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8月上旬，一则“70万一针的天价药”消息冲上微博热搜榜。据网络新闻报道事件起因于一位湖南省怀化市民的一则“求药”信息：市民武先生1岁多的儿子患有脊髓性肌萎缩症，已经躺在医院ICU里好几个月了，急需注射一种名为诺西那生钠的特效药，该药物一针价格约70万元人民币。此消息一出，引发了舆论对这款“天价特效药”的热议，也让广大网友感受到了脊髓性肌萎缩症这个罕见病患者群体在“天价药”面前生命的渺小无助。脊髓性肌萎缩症（SMA），是一类由脊髓前角运动神经元变性导致肌无力、肌萎缩的疾病。属常染色体隐性遗传病，临床并不少见。本病临床表现差异较大，根据患者起病年龄和临床病程，将SMA由重到轻分为4型。共同特点是脊髓前角细胞变性，临床表现为进行性、对称性，肢体近端为主的广泛性弛缓性麻痹与肌萎缩，智力发育及感觉均正常。脊髓性肌萎缩症可由多种基因突变引起，但一般特指由于运动神经元存活基因1 （SMNl）突变所导致的常染色体隐性遗传病。由于SMN1功能基因缺失或突变导致的SMA是一种常染色体隐性遗传疾病。表型正常的父母通常携带一个或两个正常SMN1基因。只携带一个正常的SMN1基因的人被称作携带者。少数情况下，2-3%的人群携带2个正常SMN1基因，但这两个基因位于同一染色单体，这种情况下也是携带者。携带者不发病，但可将突变基因遗传给下一代。据统计，全世界每40到50个人中就有一名是SMA致病基因的携带者。如若父母双亲都将携带的致病基因同时遗传给孩子，孩子就会发病。假设父母都为SMA致病基因的携带者生育后代，其后代的患病几率如图所示：（4）98%的SMA患儿，其父母都是携带者，其余2%的患儿由新发突变导致。本病临床表现差异较大，根据患者起病年龄和临床病程，将SMA由重到轻分为4型。也称Werdnig-Hoffman病，即婴儿型，约占全部SMA病例的45%。患儿出生后6个月内起病，出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力，最大运动能力不能达到独坐。肌无力以近端为著，由于显著肌张力低下，平躺时下肢呈“蛙腿”样姿势。患儿表情及眼球运动正常，舌肌束颤，口咽部肌群无力导致哭声低弱、吸吮无力、咽反射减弱，易发生误吸。由于肋间肌受累比膈肌更重，导致矛盾呼吸，胸廓呈现特征性“钟形”畸形。呼吸肌无力突出，多数患儿在2岁内死于呼吸衰竭。也称Dubowitz病，即中间型，约占30%～40%。患者多在生后6～18个月起病，进展较1型慢，最大运动能力可达到独坐，但独坐年龄可能落后于正常同龄儿，不能独站或独走。肌无力以近端为著，下肢重于上肢，面肌及眼外肌不受累，舌肌萎缩伴肌束颤，四肢腱反射消失，肢体远端可观察到肌束颤。随着病程进展，出现吞咽困难、咳嗽无力、呼吸功能不全、脊柱侧弯、关节挛缩等合并症。部分患儿在儿童期丧失独坐能力。尽管寿命缩短，但多数可以活到成年期。也称Kugelberg-Welander病，即青少年型，约占20%。患者多在出生18个月后起病，早期运动发育正常，可独走，部分独走时间延迟。随年龄增长出现以近端为主的肌无力，下肢重于上肢，最终部分丧失独走能力，逐渐依赖轮椅。随病情进展，可出现肢体肌束颤、足部畸形，部分患者因脊柱侧弯、呼吸功能不全等影响日常生活，预期寿命不缩短或轻度下降。晚发型，即成人型，早期运动发育正常，成人起病，出现肢体近端无力，进展缓慢，预期寿命不缩短。1.对称性进行性近端肢体和躯干肌无力肌萎缩，不累及面肌及眼外肌，无反射，亢进感觉缺失及智力障碍。3.血清肌酸激酶（CK）：患者血清CK水平正常或少数轻中度升高。6.基因检测：多重连接探针扩增法（MLPA）、实时荧光定量 PCR（qPCR）、PCR限制性酶切分析法（DHPLC）和变性高效液相色谱等检测SMNl基因第7或第7、8外显子纯合缺失突变。