三度房室传导阻滞的处理

三度房室传导阻滞患者的初始治疗取决于是否存在与室性逸搏心律相关的症状和体征及其严重程度，最重要的判断为是否存在由传导阻滞所致心动过缓和心输出量降低引起的血流动力学不稳定。血流动力学不稳定的症状和体征包括：低血压、神志改变、休克体征、持续缺血性胸痛和急性肺水肿的证据。不稳定患者需要立即进行药物治疗，在大多数情况下，患者还应接受临时心脏起搏以增加心率及心输出量。一旦血流动力学稳定，就应对任何可能可逆的病因进行评估和治疗，而后对未发现可逆性病因的患者植入永久性心脏起搏器。

不稳定患者

应尽快治疗血流动力学不稳定的三度房室传导阻滞，治疗措施为阿托品和临时心脏起搏，可采用经皮起搏或经静脉起搏(若能立即进行)。

• 立即静脉给予阿托品，但不能因阿托品治疗而延误经皮起搏或心脏变时性药物治疗。初始剂量为0.5mg，可每3-5分钟重复该剂量，直至总量为3mg。对阿托品反应良好也提示房室传导阻滞是由房室结传导异常导致的。对于逸搏心律位于或低于希氏束的患者，阿托品很可能无效，因为较远端的传导系统对迷走神经活动不那么敏感。

• 应给予临时心脏起搏治疗，如果没有中心静脉通路，最快提供临时心脏起搏的方法是经皮起搏。经皮起搏使患者不适，而且效果因冲动传导至心肌的程度不同而不同；因此，经皮起搏应被视为一种权宜措施，在可提供经静脉起搏之前使用。

• 对于与三度房室传导阻滞相关的低血压患者，给予多巴胺静脉输注，初始剂量为3μg/(kg·min)，在需要时，逐步上调剂量至最高20μg/(kg·min)以增加心率和血压。

• 对于与三度房室传导阻滞相关的左心室功能障碍和心力衰竭患者，给予多巴酚丁胺静脉输注，初始剂量为5μg/(kg·min)，在需要时，逐步上调剂量至最高40μg/(kg·min)以增加心率和血压。

一旦血流动力学不稳定的患者已被稳定，进一步治疗方法就与初始稳定的患者相同。

稳定的患者

血流动力学稳定的患者不需要用阿托品或临时心脏起搏紧急治疗。然而，许多室性逸搏心律不可靠且可能不稳定，因此如果出现临床恶化，应对患者进行持续监测并且经皮心脏起搏垫应放置在适当部位。此外，大多数稳定患者会继续有心动过缓相关性症状，需要医生发现并治疗任何可逆的病因，或采用植入式心脏起搏器永久性治疗。

在对稳定的患者进行监测时，应行以下评估和治疗：在植入永久性起搏器之前，应排除可逆性原因，如心肌缺血、迷走神经张力上升、甲状腺功能减退症、高钾血症以及抑制传导药物。对于急性心肌梗死时所致者，应采用临时心脏起搏和血运重建治疗，在血运重建之后，大多数的传导异常将改善或消失，无需永久性起搏。对于是药物所致者，停用致病药物后应进行观察，停用药物后这类患者的房室传导阻滞通常会改善或消失。对于高钾血症所致者，应给予降低血清钾水平的治疗。甲状腺功能减退症患者应行甲状腺激素替代治疗。如果三度房室传导阻滞随后消失，通常无需永久性起搏器。存在相关心脏传导阻滞的莱姆心脏炎患者通常无需永久性心脏起搏，因为三度房室传导阻滞通常在1周内改善至较低程度的房室传导阻滞，更轻微的传导障碍通常在6周内消失。因此，虽然这些患者最初可能需要临时心脏起搏，但永久性心脏起搏应仅用于对莱姆病充分疗程的治疗后仍持续存在三度房室传导阻滞的患者。

如无可逆性病因，大多数三度房室传导阻滞的确定性治疗涉及植入永久性起搏器。由于房室同步有良好的血流动力学益处，在大多数患者中优选双腔(即房室)起搏而非单腔右心室起搏以维持房室同步。对于合并严重左心室功能障碍的患者，应考虑植入埋藏式心脏转复除颤器，具体来说是心脏再同步化治疗装置(CRT-Ds)。对于逸搏心率大于40次/分且无心脏扩大的无症状患者，永久性起搏器并不是必须的。

来源：夜诊整理自UpToDate