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CK注：2019ADA糖尿病诊治标准中，糖尿病的营养治疗位于第五部分“生活方式管理”，中文可参考： 近期此部分标准出现了多达6处的注释更新，主要更新内容即来自于新发表于Diabetes Care上的这篇文章。
2019ADA共识报告 成人糖尿病和糖尿病前期 营养治疗
第一部分 摘要和文献研究策略和 核心推荐
摘要
本共识报告旨在为临床专业人员提供有关成人糖尿病或糖尿病前期个体化营养治疗的循证指导。有强力的证据支持营养治疗的有效性和成本效益，其应作为优质糖尿病护理的一个组成部分，包括将其纳入糖尿病的医疗管理；因此，重要的是，医疗保健团队的所有成员都应了解并支持营养治疗和关键营养信息的益处。建议所有成人糖尿病和糖尿病前期使用营养咨询，以改善或维持血糖目标、实现体重管理目标、并改善个体化治疗目标中的心血管危险因素（如血压，血脂等）。 “一刀切”的饮食计划尽管可以会简化信息传递，但对于预防或管理糖尿病而言，鉴于糖尿病和糖尿病前期影响的人群广泛，文化背景、个人意愿、合并的情况（通常指合并症）以及他们所居住的社会经济环境各不相同，导致这种饮食计划是不切实际的。目前研究已经可以澄清许多可以帮助人们实现健康目标和生活质量的食物选择和饮食模式。美国糖尿病协会（ADA）强调，医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是整体糖尿病管理计划的基础，医疗保健提供者应与糖尿病患者在整个医疗期间反复评估对MNT的需求，特别是在改变健康状况和生命阶段时尤其注意。 本共识报告现已包含有关糖尿病前期的信息，在之前最后发表于2014年的ADA营养状况陈述中并未涉及。除非另有说明，本共识纳入的研究仅限于诊断成人糖尿病前期、1型糖尿病和/或2型糖尿病的相关研究。糖尿病患儿或妊娠期糖尿病的女性的营养治疗在本综述中没有涉及，但在其他ADA文献中有详述，主要是2019ADA糖尿病医疗诊治标准。
数据来源，搜索和研究文献选择
本共识报告的作者是在全国的专家中进行选择的，以确保作者成员在专业兴趣和文化背景下的多样性，包括一位糖尿病患者，代表患者立场。使用ADA资金支付一家外部市场研究公司来进行文献检索。作者成员亲自召开了一次小组会议，并积极参加了2018年2月至11月期间的月度电话会议。2018年11月至2019年1月之间利用电话会议、电子邮件和基于网络的合作最终达成建议共识。 检索以2014年立场声明作为起点，在PubMed进行2014年1月1日至2018年2月28日期间英文文献的研究，以提供有关成人非住院糖尿病前期、1型糖尿病和2型糖尿病的营养治疗干预最新证据。关于关键词和搜索策略的详细信息在补充数据中报告，着重强调随机对照试验（RCT）、系统评价和RCT的荟萃分析。使用胰岛素给药部分的膳食研究的纳入标准是个例外。除了搜索结果之外，在特定情况下由作者确定纳入相关研究以达成共识。共识报告经过同行评审（见致谢），并将作者认为合适的建议进行整合。虽然以证据为基础，所提出的建议是作者在通过陈述和讨论证据达成共识后获得的公开专家意见。
核心推荐
糖尿病营养治疗的有效性 共识推荐 将成年1型或2型糖尿病患者诊断时转诊至个体化的、以糖尿病为重点的MNT，并根据需要在整个生命期和健康状况改变期间实现治疗目标。协调并使MNT计划与整体管理策略保持一致，包括持续使用药物、以及身体活动等。 根据国家标准，将糖尿病患者转诊至全面的糖尿病自我管理教育和支持（diabetes self-management education and support，DSMES）服务机构。 以糖尿病为重点的MNT由注册营养师（registered dietitian nutritionist/registered dietitian，RDN）提供，优选在糖尿病治疗方面具有全面知识和经验的人。 应将糖尿病前期和超重/肥胖患者转介到强化生活方式干预计划，该计划应包括个体化的目标设定，例如糖尿病预防计划（DPP）和/或个体化MNT。 糖尿病MNT是一项覆盖医疗保险的福利，应由保险和其他支付人充分报销，或打包于不断发展的基于价值的治疗支付模式中。 DPP模型的强化生活方式干预措施和针对糖尿病前期的个体化MNT应由第三方付款人承保，或打包于不断发展的基于价值的治疗支付模式中。
