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试论心悸的证治 作者：刘渡舟 心悸，指的心律失常发生的心跳，心慌的一种病症。悸，《说文》训为“内动”，心悸，也就是心内动。有的医书也叫“心筑惕”，筑、形容心悸犹如物檮之状，惕、则指悸动而心神不安。 心，是有节律搏动的一个脏器，而在人的不知不觉中进行，乃属于生理正常范围，而不以病论。“心悸”的搏动，乃是失常的，没有节律可言的，它使人有明显心跳、心慌的感觉，并往往伴有胸满、气短等证，所以，属于病态反应。 心悸的原因，西医说法很多，从中医角度来讲，主要分为心虚失养与心被邪干的两类。今不揣肤浅，分述如下，敬请同道们批评指正。 一、心虛失养心悸 (一）心阳虚类 1.阳虚作悸：《素问·六节脏象论》说：“心者，生之本，神之变也。……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，而主宰神明的变化。心有这种功能也非偶然的，乃是它的阳气功能而决定的。大家知道，心属火脏，而又上居于胸；胸为阳，火亦阳，两阳相合，故心获“阳中之太阳”的称号。 由于阳气主动，阴气主静，故心脏能不息的搏动，从生到死，莫不以阳气而为先决条件。基于此，则心主血脉与神志，也无不与阳气的主导作用有关。如果离开了阳气，则心就停止了搏动，而血脉不流，神志消灭，也是不言而喻。 为此，凡是由于各种原因，而伤了心的阳气，例如：治疗上的发汗过多；或者过服苦寒之品，而内戕阳气；或因年老阳虚，以及禀赋素弱等等，皆可发生心阳虚的心悸证。 心阳虚的心悸的特点，则是患者两手交叉按其心上，就是仲景说的“心下悸，欲得按者”。 根据中医理论“喜按为虚，拒按为实”，今望其喜按之象，则心虚之证一目了然，而无复可疑。同时，此证还往往伴有呕吐，体疲无力，少气懒言等现象。其脉缓软无力，有时也呈结象，而舌荅薄白，舌质淡嫩，则与其证相应。 治当甘温扶虚，以补心胸阳气，方用桂枝甘草汤。 桂枝甘草汤方：桂枝12克、炙甘草6克。 本方桂枝色赤又气味辛温，故能上补心阳之虚，而温养血脉之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使其辛甘化阳，益气暖胸，温畅血脉，俾心肌得养，则心悸自安。此方妙在药味单捷，又要一次服完，则药力专一，而直达病所，发挥疗效。 附医案之一：《印机草》载马元仪治一妇，病经一月，而脉虚浮，自汗恶风，此卫虚而阳弱也。与黄耆建中汤一剂汗遂止。……越一月，病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚。此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。与一剂良已。 2.阳虚心悸烦躁：若以上阳虚心悸，而又兼见烦躁不安等证，乃是阳虚而心神不潜敛的反映。治应补心敛阳，镇静神气，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝6克，炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克。 本方用桂枝、甘草温补心阳之虚；龙骨，牡蛎潜敛神气而镇静安心。 附医案之二：宋君与余同居一院，时相切磋医学。一日宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓无力，舌淡而苔白。余曰：君深夜写作不辍，而不知休息，日月相继，内耗其心，心阳虚浮，则神气不敛，故病心悸、烦躁。