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痰饮咳嗽病脉证并治十二 问曰：夫饮有四，何谓也？师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声谓之痰饮，饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。四饮有什么不同呢？原来挺胖的人现在瘦下来了，这喝下去的水都流到肠胃里去了，水从胃到肠有水声了，这就叫痰饮。这个痰饮要分开，粘稠者谓之痰，稀薄如水谓之饮。饮后这个水不往胃肠去了，流到胁下，就像悬在胁下似的，一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，这样谓之悬饮。本来喝水都喝到肠胃里，可是它往体表上来，应当随汗排除了；但是它不汗出而流到四肢皮肤肌肉，说明溢饮大概都是表证的多，所以身体痛重。尤其四肢常痛，所以叫溢饮。这个支饮开始发于胃，往上逆迫，所以气短；水饮压迫横膈膜造成喘，如果平卧往上压迫严重，喘得就更厉害；坐着靠着水气往上压迫较轻点，喘就轻点，所以他不得卧。咳喘的厉害，脸也要肿的，这咱们常见到过，这哮喘、咳嗽多有这样的，有的眼泡还发肿，这就叫做支饮。 水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。这种水饮涉及到心脏的症候了，心下坚指的还是胃；筑，就是悸，就是跳，跳的还挺厉害，这跳是属于心脏，后世说是水气凌心，因为心属火最怕水，这涉及到心脏它还是要跳，事实上这个水也是在胃。胃里有水就短气、有水就恶水，我们要是想喝水都是因为胃里头没水，胃中干，口中就发燥，胃里头有水就会恶水，而不愿意饮。 水在肺，吐涎沫，欲饮水。水涉及到肺了，一定要有上面说的咳逆倚息，它这里光提个吐涎沫，都是简单来说的。这个痰，浓的叫涎，稀薄的叫沫，涎沫都来自于肺，与肺有关系，所以它说水在肺。那么由于咳吐涎沫太多，伤了津液，所以咽干口燥，也愿意喝水的。这是水在肺，说的是支饮，支饮与肺有关系的。 水在脾，少气身重。说明胃有停水。刚说的水饮归于四肢，当汗出而不汗出，就是身子重。这个就是一半是溢饮，一半里面有痰饮的关系。这个就部位上说，脾主四肢，古人是这么看的，所以这个与脾有关系。另外中气归于脾了，水在里头碍及中气，所以它少气，事实上就是刚才讲那个水停心下，压迫着横膈膜就短气；身重呢，就是组织里有水，那么由于脾主四肢，所以说水在脾，与脾有关系。 水在肝，胁下支满，嚏而痛。这说的就是悬饮，部位是在胁下嘛，是肝的部位，所以说水在肝。胁下发支满，这是悬饮了。嚏而痛，上面说的是咳吐引痛，那打嚏喷它也是引痛，意思是一样的，上面说的是四种饮，这里说的是饮波及到五脏的表现，字句稍有变化，但是同一个意思。水在肝这和刚才讲的一样，不是水跑到肝里去了，不是那个事。 水在肾，心下悸。心下悸，错了，这肯定是脐下悸，水在肾，肾属于下焦嘛，水在哪动哪就跳，所以心下悸应该是胃。这里是脐下，在下焦这里动，部位上属肾，所以叫水在肾。 上面说的是四类饮，下面又说五脏的水，同是一个问题，由两个方面来看。就水的形像、部位来说，分成四类；就它这个部位关系到五脏所主上说，分成五脏的水，其实是一个，你们好好看就知道了。 夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。心下就是胃，留饮者就是饮留而不去的意思，换言之就是胃里有水。水性寒，所以背后与胃相当的部位觉的寒冷，如手掌大那么一块，这是自觉症。上面说的五脏有水是各有症侯，这个呢说水留在哪，哪就有症侯，如留在胃，其人背寒冷如掌大。 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则转甚。如果这个留饮留在胁下这个地方，那就是悬饮了。