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麻醉医生被誉为“刀尖上的舞者”，麻醉手术中见到的风险可谓不计其数，遇到“王炸”，怎么办？就是麻醉中患者可能死在手术台上。 我们不妨做道低年资麻醉医生的选择题！ 三度房室传导阻滞患者需行手术时，下列各项怎么选？ A 择期手术需推迟，并对之进行治疗 B 麻醉可无顾虑 C 应考虑安装起搏器或做好起搏的准备 D 麻醉时需有电复律和电除颤的准备 E 麻醉前宜将室性心率控制在80 次/min左右，至少<100 次/min 教科书上讲：如果择期非心脏手术患者有高度（II度II型以上）房室传导阻滞有明显症状应该暂停手术进行治疗；Ⅱ度以上房室传导阻滞是对麻醉处理有影响的心律失常，术前需做好心脏起搏器准备。 答案你应该知道了：C 安装起搏器或做好起搏的准备。 一例病例今天故事开始了，先看看这个心电图！  该患者股骨颈骨折住院，拟行手术：全髋关节置换术。其家人口述病史有意识短暂消失情况，拟似Adams-Strokes综合征，谁敢怠慢？经心内科会诊建议安装起搏器，根据教科书所讲，为了患者安全也建议安装起搏器甚至临时起搏器再进行手术。与其家人充分沟通后，其家人思索再三，拒绝安装起搏器，并强烈要求尝试在无起搏器状态下手术治疗，并愿承担一切后果。 麻还是不麻？？？ 不打无准备之仗，术前1天，我们进行了网上视频病例讨论，宗旨是：要解决问题，还不能被“王炸”给掀翻！ 看下面心电图，现在P波是老婆，QRS波是老公。  正常心电图：夫妻二人不离不弃，不远不近，天天在一起。 一度房室传导阻滞：老公天天晚回家但时间固定。 二度房室传导阻滞：老公回家越来越晚时间不固定，偶尔不回家。 三度房室传导阻滞：老公和老婆离啦，谁都不理谁，各玩各的。 知道了吧，三度房室传导阻滞是房室间的传导完全被阻断，阻滞部位以下的潜在起搏点发放激动，造成心房和心室各自独立活动，房室之间完全脱节。  A图 P波规则，频率79 次/min。QRS波群正常，节律规则，频率42 次/min，“夫妻”二人各玩各的。“丈夫”苗条俊俏（QRS波群形态和时限正常），提示起搏点在希氏束分叉以上。 B图 P波频率轻度不规则，平均频率86 次/min。QRS波群缓慢而规则，频率32 次/min，“夫妻”二人各玩各的。“丈夫”矮胖粗壮（QRS波群宽大畸形），提示起搏点在希氏束分叉以下。 有什么意义呢？ 一般来说，QRS形态正常，起搏点在希氏束分叉以上，频率一般为40～60 次/min，心室率稳定；QRS形态宽大畸形，频率一般为20～40 次/min，心室率不稳定。以貌取人，长得越丑越凶恶！ 怎么治疗呢？ 1.Ⅱ度以上房室传导阻滞心率缓慢，有明显症状或血流动力学障碍，甚至有Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。 2.阿托品0.5～2.0 mg静注适合于阻滞部位位于房室结的患者，异丙肾适合任何房室传导阻滞，但谨防急性心梗时严重的心律失常，应用药物数天后效果不佳且易发生严重不良反应，仅适用于无心脏起搏器应急条件下。 所以，有症状、心率慢者，装临时性或永久起搏器是万全之策！这个患者呢？ 该患者心率48 次/min，QRS形态正常，起搏点在希氏束分叉以上，心率稳定，没有用过阿托品或异丙肾针对性治疗，麻醉医生是不是心里有点谱了？ 家属、外科医生、麻醉医生决心已定，那就麻醉开始吧！  年轻麻醉医生昨晚肯定好好阅读了课本上心率失常患者的麻醉麻醉处理内容，早早过来准备麻醉设备及药品。  为确保安全，急诊科李辉主任也被邀请来参加保障，调试除颤仪上体外起搏模块。  除颤仪厂家也派工程师参战，2个麻醉护士到场，大家认真熟悉体外起搏的相关操作知识！  患者术前的生命体征，心率一度41 次/min。  麻醉开始前静脉注射0.5 mg阿托品。  心率基本稳定在50～53 次/min。  缓慢注射低剂量全身麻醉药。  人工通气。 可视喉镜下气管插管。 插管完成患者血流动力学非常稳定。 超声引导下动脉置管。 右侧颈内静脉置管。 生命体征平稳。 心率下降，动脉压136 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 静脉注射异丙肾3 μg。 心率升至62 次/min。 血压呢？缓慢下降，缓慢回升。 药理知识请查书，按需单次静注阿托品、异丙肾、麻黄碱，保持心率血压温柔变动。 这个患者是不是对药物比较敏感？是不是麻醉医生心中的那个“底”？ 启动异丙肾泵注0.06 μg/（kg·min）。 患者心率维持在60 次/min左右。最佳剂量范围：0.01～0.06 μg/（kg·min），年轻医生要记住了！ 麻醉诱导前，心脏体外起搏贴片已经贴敷于患者后背及心尖部对应部位，以便不时之需。 起搏频率设为60～80 次/min，起搏电流从40 mA开始递增，也看到了部分夺获波，没拍到，我们的经验是电流要比书本上给出的大，且稳定性尚需进一步经验积累。 外科医生在台上忙碌着。 好像一切都没有发生，分工不同，各司其职！“外科医生在治病，麻醉医生在保命”这个地方需要点掌声！ 患者术后带管送往ICU。随后，患者安全拔管，我心里如获重释感越发淡淡的。患者安全是应该的，年轻人练兵成长救更多的危重患者才是我辈真正的责任。 事后想想，还是要为基层医院麻醉医生出点主意，危重患者谈话沟通特别重要，极度危险患者也要及时报告，看看我下面这招行不？ 麻醉思考手术前，麻醉医生、外科医生完全有理由拒绝这次高风险手术，既保护了自己又让患者无话可说，甚至可以避免无任何意义的纠纷，但我们没有那样做。我和罗毅文教授、外科医生多次沟通探讨，想尽一切办法为患者好，因为我们知道对于这位82岁高龄股骨颈骨折的老人已经没机会了，手术是通往“华山”唯一道路。但我不知道，如果患者真的心跳停博在手术台上会是什么样的结果？打官司还是被刀砍，我不愿多想，只知道这就是现实版的“医者仁心”。突然想到这次疫情给予医护人员崇高的荣誉和无尽的感恩，同样会像2003年的往事随风而去，但作为医者，普通平凡而渺小，无论什么环境下都应该波澜不惊、不忘初心！ 附言：这个科普主要针对低年资麻醉医生，可以让他们了解如何处理这样棘手的患者，拓宽思路，学到一些东西。麻醉处理过程中肯定会存在很多瑕疵，请各位大伽随时留言探讨，不胜感谢！ 转载自：麻醉科普 |
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