应摒弃笔砚之劳，而服甘温之药方保无虑。乃书桂枝9克，炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克，仅服三剂而病愈。 3.心悸烦躁，手足厥冷：夫阳虚之心悸，若下使肾阳亦虚，兼见烦躁而手足厥冷，脉沉而舌淡者，则少阴上下皆虚，治当心肾同温，上下兼顾，方用茯苓四逆汤。 茯苓四逆汤方：茯苓12克，人参6克，炙甘草6克，附子12克、干姜6克。 本方用茯苓、人参以补心气；附子、干姜、炙甘草（即四逆汤）以温肾阳。务使心肾之气内充，而水火既济，则心悸烦躁手足厥冷等证自已。 余在临床，治心阳虚而阴邪滋盛，证见手足发冷，胸满气短，尤以入夜为甚而窘急万分，则非氧气而不能解者，每于上方加桂枝9克、生姜9克，大枣7枚，减去干姜，服之多效。 4.心悸气冲胸咽：上述之阳虚心悸，亦可兼见气从少腹而上冲胸咽，面翕热如酒醉状，头目为之眩晕的，则为阳虚于上，阴乘于下所致。其脉驭而带结、按之无力，舌则淡嫩水白。 治当温补心阳，纳气归根，方用苓桂味甘汤。 苓桂味甘汤方：茯苓12克，桂枝10克，五味子10克，炙甘草6克。 本方桂枝配甘草则温补心阳；桂枝配茯苓则下气消阴；桂枝配五味子则潜阳于下，而使龙归大海，其气自敛。 附医案之三：在昌黎县曾治一例风湿性心脏病患者，住XX医院，男性，年已六十余。其证为心悸头晕，面红如醉，自觉少腹有气上冲胸咽，冲时心悸与头目眩晕为甚，并且手足发冷，而治疗无效。时届年末，腊鼓频催，思乡之情油然而生。患者欲出院回家过年，然病情不减，心殊焦急。友人严君浼余诊治，其脉弦而结、舌质淡嫩，苔则薄白。此证为心阳上虚，导致气冲于上，反映了心肾阳虚而气不得潜藏。然脉弦为阴，易动水饮；传为阳虚，反使阴上，此亦病情之常而势所必然。 治法必以扶阳消阴，而后气方可平。为疏：桂枝10克，肉桂3克，茯苓12克，炙甘草6克，五味子10克，紫石英10克，人参6克。 此方共服八剂，则所患诸证有明显好转，乃出院返家。 云：心悸呃逆；阳虚的心悸，亦可伴发呃逆之证。这种呃逆，为心肾两虚，肾气不潜之所致。然呃逆之发，有的气从下来，冲口作声而出；亦有气呃至半及胸而还，不能冲口而出，这时则使人憋闷殊甚，痛苦莫可言喻。 治应心肾两温、纳气归根，方用都气汤。 都气汤方：熟地30克，山萸肉10克，山药10克，丹皮6克，泽泻6克，茯苓6克，肉桂6克，五味子6克。 本方用六味地黄汤以滋肾水；加肉桂与水中补火，以温阳气之虚；加五味子酸收，则敛气归根，以摄气冲。 附医案之四：刘XX，女，23岁。证为心悸而脉结，不时作呃。如气能呃出，则心胸为快，如不呃出，或及半而罢，则憋闷难忍。辨为心阳虚作悸之证，初投苓桂剂类，有效而不巩固，乃改用都气汤（指医宗金鉴方），另加人参扶虚养气，定悸安心。服至第三剂则呃止，六剂而悸平，后以苓桂味甘汤巩固。 (二）心阴虚类 1.阴虚作悸：患此证者，每因青灯愤读，劳神少寐；或用心不息，而阳用过极；或因情志之火内伤其阴，则心失阴血之养。阴不制阳，阳气浮动，血脉不调，心律不齐，而发生心悸。本证表现：心悸而烦，失眠少寐，口舌生疮，脉来细数，舌红少苔。 治当滋补心阴，凉血清热，方用补心汤。 补心汤方：生地12克、玄参10克、丹参10克、天冬6克、麦冬10克、柏子仁10克、当归10克、酸枣仁10克、远志6克、茯神10克、党参10克、桔梗3克、朱砂粉1克（另包分冲）五味子3克。 本方用生地、玄参、天冬、麦冬以滋心阴之虚；丹参凉血清心；柏子仁润心定志；茯神、远志安神养心；酸枣仁、五味子敛阴潜阳；当归补血、党参益气；朱砂镇心而有灵；桔梗载药以滋心阴。 