这里说胁下痛引缺盆，我们前头说痛饮胁下，缺盆就是心口窝这个地方了，也是在胁下这个部位，不过是偏正稍有差异，同是一个意思，不过是语词变化了。咳嗽则转甚，平时不咳嗽也感觉痛，如果一咳嗽牵引到这个地方痛得厉害了，那么十枣汤证就是这个样子。这痰饮留在胁下这个地方，造成痛引缺盆，要是你咳嗽、喘气、或是打嚏喷，这痛引缺盆变得更厉害。这里主要就是细说悬饮的症候。 胸中有留饮，其人短气而渴。这里指的就是支饮了，不过前头不是又说水在肺，吐涎沫嘛，所以这指是既是肺饮，也是支饮。这饮怎么跑到胸中去了？它由肺往上冲逆，水气波及到胸中，不是水跑到胸中了，跑到胸里那就是胸水了，古人的意思不是那个意思，它是水气往上冲逆，胸中有些症候发作，主要发作什么呢？就是咳唾涎沫，其人短气而渴，短气还是因为胃里面的水，心下有水了，这说的就是支饮。 四肢历节痛，脉沉者，有留饮。这个文字是错的，前头都是因为有留饮在什么部位，所以怎么怎么的。这节先提出四肢历节痛，就是四肢痛重，虽然这光提个痛没提重，可是它当然也重了，因为里头有停水嘛，那么这个指的是溢饮呀。脉沉是里面有水饮的一个脉应，脉得诸沉者，当责有水嘛，这就是有留饮。留饮留哪了？留在四肢了，留在四肢不就是溢饮吗？这跟上头对照着看就清楚了。 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。这就是咱们说的外邪内淫这种老年气管炎说的。他说膈上病痰，他不说膈上有饮，他不像上面说的有饮在膈上，他不是的。这块是病痰但是当时不显呐，指的是什么呢？就是满喘咳吐，这个病发作起来呀，又满又喘又咳嗽又呕逆，咱讲的小青龙汤证就是这个东西，平时不显，反正里面有痰，咱说有痰喘就是指这个东西。 平时不显，一有天气变化，遭受外邪了，就是有外感了，受了风寒就诱发，发作的时候就怕冷、发烧，就是表证了，那他里面有潜伏的痰，就是饮呐，换言之就是水气，那他里面潜伏的痰饮在这时就起作用了。这外有风寒之邪，内有潜伏之饮，他一发作起来，不但发热恶寒，而且背痛腰疼，淌眼泪、流鼻涕、打嚏喷、咳嗽都来了。其人振振身瞤剧，这个身瞤剧可以有两个解释，一个是他喘咳的身动的挺厉害；另一个因为里头有水饮造成筋惕肉瞤，这个我也想他不是，这个他说的应该是由于咳喘相当厉害，他咳喘的时候身体是振动的，同时发烧怕冷、身体痛疼，目泣自出。 夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。得伤寒病的人，胃未整个恢复，水一点一点喝，如果喝水一次喝多了，必暴喘满，是要发生这种情况的。这种情况是什么呢？就是痰饮病嘛。胃虚弱了不但消化不了谷，水也不消化了，所以停在胃里头，如果厉害的话，就影响到心脏了，心要跳。轻微了也是要阻碍呼吸而短气。 脉双弦者，寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者，饮也。这个弦脉，主寒、主水饮、主痛、主少阳病，都是弦，一个脉主多种。一般来说，这个饮脉弦，而且这个弦现于一只手，大概右手多，这什么道理，水属于气分。要是瘀血症，你们可以体会，凡是血症，他这脉不正常的现象都现于左边，不但脉现于左手，而且身体部位也在左边，咱们讲桃核承气汤，少腹急结，也是偏左边，你们遇到这个病可以按一按，这个小腹急结的部位也偏左边，这是古人的经验。 这水属于气分，不是血分，所以在仲景的书管他叫阳气，气属阳，血属阴，所以关于津液，他叫阳气，这与后世看法不一样，所以拿后世注《伤寒金匮》常会搞错。 脉弦，如果他两个手都是呢，大概都是寒，为什么是寒呢？由于下之后，中虚生寒，那么他在这地方说，大概下的也是这个水。虽然水饮有下之症侯，可是不能遇到有水饮就吃泻药，像十枣汤也下水了，后头讲很多，不应该下要是下了，不仅一只手脉弦了，两手都脉弦了，就变成虚寒的状态。 肺饮不弦，但苦喘短气。一般的饮是多弦脉，但肺饮却不弦，属于肺饮的都有外邪的关系，他都是咳逆吐涎沫等等，这苦喘短气都是有外邪的关系。 