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肱骨干骨折属于常见的骨折，占全身骨折的3%~5%。前面介绍过几期肱骨干骨折的详细治疗方案，今天主要了解一下肱骨干骨折切开复位内固定和髓内钉内固定的相关知识。 切开复位内固定（ORIF) 非手术治疗失败：①复位不良（缩短大于3cm,成角大于30°或者旋转畸形）；②骨不连 多发伤 开放骨折（Ⅱ型或者更大） 同侧上肢骨折：① 漂浮肩或者漂浮肘；②合井关节内骨折 血管损伤 病理骨折 双侧肱骨干骨折 神经适应证：①肾丛神经损伤；②帕金森病；③头外伤 相对适应证：①多节段骨折；②横行骨折；③肥胖；④继发性桡神经缺损
髓内钉（IM)固定 体格检查 根据高级创伤生命支持（ATLS)的标准评估患者伤情并对患者行复苏术。 询问病史和进行体格检查，包括患肢之前的受伤情况以及手术治疗情况。 血管检查，包括肱动脉、桡动脉、尺动脉搏动和毛细血管充盈时间。 神经检查，并记录腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经特别是桡神经的运动、感觉功能。 检查手、腕、肘、肩，并排除合并损伤。
影像学检查 
A：前后位；B：侧位 前外侧入路 头静脉是识别三角肌（腋神经支配）胸大肌（胸神经支配）间隙非常有用的区分标志。 肌皮神经走行于肱二头肌深面，在分离时要确认该神经并同肱二头肌一起牵向内侧（肌皮神经支配）。 桡神经穿过外侧肌间隔进入前臂（此处距离肱骨外上髁约12cm)。可以在肱桡肌和肱肌之间分离显露桡神经。 肱肌由桡神经及肌皮神经双重支配。
肱骨中段或者更近端的骨折最好选择前外侧入路。该入路可以充分暴露肱骨近端，以及方便固定肱骨近端的骨折。但是不能很好地暴露肘前窝。 后侧入路 
桡神经经桡神经沟斜形穿过肱骨后面，此处距离肱骨内上髁约20cm,距离肱骨外上髁约12cm,然后穿过肌间隔进入前臂。 臂外侧皮神经是寻找桡神经的重要标志。 从外侧肌间隔翻起整个肱三头肌（桡神经支配）并拉向内侧，在肱骨外上髁与腋神经之间暴露肱骨后面。 充分的术野显露并将桡神经牵开可以确保桡神经没有嵌入骨折处或者位于接骨板下面，避免术后出现桡神经麻痹时需要的再次探查桡神经。 与盲目牵拉相比，仔细、充分暴露并将桡神经牵开可以降低桡神经损伤的发生率。
肱骨中段以远的骨折最好选择后侧入路。该入路可以充分向远端暴露肱骨、从肱骨外科颈至肘关节以远、在肱骨外科颈近端分离时横行的腋神经会限制切口的走向。 外侧入路 
在肱二头肌与肱三头肌之间暴露肱骨干。 在肱桡肌和肱肌之间辨认出桡神经。 在肘部，肱桡肌与肱肌之间确认桡神经的远端
内侧入路 
内侧入路很少使用，主要在合并血管损伤需要外科治疗或者由于软组织问题不允许采取其他入路时使用（比如烧伤患者）。也有人建议在肥胖患者采取该入路。 患者体位 后侧入路 ①患者可以采用俯卧位，最好是侧卧位，手臂从透X线的枕垫上垂下。（图1） ②将透视装置放在手术台的头端，可以进行前后位、侧位透视。（图2） ③当患者侧卧位时，可以考虑使用胸（腋窝）圆垫，避免压迫臂丛神经。（图3）
▲ 图3 入路／显露
▲ 手术切口
▲ 手术图片 采用前外侧入路，显露肘前窝时会非常困难。这一点限制了该入路在更加靠近肱骨远端的骨折中应用。 俯卧位，有可能出现气管插管的位置移动失去氧供。如果出现这种情况，必须立刻将患者置于仰卧位，再进行气道插管。 由于腋神经围绕肱骨近端，因此向近端延长切口受限，该入路不能用于骨折线延长到肱骨近端患者的治疗。 手术步骤 要点与注意事项 联合使用点状复位钳与大的骨折复位钳以减少对软组织的损伤。 临时使用克氏针维持复位的位置在接骨板固定之前，可以先用小的拉力螺丝钉固定螺旋形或者粉碎的骨折块。 过度的软组织剥离可能导致骨折延迟愈合或者不愈合。 更长的接骨板固定能增加稳定 并不是每一个螺丝孔都需要拧上螺钉的，但是螺钉需要分布广泛。 骨折每端至少需要固定6层皮质。 短型的接骨板可能不能提供足够稳定性。它不能跨越骨折线以及骨折粉碎的区域，容易出现固定失败。 在横行骨折的治疗中，加压接骨板轻度增加预弯弧度能预防加压时对侧皮质出现间隙。
入路及显露 注意事项 用敷料覆盖伤口，不需要夹板固定。 鼓励早期进行主动以及辅助下的主动活动，来锻炼活动的范围。 对于多发伤患者，如果最初就能获得稳定的固定，可以保障安全的扶拐运动。 术中适当暴露、保护桡神经，术后出现桡神经麻痹的概率低。根据手术记录，只要桡神经完整、不被夹在骨折断端之间、不在接骨板下面，术后即便是出现桡神经麻痹症状也可以通过保守治疗。 切开复位内固定骨折愈合率高（98%),功能恢复良好（＞95%功能良好）。
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