附医案之五：李XX，女，21岁，因考大学，温习功课，日夜相继，孜孜不息。一日心悸殊甚，而心烦意乱，夜不能寐，未几则口舌烂赤，乃求余诊。其脉细数、舌光红无苔，问其月事，称先期而至。余辨为心阴虚而火动。先以黄连阿胶鸡子黄汤，泻南补北，以杀心火之炎；续用补心汤滋养心阴，约十余剂而获愈。 2.阴虚阳亢：若阴虚之心悸，而续发厥阴心包风阳发动，则证见心中懵上大动，头目眩晕，行路不稳，耳鸣如蝉，肢颤手麻，心烦少寐，脉细而弦，或带结象，舌则光红似锦，无苔可言。 治当滋阴补血，平熄风阳，方用三甲复脉汤。 三甲复脉汤方：龟板15克、牡蛎15克、鳖甲15克、麦冬30克、生地30克、阿胶10克、白芍12克、炙甘草12克、麻子仁10克。 本方用了大队有情之品，对滋阴熄风、功大力专。其中如阿胶之甘；龟板、鳖甲、牡蛎之咸，直走肝肾峻补其阴；又配以麦冬、生地、白芍大滋心肝之阴；麻仁润燥以通幽，甘草扶虚而化赤，诸药配合，相须相成，共奏息风定悸与抽坎填离之功。 附医案之六：湖北郑XX，男，58岁，素有高血压病史，一日因搓干辣椒，辣气透鼻，既觉头甚晕，继而心悸不休，从此，不敢在田埂上行，不敢靠近床边睡，违之，则有跌倒之虞。切其脉弦细而结，视其舌红绛而无苔。 从其脉证分析，辨为心阴虚，阳动化风之证，则已非补心汤所能已。为疏三甲复脉汤而加芍药，坤草，牛膝等血分药，服至廿余剂，其病方瘳。 (三）心之气血阴阳两虚类 1.心脾气血两虚：此病由于思虑过度，或在亡血之余，心脾气血两虚，不能奉养心主，则发为心悸。并伴有周身无力，饮食不馨，精神恍惚、甚或健忘等证。其脉濡缓无力，面、舌色白，而天然不泽。 治当温补心脾，气血两顾，方用归脾汤。 归脾汤方：白术10克、人参10克、黄耆10克、炙甘草10克、当归10克、茯神10克、远志6克、炒枣仁12克、龙眼肉12克、木香3克、生姜3片、大枣3枚。 本方用白术、人参、黄芪、甘草补心脾之气；当归、龙眼肉补心脾之血；茯神、远志而有宁心之妙；炒枣仁则补肝安魂，有治失眠之功；所奇者用一味木香，既可补而不滞，又可通脾奉心，以发挥诸药之疗效。 附医案之六：许XX，女，32岁。其父因病逝世，悲恸之余，又虑家庭生活，心绪万千，因而患心悸。终日痴坐，两目直视，而夜不成寐，饮食俱废，延迟一月有余，形消骨立，卧床不起。切其脉弦出寸口，舌荅薄白，而默默不言，辨为肝气抑郁而脾气不和之证。乃书逍遥散原方加香附、郁金与服，药后神情转佳，饮食有进、唯苦不成寐，心悸不安，乃改用归脾汤加白芍，蒺藜于土中伐木，服至十数剂，心悸不发，夜已能睡，逐渐康复。 2.心之阴阳两虚 心阴阳两虚证，每续发于各种心脏病中；亦可发于虚人受邪，内震心宫，而脉来结代，心脏动悸不安。或见少气，大便秘结，心神慌乱，不能自主等象。考心悸之病，其脉未必皆结，惟心阴阳两虚证，脉必见结代为验。如脉不结代，则又另当别论。 治当益气养血，阴阳双补，方用炙甘草汤。 炙甘草汤方：炙甘草15克，人参10克，麦冬30克，生地30克，桂枝10克，生姜10克，大枣15枚，阿胶10克（烊化），麻子仁10克。 用清酒与水各半，浓煎分三次服，令一日尽。 本方炙甘草、桂枝以补心阳；麦冬、生地以滋心阴；人参补脏以复脉；阿胶育阴而滋血；麻仁润燥以缓胃肠；姜、枣和中而调荣卫。从其药物组成分析，虽云阴阳两补，但补阴之力大于补阳，不可不知。 附医案之七：余曾在徐水县门诊，治一张姓农民，患风心病，已数年久，最近心慌、心跳，悸动不安。切其脉结，视其舌苔薄白。辨为阴阳两虚证，书炙甘草汤原方与服。未几余由河北返京，此事忘于脑后。值春节前，该患者竟来北京，觅余住处，叩门求见，始知患者共服炙甘草汤一百余剂，不但心慌、心跳得愈，而风心病也大有改进云云。 