支饮亦喘而不能卧，加短气。其脉平也。支饮与肺饮同是一个病，这个支饮也喘而不能卧，加上再短气，这不还是内饮外邪嘛，他这个脉和肺也一样，他就是肺饮嘛也有外邪，他也不弦。 病痰饮者，当以温药和之。指四饮中那个痰饮，痰饮大概都是胃不好，所以他停饮，饮是性寒了，这饮寒再加上胃虚，所以当以温药和之。 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂朮甘汤主之。这个胃有饮呀，这个寒饮乘着胃虚都往这上来，人感觉胸胁支满，从下往上谓之支，就是咱们感觉逆满。水往上冲呢，人脑袋就晕。目眩，就是头晕，眼花缭乱。 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂朮甘汤主之；肾气丸亦主之。这个胃停水不厉害，他不是甚者则悸，只是短气不过有微饮而已，应当从小便去之，去微饮的作用，这两个方子相同的，但两个方子应用不相同。苓桂朮甘汤治的是实证，肾气丸是虚证，少腹不仁，小便频数呀；消渴，饮多少小便多少啊，这个情形。苓桂朮甘汤它是气冲，有这个目眩、头晕， 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 脉沉为有水，这个伏比沉更厉害，所以这个水更重。脉伏得推动这个脉管才能摸到，虽然下利，但下利他感觉舒服。虽然他老这么下利，胃这个地方还是像石头那么硬，就是欲去而不能自去。 脉沉而弦者，悬饮内痛。病悬饮者，十枣汤主之。胃有水一咳嗽就引着胁下痛，甚至胸胁全痛，牵引少腹急痛。这个药非常好，肝炎腹水我这么用，太顽固的，一般药不行了，我就这么用，这个病人没伤，吃来吃去，他这个肚皮发皱纹了，一发皱纹就要好了。尤其胸水最好使，他不是治悬饮吗，表示这饮在上头，所以对胸水十分有效，这我用了不少次了，所以本来是个毒药，那么一个药搁 6克，这问题不大的， 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。这个就是有表证了，「水饮流到四肢，当汗出不汗出」嘛，两个方剂应用也不一样的。用大青龙汤这个药，得他不汗出而烦燥，因为它有大量石膏，他这个口干甚至渴，其码他口舌要干，而且恶寒相当厉害，然后脉浮紧。小青龙汤则不然，他不渴，口舌也不干，然后他有些肺痿状态，咳嗽喘息等等的，身上也浮肿，同时有外感的， 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓、芒硝汤主之。胃停水冲逆于胸膈膜，从下往上，压迫横膈膜，涉及到肺，既感觉胸满，也喘。心下的胃有水饮造成虚弱或有水结在胃里头，所以痞坚，面色黑赫色，其脉沉紧，病已经有几十天了，医生用过吐下的方法，病都不好。木防己汤主之。如果病偏虚，那么吃了就好。如果实，实就是大便秘结了，当时也能好，但三日后一定复发，应该原方去石膏加茯苓、芒硝汤主之，加茯苓去水、加芒硝去实。这个方子主要治水饮，心下痞坚和喘满是一个主要症候，没有喘满、心下痞坚用这个药是没有作用的，像心脏性的水肿都可以治，不过你得有这个症候， 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。头晕目眩，脑袋沉，如带个重东西似的。 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。这个支饮，它是里实，饮不往下，气下不去，往上去，所以胸满。厚朴、枳实这两个药，咱都说它消胀，它是消食，不过也治停食，也治停水，它消食、水的这种胀满。那么这个证属实，大便又不通，你还得加大黄，所以这个就是小承气汤，他是把这个厚朴、枳实加量，改叫厚朴大黄汤。这个方剂大黄顶多用10g，事实上6g效果就满好，厚朴、枳实量大点没问题， 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。