跟骨骨折微创治疗总结：足踝圆桌003

  入路篇  

跗骨窦入路是跟骨骨折微创手术的基础。王旭教授和徐海林教授总结了原有外侧大切口的弊端。

1. 伤口愈合慢

2. 易发生皮瓣坏死或感染皮

3. 软组织并发症高

4. 距下关节僵硬、活动丧失

5. 一般需要两周左右时间才能手术

跗骨窦入路的位置：腓骨尖远端1cm----第四跖骨基底（如图所示）

跗骨窦入路的优势：

• 能够清晰显露塌陷的关节面

• 可以判断腓肠神经，升肌支持带，肌腱和韧带的相对位置

• 提高手术精确性

• 可以看出切口和钢板的位置关系

    复位篇    

潘永雄教授和洪劲松教授分享了他们对于复位操作顺序方面的经验：

手术第一步：纠正跟骨结节及体部的内翻并且恢复跟骨长度

手术第二步：通过跗骨窦切口复位后关节面

魏世隽主任从骨折的不同分类类型分享了他的复位经验：

第一种骨折类型

Sanders II型，丘部与跟骨结节连续性存在。

撬拔复位----利用斯氏针撬拔和纠正内翻。

第二种类型骨折

Sanders II型，丘部与跟骨结节连续性丧失。

内侧放置撑开器渐进复位跟骨结节，关节面骨块撬拔复位。

第三种类型骨折

Sanders III型骨折，后关节面存在中间骨块。

双侧小切口联动复位，内侧撑开，外侧撬拔。

在掌握了上述几种复杂技巧之余，我们还需要额外的秘密武器来使手术工作更完美：

微创复位工具及术中3D-CT引导内植入物

应对此类问题，建议使用术中3D-CT辅助螺钉植入

术中3D-CT图：

洪建军教授在复位上同样也给出了自己的心得体会：

分享方案         

牵引--恢复长度和纠正内翻成角

撬拔和推顶--恢复关节面和高度

顶推效果更好

横固定--恢复和稳定关节面宽度

再轴向固定--稳定角度和长度

  植入物的置入 

王旭教授和徐海林教授分别分享了他们在皮下隧道置入钢板给予支撑方面的手术案例：

经皮下隧道植入钢板

金丹教授在分享中给出了他在微创内固定系统方面的发现：

• 微创钢板＋长螺钉固定组骨折端移位最小，小于单纯微创钢板组

• 微创钢板配合螺钉固定组骨折端移位小于锁定钢板、非锁定钢板固定组

• 微创钢板固定时，内固定应力和跟骨应力分布均无集中现象，钢板中部值最大

• 微创锁定钢板配合两枚螺钉组数值优于单纯微创锁定钢板固定组

洪建军教授着重介绍了三点式螺钉固定的原则：

1）利用骨小梁相互交叉部位作为螺钉的固定和把持部位

2）利用好载距突，载距突在跟骨骨折内固定术中的作用有以下两点：

• 载距突的稳定，内侧骨质致密，坚强韧带连接，肌腱附着

• 有效的固定支持

     总 结      

本期圆桌论坛的主持人施忠民教授在跟骨微创治疗方面上提出了总结性建议：治疗原则始于目的。即：

1. 距下关节面的解剖部位

2. 恢复跟骨的整体外形（力线：跟骨的高度、宽度、长度以及内外翻对线）

在这个原则下，我们有多重术式可供选择

1. 完全闭合氏针或螺钉固定

2. 关节镜辅助监视下闭合复位

3. 跗骨窦切口螺钉固定

4. 跗骨窦切口微型钢板固定

5. 跗骨窦切口常规跟骨外侧钢板固定

6. 八字切口常规跟骨外侧钢板固定

当然，要做到精准治疗，还需要注意：

严格掌握适应症（简单Sanders II、III型）术中出啊了关节面的精确复位，应重视跟骨整体解剖（高度、长度和宽度）和内外翻列线的恢复需要一定的手术技巧和较长的学习曲线

在跟骨骨折的微创治疗方面，微创解剖锁定钢板提供了更多的内固定选择，需要医生们平日多加积累和总结

最后让我们再次感谢本期足踝圆桌中无私分享经验的各位专家：王旭、徐海林、洪建军、潘永雄、洪劲松、金丹、魏世隽、施忠民。（按圆桌会议出场顺序）

本期责任编辑：小嘉