二、心被邪扰作悸 心被邪扰作悸，大致有四种情况可以发生: 1.因惊作悸：《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”据王冰注：“任治于物故为君主之官，清净栖灵故曰神明出焉”。若一旦突然受惊，则神浮气乱，心主不能自持，因而产生心悸之证。此证的特点，心悸不安，胆小善畏，睡则做恶梦，惊叫而醒，身出虚汗，六脉弦而小数，或见动脉之候，舌苔薄白而润。 治当安神定惊悸，补心养正为允，方用朱砂安神汤。 朱砂安神汤方：人参9克、龙齿12克、珍珠母30克、茯神10克、远志6克、炙甘草6克、当归10克、另研朱砂粉1克（分冲）。 本方用人参、当归以补正安魂；龙齿、珍珠母潜敛心神内返；茯神、远志有宁心安神之功；炙甘草补心脾而和血脉；朱砂镇惊定悸而使神清梦稳。 附医案之八：陈学生，年十一岁，读书不用功，贪玩耍而又淘气。一日触动父怒，诃责之余，又加打骂，因而受惊，心慌神乱，每睡不久便从梦中惊叫而醒，见人则两手抱持不放，两眼发直，观其症状使人为之焦急。切其脉弦而驭，印堂呈青色，肌肉时颤，余知惊而伤神之证。乃用小剂朱砂安神汤，又吞服牛黄镇惊丸而愈。 2.痰热扰心作悸：此证每因气郁不畅，积久化热生痰，痰热相因，则犯胆扰心，发为心悸之变。 症状：有口苦、呕吐、心悸且烦，胆小善畏；或兼见“三幻”症状（即幻见、幻闻、幻觉），脉弦而舌苔白腻为验。 治当清热化痰，以定惊悸，方用温胆汤。 温胆汤方：半夏12克、茯苓12克、竹茹12克、生姜12克、枳实9克、橘皮9克、甘草6克。 本方半夏、竹茹清化痰热之邪；橘皮、枳实利气行津，以散痞结；茯苓宁心利水以消生痰之源；生姜健胃止呕，以散水饮之结；甘草扶正而和诸药。 附医案之九：李X，36岁，患心悸易悲、失眠而多惊、口苦、时欲呕吐，头目眩晕，心胸发闷、问其月经则先后不定期，切其脉弦而滑，视其舌红而苔腻。 综合以上诸证，辨为气郁生痰，痰热扰心之证，为疏柴芩温胆汤，凡廿余剂始安。 3.膈饮犯心作悸：此证因膈间停饮，饮为阴邪，必来搏阳，故有心悸不安，与心下痞满、呕吐头目眩晕等证。则脉弦舌水，亦势必然矣。 治当渗饮于下，涤痰于中，方用小半夏加茯苓汤。 小半夏加茯苓汤方：半夏15克，生姜20克，茯苓30克。 本方以小半夏汤温涤痰饮而治呕吐；茯苓淡渗利水，以消膈间之饮，使邪从小便去。 附医案之十：王XX，男，26岁。心悸头眩，重则呕吐，曾服中药数十剂不效。余见其舌水滑欲滴，脉又弦责以直，乃辨为膈间水饮作悸之证。与小半夏加茯苓汤，而不增减一味。服药后则小便畅通，形如肥皂沫高出尿液面，亦云奇矣，然其病竟愈。 4.水气凌心作悸：水气凌心的悸证，是水阴之邪，上犯心阳的一种病变。其证的特点是气从心下，上冲心胸，而心悸胸满，短气作咳，头目眩晕。脉则沉弦，舌苔水白，而质则淡嫩。 治当温养阳气之虚，以下阴寒之邪气，方用苓桂术甘汤。 苓桂术甘汤方：茯苓15克、桂枝10克，白术6克，炙甘草6克。 本方桂枝配甘草以补心阳；桂枝配茯苓则利水，通阳，下气；茯苓配白术，则利水消饮；茯苓配甘草，则扶虚宁心；甘草配白术则又有崇土制水，扶正去邪之美。药只四味，变化万端，相须相使，以尽治疗之长。 附医案之十一：陆XX，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治两月，病情未减。症状为心前区疼痛，心悸、憋气，自觉有气上冲咽喉，则气窒殊甚，周身出冷汗：脉弦而结，舌淡苔白。证为水气凌心，则心悸而动，故脉弦而结；阴霾上布，阳气受病，故头晕而胸满憋气也。