不得息就是呼吸困难。泻肺就是泻肺里的水、痰了。 呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。胃有停水的人要吐，吐出来胃就干了，他就要渴，要是渴的话，呕就要好的，他呕吐之后，也渴，渴完了一会，他就不渴了，这个饮是随吐随聚，那就是有支饮。 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。这就是前头讲的昔盛今瘦那种痰饮了。痰饮这个水呀，都走于肠间，它不生津液而充形体，所以人瘦，同时口舌干燥，因为他没有津液。那么这个水都在肠子里，这个人肚子非胀不可，所以此肠间有水气。这个方子有治腹水的机会，如果大便干、腹胀满的厉害，可以用这个方子。方子里防己、椒目、葶苈全是利尿助水的药物，与大黄一起，使之泻下力量从大便而去了。一般的实证，无论什么腹水，都有用的机会，用这个一点害处都没有。我都用汤药，它这是等分的，我们用就各用10g就行，大黄可酌量，这个燥结厉害也可以用10g，轻的减其量 6g 就行。后面的加减不要。 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。卒然间呕吐，心下停水成痞。胃里停水往上冲逆，冲逆于膈间。水饮造成的心悸用茯苓。 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。这也是痰饮，脐下有水动，胃也有水，水也是往上冲。而发癫痫、眩冒。就是说发羊痫风，一方面吐沫子，一方面眩冒、晕冒。这是由水造成的。这水从哪来看的？一个眩，一个悸、脐下悸，这些都是水饮所作。这个利水药相当的重，把利水群药聚集一起了，有泽泻、猪苓、茯苓、白朮，这里面治眩、治悸的都有，泽泻、白朮治眩；茯苓治悸；猪苓这个利尿药相当有力，但是它是治渴，泽泻也治渴，因为泽泻甘寒的药。另外桂枝治气冲，这吐涎沫、头晕都是水气往上冲逆，脑部受水气刺激，他才眩晕。所以用桂枝降气冲，还有诸药利水，那么这个水很容易去了。 茯苓饮治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满，不能食，消痰气，令能食。《外台》里面有很多经方，据说都是张仲景方子，但是在他的书里没有，但在旁的收集方药的书里看得到，这个茯苓饮就是其中之一。就是心胸中有痰饮，他恶心呕吐，吐的大概都是水，这时心胸间虚气满，这吐后了水还往上攻，继续有水气发满的情况，因此不能吃东西。这个方子作用呢？能健胃进食去水。这方子我们常用，一般胃病常有这个情况，一般的不能吃东西，有胃病，甚至打嗝、嗳气，可以把橘皮加量。 咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。这个悬饮也有致咳的。弦主少阳部位，悬饮它脉也弦，这里的弦是属于悬饮的情况，所以「为有水」。这种咳，水在肺了，是支饮了，这一段既有支饮，同时也有悬饮，这时候赶紧去水，十枣汤主之。 夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。有支饮家频繁咳嗽，这属于支饮。胸中痛还是悬饮。不突然间死去的话，虽然一百日甚至一年病不好的话，可以考虑用用十枣汤。 久咳数岁，其脉弱者可治；实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。这不光讲痰饮的咳嗽，这人咳嗽几年了，其脉弱者可治，咳嗽几年了人是虚了，这个脉应该弱，但脉弱病也没进展，这病气也比较衰，所以脉只是弱而已，这也没有什么大问题，可以治。实大数者死，这所谓痨病就怕遇这个脉实大数，新得的病不怕这个脉，久病人虚，脉反而实大数说明这个病太甚，人虚病甚，正不胜病，那人非死不可。如果其脉虚者，这个人要是水饮的话一定苦冒，其人本有支饮在胸中故也，在治水饮的方法里找治疗方法去。 