宏量营养素 共识推荐 有证据表明，糖尿病或有糖尿病风险的人没有单一理想的碳水化合物、蛋白质和脂肪热卡百分比; 因此，常量营养素分布应基于对当前饮食模式、偏好和代谢目标的个性化评估。 在为糖尿病患者提供咨询时，实现血糖目标的关键策略应包括对当前膳食摄入量的评估，然后需对自我监测碳水化合物摄入量进行个体化指导，以优化进餐时间和食物选择，并指导药物和身体活动建议。 鼓励糖尿病患者和有糖尿病风险的人食用膳食纤维量应至少达到针对一般公众的推荐量; 增加纤维摄入量，尤其是通过食物（蔬菜、豆类[菜豆、豌豆和扁豆]、水果和完整全谷物）或通过膳食补充剂，可以帮助适度降低A1C。
饮食模式 共识推荐 多种饮食模式（不同食物或食物组合）可用于治疗糖尿病。 在没有获得更好的围绕特定个体不同饮食方式的相对获益的证据之前，医务人员应该关注这些模式中常见的关键因素： ○ 强调非淀粉类的蔬菜； ○ 尽量减少添加糖和精制谷物； ○ 尽可能选择高度加工食品的全食品。 减少糖尿病患者的总碳水化合物摄入量，在改善血糖方面证据最多，并且可以应用于满足个体需求和偏好的各种饮食模式。 对于成人2型糖尿病中特定的血糖未达标患者或需优先减少降糖药物的患者，使用低碳水化合物或极低碳水化合物饮食计划以减少总体碳水化合物摄入是一种可行的方法。
能量平衡和权重管理 共识推荐 为了支持体重减轻并改善超重/肥胖和糖尿病前期或糖尿病成人的A1C、CVD风险因素和生活质量，MNT和DSMES服务应包括个体化的饮食计划，其形式应可实现能量负平衡，并与体力活动增强相结合。 对于成人2型糖尿病中，未使用胰岛素并且健康素养或计算能力有限、或年龄较大且容易发生低血糖的患者，可考虑采用简单有效的血糖和体重管理方法，强调适当的食物份和考虑健康饮食。 在2型糖尿病中，推荐应达到5％的体重减轻以获得临床获益，并且获益是渐进的。在需要时且安全、切实可行时，最佳目标是（减重）15％或更多。在糖尿病前期中，预防进展为2型糖尿病的目标是（减重）7-10％。 在选择2型糖尿病的个体中，应考虑整体健康饮食计划，结合减肥药物和/或代谢手术导致能量缺乏，以帮助实现减肥和维持目标，降低A1C，并降低CVD风险。 对有2型糖尿病风险者，当需要达到并维持7-10％体重减轻时，在与生活方式治疗相结合的情况下，可以考虑进行药物辅助减重。 健康体重的糖尿病前期患者，应该考虑进行生活方式干预，包括有氧运动和阻力运动以及健康的饮食计划，例如地中海式饮食计划。 在DSMES和MNT期间出现饮食紊乱时，糖尿病和糖尿病前期患者应进行筛查和评估，且营养治疗应调整适应这些紊乱。
甜味剂 共识推荐
饮酒 共识推荐
微量营养素、草药补充剂和药物相关（营养）缺乏风险 共识推荐 如没有潜在的（营养）缺乏，多种维生素或矿物质补充剂对糖尿病或糖尿病前期患者的血糖获益尚未得到证据支持，因此不推荐常规使用。 对于服用二甲双胍者，推荐MNT应包括维生素B12的年度评估，如果存在缺乏，则指导进行补充。 常规使用铬（chromium）或维生素D微量营养素补充剂或任何草药补充剂，包括肉桂（cinnamon）、姜黄素（curcumin）或芦荟（aloe vera），用于改善糖尿病患者的血糖，未获得证据证据，因此不推荐使用。
MNT和降糖药物（包括胰岛素） 共识推荐 所有在糖尿病治疗中提供MNT服务的RDN应评估和监测与营养治疗计划相关的药物变化。 对于1型糖尿病患者，使用碳水化合物计算的强化胰岛素治疗方法可以改善血糖并且被推荐。 对于使用固定的每日胰岛素剂量的成人，在考虑胰岛素作用时间的同时，相对于（注射）时间和量的一致的碳水化合物摄入，可以改善血糖并降低低血糖的风险。 当食用含有碳水化合物且脂肪和/或蛋白质含量高的混合餐时，胰岛素剂量不应仅仅基于碳水化合物计算。 建议采取谨慎的方法增加餐时间胰岛素量; 连续血糖监测（CGM）或血糖自我监测（SMBG）应用于指导额外的胰岛素给药决策。
营养治疗在预防和控制糖尿病并发症（CVD、CKD、和胃轻瘫）中的作用 CVD 共识推荐 通常用不饱和脂肪代替饱和脂肪会降低总胆固醇和LDL-C，也有利于CVD风险控制。 对2型糖尿病患者提供的饮食模式建议中，用相对较低的碳水化合物及脂肪含量较高的饮食替代高碳水化合物饮食，可以改善血糖、甘油三酯和HDL-C；在改善LDL-C方面，强调不饱和脂肪含量较高的食物而不是饱和脂肪。 鼓励糖尿病和糖尿病前期患者摄入钠应少于2,300mg /d，这与一般人群推荐量相同。 推荐公众每周至少吃两次鱼（特别是脂质鱼fatty fish），这也适合糖尿病患者。
糖尿病肾病 共识推荐 胃轻瘫 共识推荐 选择小粒径（small-particle-size）食物可以改善与糖尿病相关的胃轻瘫症状。 纠正高血糖是胃轻瘫管理的一种策略，因为急性高血糖会延迟胃排空。 使用CGM和/或胰岛素泵治疗，可以帮助伴胃轻瘫的1型或2型糖尿病患者改善胰岛素用量和给药时间。
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