糖尿病患者疼痛来诊，只想到神经痛？你就 OUT 啦！

糖尿病是一种影响全身多器官功能的慢性代谢性疾病；随着病程的延长，可出现各种各样的临床表现，其中疼痛就是常见的一种。

糖尿病患者的疼痛不仅与神经病变有关，还包括骨关节病变、代谢性骨病、肌肉病变、病毒感染等多种病因；在众多的病因中，部分需要急性治疗；因此对糖尿病患者疼痛病因鉴别很重要。

1

●

糖尿病患者疼痛的原因可能有

图源：作者绘制

2

●

各种疼痛的治疗

⋆ 糖尿病周围神经病理性疼痛：

良好的血糖控制是基础治疗；目前用药主要包括：抗抑郁药物「度洛西汀 30 ~ 60 mg/d；文拉法辛 37.5 mg/d；阿米替林 10 ~ 25 mg/d」，抗惊厥药物「普瑞巴林 25 ~ 75 mg  每天 1 ~ 3 次；加巴喷丁 100 ~ 300 mg/d」，阿片类药物「曲马多 50 mg  每天 1 ~ 2 次；吗啡 10 ~ 15 mg  按需给药」；局部使用辣椒碱「可局部多次运用」。

⋆ 胰岛素神经炎（治疗诱导的糖尿病周围神经病）：

使用营养神经药物「甲钴胺等」；抗氧化应激「硫辛酸」、改善微循环「前列地尔等」；治疗神经疼痛药物使用「加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀等」；但治疗效果有限，疼痛不能完全缓解。

⋆ 糖尿病肌肉梗死

目前该疾病尚无标准的治疗方案，良好的血糖控制是治疗的基础；建议患者制动、卧床休息；疼痛明显时可予以止痛「非甾体消炎药等」、抗凝「低分子肝素等」及改善循环等治疗。

⋆ 糖尿病下肢血管病变

控制患者血糖、血压、血脂，使用抗血小板、扩血管药物「前列地尔、西洛他唑、沙格雷酯等」；疼痛严重的患者可予以止痛治疗；部分血管病变严重的患者可予以外科及介入的方法行血运重建。

⋆ 糖尿病手

控制血糖；若局部感染则抗感染；部分患者出现上肢血管闭塞等，完善造影等检查明确血管病变的部位，介入科协助治疗；若考虑为扳机指，合并疼痛，则可加用非甾体消炎药物对症止痛等。

⋆ 骨性关节炎

减轻体重；保持正确姿势，选择合适的运动方式，若疼痛明显，可予以止痛药物对症。

⋆ 糖尿病骨质疏松症（DO）

维持正确的身体姿势，选择合适的运动方式；避免使用可导致骨质疏松的降糖药物；保证充足的维生素 D 及钙剂。

确诊骨质疏松症的患者，立即启动抗骨质疏松治疗，如：二膦酸盐「口服阿仑膦酸钠『70 mg  每周一次口服』、唑来膦酸『5 mg 每年一次静脉输注』、特立帕肽『20ug  每日一次皮下注射，时间不超过 24 个月』、普罗力『60 mg 皮下注射 每 6 个月一次』等。

⋆ 其他类型疼痛

糖尿病患者合并带状疱疹、类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、肺梗死、心肌梗死等；上述疾病均可出现不同部位的疼痛不适，则需要医生判断，予以抗病毒等治疗，肺梗死、心肌梗死则需要及时联合相关科室处理。

3

●

注意事项

对于难以控制的周围神经病变疼痛加用阿片类药物治疗时，需要更加谨慎，因为阿片类药物存在成瘾性，需避免药物滥用。对于老年糖尿病患者，尤其合并基础肺部疾病的患者，需要警惕发生呼吸抑制等严重不良后果。

在治疗老年患者的疼痛「包括骨性关节炎严重的疼痛，急性骨折疼痛等」选择外用的阿片类药物贴剂相对安全性更高，口服需小剂量起始，但在使用时仍有发生呼吸抑制的可能，故对于初次使用阿片类药物「贴剂或口服」均需要观察患者的神志及呼吸情况。

对于长期疼痛不能控制的患者，我们需要及时关注患者心理变化，可能出现焦虑及抑郁等情绪。糖尿病患者的疼痛可以合并有多种病因，需要及时的进行鉴别，以避免因诊断不及时导致病情延误，甚至恶化，而错过最佳治疗时机。

排版 | 琦敏