过视反射特点实现康复。双侧外周性前庭功能受损后，反复进行视眼动训练有于补偿低下的前庭眼动增益，使滞后的眼速能跟上头速，保持清晰的动态视力。 3.防跌倒康复：当患者基线评估显示前庭本体觉异常时，有跌倒风险，可选择案。
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