MLPA、qPCR和DHPLC可用于SMNl和SMN2基因拷贝数检测，酶切法可以用于sMNl基因外显子7、8的纯合缺失检测；SMNl基因测序用于检测SMNl基因内是否存在微小突变。一般有上述典型临床症状和家族史者，结合SMN基因分析，诊断并不困难。脊髓性肌萎缩症应与其他以肌张力低下和运动发育迟缓为主的疾病相鉴别。肌弛缓型脑性瘫痪应与婴儿型SMA相鉴别，两者均表现肌张力低下，但前者腱反射存在，常伴智力低下。后者腱反射消失，智力正常，肌电图提示神经原性受损。此外，本病应与慢性炎症脱髓鞘多神经病（CIDP）、先天性肌病、线粒体肌病等鉴别。除各自疾病临床特征外，肌电图及肌活检结果是重要诊断依据。1)2019年2月，国家药品监督管理局正式批准诺西那生钠注射液用于治疗5qSMA。5qSMA是该疾病最常见的形式，约占所有SMA病例的95%。2)5月24日，美国食品和药物管理局（FDA）批准了诺华公司首款治疗小儿脊髓性肌肉萎缩症的基因治疗药物Zolgensma上市。预防肺部感染及压疮、营养不良、骨骼畸形、行动障碍和精神社会性问题。如伴有呼吸功能不全，需用人工呼吸器，保证气道通畅，改善呼吸功能。长期卧床可造成坠积，误吸也可造成肺炎。预防肺炎的有效措施有辅助咳嗽、胸部叩击治疗及间歇正压通气，即使在没有急性呼吸道感染的情况下，患者也需保持良好的肺部通气状态，预防发生进行性肺不张。一旦有效肺活量下降，即使肢体或躯干的肌力无明显改变，发生肺炎的危险性也会增高。由于当前可治疗SMA的药物尚不能广泛使用，因此，定期物理治疗(PT)、正确使用支具或矫形器、规律运动训练等积极的康复治疗仍是目前干预、延缓疾病进展的主要手段。即使今后应用“可治疗药物”，康复训练仍应贯穿治疗全程。1)60%～90%的1型和2型SMA患者在儿童早期出现脊柱侧凸并持续发展，伴有不同程度的胸椎后凸，应常规作临床脊柱检查、正侧位脊柱全长X片检查。如脊柱侧弯角度大于20度时应每6个月复查1次，直至骨骼发育成熟后每年复查1次。侧弯角度大于20度时建议使用脊柱矫形器。是否采用手术干预主要取决于脊柱侧弯程度 (主弯Cobb角≥50度)和进展速度(每年≥10度)。2)吞咽障碍是SMA患者常见症状，会导致误吸、支气管痉挛、气道阻塞、窒息、脱 水和营养不良等。儿童可通过外界口部刺激，观察口唇、舌运动情况，明确患儿吞咽功能障碍程度，并制定对应的康复方案。3)呼吸功能训练：包括呼吸肌肌力训练、维持胸廓顺应性训练、咳嗽和排痰训练等。研究人员已经确定，SMN蛋白主要依靠SMN1基因来制造。而这个SMN1基因的缺失或缺陷正是导致SMA的原因所在。不过，人体内还有另外一个与SMN1类似的被称为SMN2的基因，只是它无法像SMN1那样制造足够多或正常的蛋白。确定预后的一种方法就是看患者体内SMN2基因的拷贝数量有多少。数量越多的话，其制造的SMN蛋白也就会越多，更多的运动神经元才更有可能保持健康。只有1个或2个SMN2基因拷贝的患者通常SMA的症状表现得最为严重，而拥有3个或更多拷贝数量的患者症状通常都会较轻一些。每一型SMA患者之间都会存在个体差异，所以当需要考虑个人护理问题的时候，这一点应当加以注意。抚养SMA患儿与抚养其他孩子不应该有什么不同。应尽可能做符合其年龄段的事情。往往这会意味着要进行一些让孩子能够适应的调整。但非常重要的一点就是要帮助他们达到自身最大的潜能。SMA虽然是罕见病，但它像所有疾病一样，在临床上有诊断、治疗和预防的问题。SMA的致病基因——运动神经元存活基因1（SMN1）在1995年明确，这使得SMA的基因诊断和产前诊断能够服务于临床。在医生依据患者临床表现进行诊断或拟诊后，需要进行一些辅助检查以确诊。SMA的辅助检查主要有肌电图、肌肉活检、基因诊断等。其中基因诊断由于其特异性和非创伤性最易被患儿（特别是小婴儿）和家长接受，是SMA确诊的主要方法。目前，一些医院和第三方检验机构均有开展，使得SMA患儿方便在当地就医和得到确诊。 此篇文章属于转载文章，来源：基层检验网，作者：飞飞。订阅号若有侵权或转载限制请联系我们（或在公众号下方留言），我们将第一时间联系您并进行删除。 |