乃用苓桂术甘汤，并间服真武汤，使降冲利水，与驱寒消阴相互为用，仅服十余剂，则其病转安因而出院。 从头到脚中药养（10）心悸从古到今，心悸都是一种常见病，医圣张仲景在《伤寒论》中说“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。意思是说，这个脉一会跳一会儿停，有间歇，病人感觉到自己心噔噔乱跳，就可以用炙甘草汤治疗。但这还不够，我的临床体会，还要再加上两个症状，才真正适合炙甘草汤治疗，一是舌红少苔，二是心中烦热。 炙甘草汤原方如下： 炙甘草12克 生姜9克 桂枝9克人参6克 生地黄50克 阿胶6克麦门冬10克麻仁10克大枣10枚这个方子可以直接用于心悸的治疗，效果显著，但用的时候要注意三件事： 1、剂量不能弄错，这里面最重要的药物是生地黄，用到50克； 2、阿胶需要烊化，很多病人不知道阿胶的用法，我在这里再强调一下，把阿胶打碎，发到碗中，加入适量的水，在锅里蒸1个小时，就化了，兑入煎好的汤药中服用。 3、注意四个主要适应症：脉结代、心动悸、舌红少苔、心中烦热。地黄是中医里面一个重要药物，六味地黄丸家喻户晓，其中的主要药物就是地黄。 地黄可分为生地和熟地两种，生地性寒，善于滋阴凉血，熟地性温，善于补肾填髓。六味地黄丸里面用的是熟地，主要是用这个药物的补肾作用。地黄自古以来就被认为是养生保健的重要药物，《神农本草经》列为上品，中医里面也有很多服食地黄延年益寿的方法。 地黄粥：用生地黄50克，大米100克，冰糖适量克。生地黄洗净后捣汁（或将生地黄100克加水1000毫升煮约20分钟，去渣取汁），以淘洗干净的大米加适量水煮粥，粥汁稠黏，冲入地黄汁，加冰糖搅匀，煎煮片刻，即可服食。每日早、晚餐温热服食。适合五心烦热的女性调养。 还有对冠心病伴有心悸的患者比较适合的调养方： 黄芪30g，丹参10g上药水煎20分钟，分两次服用。效果明显 大家一定要注意： 1、冠心病心绞痛是比较严重的疾病，不能单单用这两个药物治疗，其他药全都不用了。这只是个调养的方法，只能起到辅助作用。 2、黄芪和丹参的剂量和比例非常重要，不同的人需要不同的配比，所以，用药之前最好先咨询医生。 龙眼肉即桂圆肉，是常见食品，也是一个常用中药，是药食两用的代表药物之一。功能滋生心血、保合心气，强健脾胃，被称为心脾要药。 中医里面有一个治疗心脾两虚的著名方剂叫“归脾汤”，龙眼肉在里面就是重要药物。 龙眼肉最擅长治疗两种疾病，一个是由于思虑过度，耗伤气血导致的心悸和失眠。另一个是由于脾虚不能固摄，慢性出血迁延不愈，比如大便出血、月经出血等。 服用方法，把龙眼肉蒸熟，当作点心，放量食用，病能除根。 按压腋窝治疗心悸：清晨起床前平卧在床上，左右臂交叉，左手按右腋窝，右手按左腋窝。以双手食指、中指、无名指指端，稍用力有节律地按压腋窝100次。按压腋窝有调气和血、清心宁神、促进体液循环之功效，主治心悸。 阳虚水泛--苓桂术甘汤加减名医病例 苓桂术甘汤治心下有痰饮，胸胁支满，目眩，及伤寒吐下后，心下逆满，气上冲胸，起则沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。 茯苓（四两） 桂枝 白术（各三两） 甘草（二两炙） 水六升，煮取三升，分温三服。苓桂术甘（汤）蠲饮剂，崇脾以利膀胱气。（膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术、甘胸胁当以当则曰：“苓桂术甘汤主饮在阳，呼气之短；肾气丸主饮在阴，吸气之短。盖呼者出心肺，吸者出肾肝。