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。这个就是有支饮的人，平时不显，风寒一诱发它就来了，一来了就出现在伤寒论中讲的心下有水气，或咳、或喘等等这些病，甚至于咳逆倚息不得卧。这是根据上面久咳数岁，它举个治疗的例子，下面也都是，临床不一定得用小青龙汤这个方子。 青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。青龙汤下已，咳逆倚息不得卧这种重的症候减轻了，但痰饮还有，也较轻。脉沉就是有水，脉微就是没有津液，这就是血少、血不足。由于吃完小青龙汤后，虚相毕露，主要由于血少、血不足，所以手足厥而麻痹。服药后胃里水没有了，可他底下的水还往上冲，反到导致气上冲的急剧，气冲就是水上冲。由于服小青龙汤后，水去了一部分，但是胃里有热了，颜面就像喝醉酒那么红。那么气上冲不是永冲不息呀，冲了又回去了，回去水也就下去。往下走后又上冲，水也往上不往下，所以小便就难，这个人又感觉脑袋眩冒。这个方剂不常用，为什么呢？它比较简单一些，只是气冲、小便不利而有咳嗽的可以用，临床这个方子用的机会不太多。 冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。这几段最精彩不过了，开始吃了小青龙汤之后的一些反应，以冲气最为关键，所以治疗急其所急嘛。那么吃了这个药后冲气即低，冲气低了，而反更咳，原本吃了小青龙汤后他的咳嗽、喘都很轻了，在这个时候呢又咳了，胸又满了，那么方子得变化了，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛。根据原方，因为冲气即低，他没有气冲，所以把桂枝去了，加上干姜、细辛，这二个药合五味子是温中散饮以治咳满。五味子这个药收敛，而干姜、细辛是辛温而散的药，所以五味子配合这二个药最好不过了，能去饮，饮去满即消。所以他治咳满才加上干姜、细辛，那么这就变成苓甘五味姜辛汤。在临床上遇到痰饮咳嗽或喘，我们用其它解表方剂后，如果它饮还有，别一再发汗了，可以用这个方剂来收功，效果挺好的。 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。吃了苓甘五味姜辛这个药，咳嗽和胸满马上就好了。他吃了辛温热药后，散寒逐饮，饮去胃中干，热药发生作用了，他当时是要渴，可是这个渴不久就没有了，这是说明支饮没去。如果真是支饮，头是一定要眩冒的，除了头眩冒，水往上来，人也必呕，那么要是呕，就加半夏就行了，就根据上面的苓甘五味姜辛汤加半夏就行了，这个挺方便的。 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。吃了这个药，水就去了，也不呕了。如果身体有浮肿，上面那个方子再加杏仁就行了，麻黄是去水肿最好的药，上面的方应该加麻黄才对。因为手足麻痹，痹是血虚，所以不能再用麻黄夺取津液了。本来就血虚，你再夺其津液，更使得血液虚，所以不但手足痹，而且必厥。 若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。在这里面，这个胃热问题本来不大，在吃完小青龙之后的变化里头，以它最轻了。到后来了，这人面仍然还有热色如醉，这是胃里面有点热，胃热上冲熏其面的一种关系，这时稍加大黄就可以了。但是治痰饮的原方还是一点不能变。 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。最后他作一个总结了。这个先渴而后呕的，说明喝下水不化，在心下这停着呢，它不往下走。这是属于饮家，用小半夏汤就行了，有心悸，当然也加茯苓的。 |
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