【原】这两年各大指南中关于糖尿病营养疗法的那些建议

徐赫男

糖尿病天地·临床

　　一、美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准2016（2016年发布）

　　相较于2015版，2016版指南将《初步评价与糖尿病管理计划》和《诊疗基础：教育、营养、体力活动、戒烟、心理治疗与免疫》两个章节合并为一章《综合医学评价与治疗基础》，旨在强调综合评估、复诊、坚持生活方式及行为干预等基础措施的重要性。新指南指出，医学营养疗法（MNT）的目标有三：达到和保持目标体重，达到个体化的血糖、血压和血脂目标，延缓或预防糖尿病并发症；同时强调MNT的个体化，认为通过实用的工具帮助患者养成健康的饮食习惯要比“纠结”于具体的宏量营养素、微量营养素或特定食物更有意义。具体建议见表1。

表1、ADA糖尿病医学诊疗标准2016的营养疗法建议

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营养疗法的疗效

• 建议所有1型和2型糖尿病患者接受个体化MNT，最好由注册营养师来制定方案。（A）

• 对于采用灵活的胰岛素方案的1型或2型糖尿病患者，接受如何通过计算或估算碳水化合物来调整餐时胰岛素用量的教育可改善血糖控制。（A）

• 对于每日胰岛素用量固定的患者，碳水化合物摄入的时间和数量保持稳定可改善血糖控制和降低低血糖风险。（B）

• 对于非胰岛素治疗、健康素养或计算能力较低、老年或有低血糖倾向的2型糖尿病患者，强调选择健康食物和控制食量的简单有效的血糖与体重管理方案会更加有效。（C）

• 由于糖尿病营养疗法可节省费用（B）和改善预后（如降低HbA1c）（A），MNT应纳入保险保险范畴（E）。

能量平衡

• 通过生活方式干预和减少能力摄入来达到体重的轻微减轻，即可使超重或肥胖的2型糖尿病患者或高危人群获益，建议采取措施予以实现。（A）

饮食习惯与宏量营养素分配

• 对于糖尿病患者，并不存在碳水化合物、脂肪和蛋白质的最佳供能比，因此，在保证总能量和代谢目标的前提下，宏量营养素的分配应个体化。（E）

• 碳水化合物的摄入应强调高纤维和低血糖负荷，建议用全谷、蔬菜、水果、豆类和乳制品来替代其他来源，尤其是添加糖的食物。（B）

• 糖尿病患者及高危人群应避免摄入含糖饮料，以控制体重和降低CVD与脂肪肝风险（B），并尽量减少含蔗糖食物的摄入（A）。

蛋白质

• 2型糖尿病患者摄入蛋白质似乎可增加胰岛素反应而不增加血糖浓度，因此蛋白质含量高的碳水化合物不应被用于治疗或预防低血糖。（B）

膳食脂肪

• 尽管糖尿病患者理想的膳食脂肪摄入量仍缺乏明确的证据支持，强调地中海饮食元素（富含单不饱和脂肪酸）的饮食计划可改善糖代谢，降低CVD风险，可作为低脂高碳水化合物饮食模式的替代选择。（B）

• 建议摄入富含长链ω-3脂肪酸的食物，如多脂鱼（EPA和DHA）、坚果和种子（ALA），以预防或治疗CVD（B）；但证据并不支持使用ω-3膳食补充剂可获益（A）。

微量营养素与草药

• 没有明确证据支持使用维生素、矿物质、草药或香料类膳食补充剂能改善糖尿病，长期使用抗氧化剂（如维生素E和C、胡萝卜素）可能存在安全隐患。（C）

酒精

• 饮酒的糖尿病成人应适度饮酒（成年女性每天不超过1份，成年男性每天不超过2份）。（C）

• 饮酒可增加糖尿病患者迟发低血糖的风险，尤其是使用胰岛素或胰岛素促泌剂的患者，应确保对其进行有关识别与治疗迟发低血糖的教育。（B）

钠

• 与一般人群类似，糖尿病患者应限制钠摄入至＜2300mg/d，当伴有高血压时可能需进一步限钠。（B）

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　　二、美国临床内分泌科医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）糖尿病综合治疗计划临床实践指南2015（2015年发布）

　　该指南也建议所有糖尿病前期或糖尿病（包括1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他不常见类型的糖尿病）人群接受MNT，而且MNT必须个体化，通常应由接受训练的营养师或内科医生来进行评估和指导。具体建议见表2。