茯苓入手太阴，桂枝入手少阴，皆轻清之剂，治其阳也；地黄入足少阴，出萸入足厥阴，皆重浊之剂，治其阴也。一证二方，岂无故哉！”）误汗动经身振摇，阳虚轻者斯能御意 《阳虚水泛----水停中焦眩晕案》 姜春华医案：魏某，女，55岁，1973年10月22日初诊。患耳源性眩晕病已7年，发作时视物转动，如坐凌空，素息支气管炎，咳嗽痰多白沫，大便溏薄，苔白腻，脉滑大。证属痰饮上泛，宜温化痰饮，用苓桂术甘汤加味：茯苓15克，桂枝9克，白术9克，甘草6克，五味子9克。 连服14剂而愈，随访两年未发。 按语；姜春华教授擅于用苓桂术甘汤治疗眩晕证之属于痰饮上泛者。如属耳源性眩晕，姜老常加五味子，并重用至9克。 《阳虚水泛----水停中焦眩晕案》 钟育衡医案：成某某，女，50岁，1975年7月5日诊治。头晕目眩，心下满闷，泛恶，气短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能离毛背心，病已七年之久，经西医检查诊断为“神经官能症”，曾用许多中西药物治疗，均无效果。诊见；精神尚好，体质肥胖，面色晦暗，舌体胖大，舌边有齿痕，舌苔灰白而腻，脘腹平软，按之无痛，两下肢按之微陷不起，脉沉缓无力。诊为留饮，治以温阳化饮，健牌和胃， 方用苓桂术甘汤：茯苓20克，桂枝15克，白术50克，甘草10克，水煎，分两次温服。 服用3剂，病情明显好转，全身轻快．头目清爽，背冷大减。继服上方3剂，尿量增多，下肢浮肿消失，余症基本痊愈。因虑其病年深日久，劝其坚持每月服2剂，连服半年，以巩固疗效，追踪观察，疾病末再发作。 按语：钟育衡教授认为，伤寒、金匮所载治痰饮病处方二十余首，但从本治疗者，只有苓桂术甘汤与肾气九两首。苓桂术甘汤是治疗脾胃阳虚所致饮证的主要方剂，临床以“满”和“眩”为辨证要点。 《阳虚水泛----水停中焦眩晕案》 王维澎医案；陈某某，男，38岁。昔日两眼视力均为1、2，半年来，视力骤减，左目0、6，右目0．1。某医院眼科诊为“视神经乳头水肿”，于1985年3月5日来诊。患者形体肥胖，行步不稳，头晕且重，倦怠无力，食少，便溏。舌淡苔白，脉沉弦。脉证相参，乃脾失健运，饮邪上犯之证。治宜健脾利湿，升清降浊，予方苓桂术甘汤。处方：茯苓30克，桂枝10克，白术45克，炙甘草6克。 药进5剂，眩晕减轻，行步亦较前有力。于上方加减出入，服药2月余，谙症若失，视力亦恢复至o．9。 按语：本案眼疾伴头晕倦怠，纳呆便溏，舌淡苔白，脉来沉弦，乃脾阳不足，痰饮内停，水湿泛滥所致，故投苓桂术甘汤以温脾阳，化痰饮而愈。 《阳虚水泛----水停中焦背寒案》 孙会文医案：孙某某，男，55岁。近一年来，患者背部有手掌之大发冷处，即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效，延余诊治。脉弦滑，苔白湿润，辨证为“饮留心下”，选方五苓散治疗。患者服药15剂，背冷得良，随访一年安好。 按语：心之腑在背，饮留心而不去，阻碍阳气布散，致使背部寒冷。“夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大”，《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪，遇寒则聚，得温始行。五苓散有温阳化饮之力，使心下留饮去而背冷除。 《阳虚水泛----水停中焦唾涎案》 范勇医案：刘某，女，19岁，1989年2月13口初诊。15岁时曾患肺结核，经抗痨治疗后痊愈。但此后惭见口吐涎沫，纳谷不馨，历时4载，逐渐加重，乃来就诊。患者曾间断服用阿托品等，但药后口干异常，停药又复唾如故，且觉背部寒冷，小便短少。