 规范抗凝，从NOACs开始。中国心房颤动流行病学研究数据显示，在中国13个省份的14个自然人群（年龄≥30岁）中，房颤患者的卒中风险是非房颤患者的6倍[1]。而房颤所致的卒中危害更重：1年致残率升高近1倍、1年死亡率升高近3倍、1年内卒中复发风险更是非房颤患者的5.7倍[2]。因此积极抗凝成为了房颤卒中预防的核心策略，抗凝治疗也是房颤患者卒中预防的基石。 在11月11日的青年演说家中，来自温州市中西医结合医院心内科的周新浪教授做客直播间，与我们分析了房颤患者抗凝治疗现状并对未来进行了展望。一同参与本次直播的还有来自复旦大学附属华山医院心内科的施海明教授以及来自上海长征医院心内科的梁春教授。 01 患病率增长，抗凝治疗仍不足 根据2018年全国房颤负担调查以及2004年14个自然人群整群抽样调查数据，我国≥35岁房颤患者已超487万人，总患病率从2014年的0.61%上升至2018年的0.71%[3]。我们一方面面对着患病比例增加的疾病负担，另一方却面临着抗凝治疗比例不足的窘境。2018年中国心房颤动注册研究显示，在所有CHADS-VASc≥2的非瓣膜病房颤（NVAF）患者中，抗凝治疗率仅为25.6 %，其中新型口服抗凝药（NOACs）治疗率仅为0.9%，但抗血小板治疗率却高达63.5%。 放眼国际，RE-LY AF登记研究数据显示中国房颤抗凝质量低于欧美，58%患者抗凝治疗后INR＜2.0，这一数据高于亚洲平均水平。而需要注意的是，对于卒中高危房颤患者若可以做到合理抗凝并恰当使用口服抗凝药，则可降低2/3以上的卒中风险。 因此，我国房颤及抗凝现状可以简单总结为：1. 发病率不断上升；2. 抗凝治疗率低，抗板比例较高，NOACs应用严重不足；3. 接受华法林抗凝治疗患者INR达标率低，抗凝质量亟待提高。 总体而言，造成我国抗凝治疗严重不足的主要原因有三个方面，即：抗凝意识不足，华法林存在诸多局限性和阿司匹林错误使用。以上三点共同导致了地区间规范抗凝的不平衡发展。 02 NOACs，让房颤患者抗凝更简单 NOACs自从面世以及临床应用以来，其稳定、可预测的抗凝效果，不受治疗窗限制，起效迅速、无需常规抗凝检测，更低食物药物相互作用的特点都使得药物安全性和有效性得到保证。  图1：NOACs与华法林的作用靶点一览 近年来，以达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及艾多沙班为干预药物的RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE以及ENGAGE-AF TIMI 48研究均给出了NOACs 卒中/体循环栓塞预防非劣效于华法林且大出血事件少于华法林的结论。以上临床研究结果也从循证医学角度给出了NOACs的安全性和有效性证据。  图2：各大以NOACs及华法林作为干预手段的研究结论一览 近些年，多项指南也一致将NOACs作为房颤抗凝的优选方案，其中《2019 AHA/ACC/HRS房颤管理指南》[4]提出：对于符合NOACs适应症的房颤患者 （中-重度二尖瓣狭窄或机械心脏瓣膜除外），推荐使用NOACs（达比加群，利伐沙班，阿哌沙班和艾多沙班）优于华法林（IA）。 针对中国人群，中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会联合发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议2018》[5]认为：整体来说，华法林在亚洲房颤患者中的应用临床净获益不如NOACs。标准剂量NOACs在亚洲人群比非亚洲人群更有效、更安全，且与华法林相比亚洲人群不增加消化道出血。因此，它建议若患者无禁忌可首选NOACs。 尽管指南提出了优选NOACs的推荐，但不同NOACs存在包括靶点、生物利用度、半衰期、肾清除率在内的多种药理学方面的差异。在用药时需考虑到患者的个体差异，综合患者肝肾功能、体重等个体属性决定药物种类以及剂量。 表1：不同NOACs之间的主要药理学差异一览  注：*吸收药物 以艾多沙班为例，对于特殊患者，如低体重（≤60kg）、肌酐清除率15-50ml/min，合并服用P-gp药物者应减少剂量，以30mg qd用药。其余患者不论年龄均可采用60mg qd方案用药。 03 努力方向，看这里 综上，为改变目前我国房颤患者抗凝治疗不规范的现状，提出以下几个努力方向可作为参考。
TIME 互动时间 Q1： 我国近些年来在房颤抗凝治疗方面取得了一些成绩，有哪些经验是值得我们进一步保持并加强的？ 评估后治疗，NOACs独具优势 周新浪 温州市中西医结合医院 主任医师 NOACs的面世极大地改变了以往口服抗凝治疗的局面，临床指南的相继发布也为我国标准化抗凝提供了循证和理论依据。目前来看，治疗前进行出血以及血栓风险的评估已经成为常态，以NOACs为优选的抗凝治疗已经逐渐普及至临床一线。另外，由于4+7药品集中采购，NOACs性价比也会更高。这对于维持患者的用药依从性有很大的帮助。 Q2： 我国房颤抗凝治疗在不同区域有非常大的差异，造成这种差异的原因是什么及如何来改善？ 医生认知是差异产生的根本，药价较高是阻碍患者用药的难题 施海明 复旦大学附属华山医院心内科 主任医师 房颤抗凝治疗不仅在不同区域间差异巨大，在不同历史年代中也有很大的差异。这主要与医生对房颤造成的脑卒中风险的认识有关。总体来讲，随着继续教育和指南的普及，评估出血和栓塞风险后用药已经逐渐普及。但由于我国经济发展存在差异，沿海发达地区的医生在处方时相对来讲更加自由，也更接近指南推荐用药，而内陆地区由于经济欠发达，可能更需要考虑患者用药的经济负担，因此在使用NOACs时可能存在顾虑。4+7的实施给NOACs的用药提供了空间，但我们也希望效果不劣于华法林但安全性更优的NOACs价格可以进一步作出调整，为患者用药解决后顾之忧。 Q3： NOACs的出现是抗凝领域的重大进展，它的临床应用可能会对我国房颤抗凝管理带来哪些变化？ 更多用药选择，患者管理更便捷 梁春 上海长征医院心内科 主任医师 NOACs的上市给了我们更多用药选择，且其不需要常规检测INR的特质使得临床患者管理更加便捷，NOACs一定会成为房颤抗凝治疗的主流药物。但在用药时我们要注意，NOACs安全性优于华法林是不言而喻的，但其出血风险依然存在，因此选择更加适合东亚人群的艾多沙班可以为安全性加一重保障。另外，NOACs代谢途径存在差异，对于肝肾功能不佳的患者需要根据患者个体情况调整剂量。 参考文献： [1]Zhou Z, Hu D. J Epidemiol. 2008;18(5):209-16. [2]Cerebrovasc Dis. 2011;31(5):419-26. [3]Wang Z, et al.Am J Cardiol. 2018 Sep 1;122(5):793-798. [4]January CT,et al.Heart Rhythm,2019 Jan28.pii:S1547-5271(19)30037-2 [5]黄从新, 等. 中国心脏起搏与心电生理杂志.2018,32(4):315-368.  |
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