表2、AACE对糖尿病患者的健康饮食建议

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一般饮食习惯

• 规律进食正餐和加餐；避免通过禁食来减重

• 饮食以植物类为主（高纤维、低热量/血糖生成指数[GI]、高植物化学物质/抗氧化剂）

• 能够读懂营养成分表

• 医患就信念和文化进行讨论

• 用温和烹饪法（如清蒸）替代高温烹饪

• 保持医患沟通

碳水化合物

• 解释三类碳水化合物（糖、淀粉和纤维）及各自对健康的影响

• 详细介绍健康的碳水化合物（新鲜水果和蔬菜、豆类、全谷）；目标为每天7～10份

• 低GI食物可能有助于控糖（GI＜55：多谷面包、裸麦面包、整燕麦、豆类、苹果、小扁豆、鹰嘴豆、芒果、山药、糙米）

• 目前缺乏充分证据来支持正式建议，应教育患者糖对健康存在正反两方面的影响。

脂肪

• 详细介绍健康的脂肪（低汞/污染物的坚果、牛油果、某些植物油、鱼）

• 限制饱和脂肪（黄油、多脂红肉、热带植物油、快餐）和反式脂肪的摄入

• 选择脱脂或低脂乳制品

蛋白质

• 选择低饱和脂肪的蛋白质食物来源（鱼、蛋清、豆类）；不需要避免动物类蛋白质的摄入

• 避免或限制加工肉类的摄入

微量营养素

• 不需要常规使用补充剂；健康的饮食计划通常能提供充足的微量营养素，尤其是不建议使用铬、钒、镁、维生素A/C/E、辅酶Q10的补充剂来控糖。

• 建议面临不足或缺乏风险的患者使用维生素类补充剂。

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　　三、基于近期证据对2型糖尿病成人心血管疾病预防的更新：美国心脏病学和（AHA）与ADA科学声明（2015年发布）

　　该声明给出的营养疗法建议如下：

• 超重或肥胖患者应减少能量摄入。（ADA证据等级A）

• 所有糖尿病患者应接受个体化的医学营养疗法（MNT）。（ADA证据等级A）

• 监测碳水化合物摄入是控制血糖的重要手段。（ADA证据等级B）

• 用水果、豆类、蔬菜、全谷和乳制品来替代其他碳水化合物来源。（ADA证据等级B）

• 地中海型饮食模式可改善血糖控制和心血管疾病（CVD）危险因素。（ADA证据等级B）

• 与对一般人群的建议类似，应限制钠摄入至低于2300mg/d。（ADA证据等级B，需注意的是，AHA的建议是＜1500mg/d）

　　四、中华医学会糖尿病学分会、中国医师协会营养医师专业委员会《中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）》（2015年发布）

　　同2010版指南一样，新版指南从糖尿病营养相关因素、MNT方法及管理、特殊人群的营养疗法及糖尿病特殊情况及并发症的营养疗法等几个方面进行探讨。主要变化包括：新证据的更新；增加了临床治疗药物二甲双胍及α-葡萄糖苷酶抑制剂对营养的影响；在MNT方法中添加了碳水化合物计数法、餐前负荷等新的营养疗法方法；在糖尿病特殊情况及并发症中添加了糖尿病外科手术治疗与营养疗法、应激性高血糖等章节。

　　五、世界卫生组织（WHO）《成人和儿童糖摄入量指南》（2015年发布）

　　该指南基于最新证据“强烈”建议在整个生命历程中减少游离糖摄入量，应减至摄入总能量的10%以内。最新证据包括：糖摄入量较少的成年人体重较轻，而饮食中糖分增加，体重就会增加；与含糖饮料摄入量较低的儿童相比，含糖饮料摄入量最高的儿童趋于超重或肥胖；游离糖摄入量占摄入总能量的10%以上时，龋齿发生率要高于游离糖摄入量低于总能量10%的人群。“强烈”建议指的是，在大多数情况下可以实行的政策，各国可根据建议采取行动，如结合当地现有食品和饮食习惯制定饮食指南，采取其他政策限制游离糖摄入，如加贴营养标签，开展消费者教育，管制游离糖含量较高食品和非酒精饮料的销售，对游离糖含量较高食品实行财税政策等；个人也可主动根据建议改变食物选择。

　　该指南还给出了将游离糖摄入量减至总能量5%以内的“条件性”建议。所谓“条件性”建议指的是，尽管证据质量不够强，但执行该建议的好处可能超过不良影响，因此需要与有关各方进行对话和磋商后，才能将建议作为一项政策予以落实。目前，对糖摄入量较低人群的流行病学研究很少，只有三项全国人口研究比较了糖摄入量占总能量5%以下的人群与糖摄入量占总能量5%至10%人群的龋齿率。WHO做出这项“条件性”建议就是认为这将减少龋齿，进而带来额外的健康益处，因为牙科疾病的治疗费用占富裕国家卫生预算的5%至10%，而在低收入国家，龋齿大多未获治疗，其治疗成本将超过用于儿童医疗保健的所有资金。

　　WHO计划开展以下方面的研究，以便在2020年对该指南做出更新：（1）摄入游离糖如何影响新陈代谢；（2）游离糖摄入量的变化如何影响远期健康；（3）游离糖摄入量达到何种水平后会增加体重；（4）行为变化对减少游离糖摄入量的有效性；（5）不同糖摄入水平的龋齿风险。