舌谈、苔白润，脉沉缓。初辨为中焦虚寒，治拟理中汤加味，服药10剂未效。透思其故，此患者非脾胃虚寒，乃水湿困脾，当从饮论治，改用等桂术甘汤加味； 茯苓18克，桂枝、白术各10克，干姜、炙甘草各6克。 服用一剂，尿较多，口纳转佳。3剂后吐唾止，背冷若失。减茯苓为9克，加入党参10克，再服。随访3年，未见复发。(新中医1993) 按语，肺癌之后，肺气耗散，子病及母，脾阳难运，律液输布失常，积而为饮．致濒频吐唾，用苓桂术甘汤加味，给饮邪以出路，饮去唾止。然久病必虚，饮去证缓之后，当减少茯苓之渗利，加入党参以补虚。 《阳虚水泛----水停中焦口渴案》 陈培建医案：徐某，男，53岁，l983年4月21日初诊。自诉近两月来口咽干燥，需频频饮水，迟则燥渴难，饮至腹胀仍觉口渴，昼夜饮水约七八暖瓶，小便清长，舌微红，苔白腻，脉濡数。查：空腹血糖108mg％，尿糖阴性。曾服清热养阴、生津止渴中药50余剂不效。笔者认为该证当属湿热为患，应燥、化同施，方选平胃散和三仁汤化裁。服3剂后来诊．口渴干燥益甚，要求更法治之，拟苓桂术甘汤主之： 茯苓30克，桂枝9克，白术9克，甘草3克。嘱先服1剂，观察病情。翌日来诉，口渴似有减轻，继服4剂证除。 按语：本案初治辨证有误，后经细询病情，知渴饮不止反而腹胀，是水湿不化；口渴咽干而舌苔不黄，亦非有热。当属中焦阳微，不能化气行水，津不上承于口所致。然因无小便不利，故不用五苓散渗利膀胱，而以苓桂术甘汤辅助中阳，温化水湿，土健湿化，津液四布测燥渴渐除。 《阳虚水泛----水停中焦呕吐案》 岳美中医案：卢老太太，1967年5、6月间来诊。身体矮瘦，患心下水饮已数年。平日心下觉寒，稍胀满，西医确诊为幽门狭窄。积5、6日则头晕呕吐清水，吐尽方休。如此反复数年，愈演愈重，近又犯病而住院，服中西止呕药无效。余虑其胃寒积饮而吐，且心下有时逆满，颇与苓桂木甘汤证相近，此证非温阳涤饮莫治，因久病寒甚，稍加干姜。 拟方如下：茯苓30克，桂枝10克，焦白术24克，甘草10克，干姜5克，嘱服3剂，以观后效。 时隔10余日，其夫告余：仅服2剂呕吐立止，近2日仅有泛酸感。拟前方量减半并加吴萸，水炒黄连少许，牡蛎12克，常服。 按语：胃寒积饮，心下逆满，气上冲胸，呕吐清水不止，与苓桂术甘汤证病机相符，用之果获良验。 《阳虚水泛----水停中焦胃痛案》 毕明义医案；徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。上腹部疼痛18年，加重2年。患者自9岁之时因含水饺过多而当即感到院腹胀满，同时腹泻，经治腹泻已止。从此之后，腹部经常胀满，吐酸水，饮食明显减少，反复吐血、便血，曾因上消化道出血而手术治疗，术后胃皖疼痛仍反复发作，多次住院。遍服甲氰咪呱、204胃特灵、保和九、参苓白术丸等药物，效果不显，进来诊。刻诊：不但空腹时疼痛，而且每因饮食入胃之后，即刻疼痛，有时即便饮入西瓜汁亦感疼痛，更为甚者，每固饮水、或饮茶后即感心口隐隐而痛。若仰卧时，上腹部自感胀满，如有物堵其间，大便排解无力。面包萎黄，精神萎靡不振。舌质稍淡，舌体大，苔薄白、微黄而滑，边有齿印。右脉浮弦，关虚大，左脉沉弦。诊为胃皖痛，属脾胃气虚型。给以桂枝去桂加茯苓白术汤：炙甘草15克，白芍50克，白术50克，茯苓50克，大枣30克，生姜50克。 3剂后疼痛减其大半，饮食较前增多，胀满已明显减轻，宗上方仍服3剂，疼痛己止，胀满已除。为巩固疗效，仍服上方10剂，而疼痛一直不发。 按语：本案胃脘痛属虚证，以久病体虚，空腹疼痛，痛而喜按，脉虚气怯为辨。以本方治疗，似不符临床之常规。其实，桂枝去桂加茯苓白术汤其主症即是“心下满，微痛”，而关键是其“微痛“一症。“微痛”，即微微而痛，乃隐痛之变词，隐痛为虚性疼痛，多为脾胃气虚所致。至于“心下满”症，有有形和无形之分。无形之满，多病在气，常为肝气横逆犯胃；有形之满，多病在积，常为水积和食积。然不论何型之“满”，都必须依据“病者腹满，按之不痛为虚”(《金匠要略》)者，方可应用此方。 本方主治及配伍，正为“心下满，微痛”而设。方中茯苓、白术，一治水积，一治食积，二药相伍，健脾利湿，以去“心下满”；炙甘草、白芍相配，酸甘化阴，缓急止痛；生姜行气散水；大枣补脾和营。本方以补为主，兼以攻实，对虚中挟实之“微痛”和“心下满”，较为适宜，临床不妨一试。 《阳虚水泛----水凌中焦腹痛案》 刘景棋医案；王某某，女．38岁，1983年2月14日初诊。少腹跳动疼痛已四、五年，经常出现脐下跳动，夜间加剧，有时感到有气自脐下上冲至胃脘部，则胃脘部剧痛出冷汗，过一时许方止，每天发作数次，纳呆，消瘦，全身无力。检查发现关元穴有压痛，屡治不愈。五年前有过痢疾史，现大便时干时稀，脉左右滑。 辨证：冲气犯胃。治则：降冲和胃。服苓甘枣汤30剂，脐下跳动和胃脘疼痛消失，关元压痛亦消失。疗后三月复查，纳增，体重增加，体力倍增。按语：本案奔豚证以院腹剧痛为主要表现，以苓桂甘枣汤利水降冲，则虽不治病而病自止矣。 《阳虚水泛----水停中焦泄泻案》 张宏俊医案：董某，女，42岁，1984年10月12日诊。泄泻反复发作8年，经某医院用纤维肠镜检查拟诊为“慢性肠炎”，迭更数医，均无建树。泄泻发作时，腹痛绵绵，继则肠鸣漉漉，泻下粪便初稀塘，后则水泻，无臭秽及灼热感，每口2—3次，多则5次，平素气短懒言，小便量少。观其舌淡体胖，苔灰白而腻，脉沉缓无力。粪检：除食物残渣(十)，余(一)。脉证合参，乃久泄脾阳亏虚，饮邪内生，下注大肠，予苓桂术甘汤加味：茯苓、白术、律草各20克，桂枝、炙甘草各l0克，水煎服，每日1剂。 服9剂，已无水泄，粪质稀搪，日1—2次，气短等症显著好转，方已奏效，予前方加党参、炒扁豆各l0克，以健脾益气助运，继服12剂后，大便已成形，诸症告愈。随访一年未复发。 按语：脾阳不足，水饮内停，直注大肠，则泄泻不止，以苓桂术甘温脾阳，复运化，水饮一化，则泄泻自止。 《阳虚水泛----水停中焦白带案》 马子知医案：刘某某，女，35岁，1985年8片25日就诊。白带量多，如脓如涕，淋漓不断3年。伴腰膝酸软，腹胀不适，腹内时常漉瀛作响。舌苔薄白而腻，脉沉弦。此属痰饮内阻，清浊不分，投苓桂术甘汤加味：茯苓30克，白术18克，桂枝lo克，炙甘草10克，乌药l 2克。 初服白带反增，如崩如注，继而渐渐减少，共服16剂，白带尽，它症亦愈。迫访2年末复发。 按语：本案带下乃脾虚水停，《妇科玉尺》云：“湿土下陷，脾精不受，不能输为营血，而白物下流。”故用苓桂术甘汤以健脾化饮，求本而治。 《阳虚水泛----水停中焦癫痫案》 李克绍医案：王某某，女，约50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意。 处方：茯苓，白术，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎。患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。 按语：于本案足见辨证求因，审因论治之重要。
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