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肺炎是一种罕见但有致命风险的免疫治疗相关副作用。根据文献报道，接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的非小细胞肺癌患者全等级肺炎发生率为4.1%，3级以上不良反应为1.8%，肺炎相关死亡发生率为0.4%。 在放疗治疗中杀伤肿瘤细胞释放肿瘤抗原，理论上会增强免疫反应，而肺部因直接与外界空气接触，有更多引起免疫反应的外界抗原。那么接受放疗和免疫治疗后，理论上肺部也会有更强的免疫反应，更容易发展为免疫相关的肺炎。那么实际上是不是这样呢？我们接着往下看： 01 免疫治疗相关肺炎风险高4.5倍 2017年世界肺癌大会上发表了一项回顾性研究，研究回顾了59例接受过免疫治疗的晚期非小细胞肺癌患者的资料，分析了放疗和免疫治疗相关性肺炎发生率的关系。 59例患者中61.7%接受纳武单抗治疗，29.9%接受派姆单抗治疗，6.7%接受durvalumab 和 tremelimumab联合治疗。 研究发现，从免疫治疗开始至发生肺炎的中位时间是4.5个月，患者在接受一线、二线、三线及以后治疗时与肺炎发生率没有相关性（一线治疗：38.5%；二线治疗：33.5%；三线及以后治疗：26.7%）。 患者免疫治疗相关肺炎发生率如下： 由此可见，接受过放疗再接受免疫治疗的患者，肺炎发生率显著提高，尤其是接受过肺部放疗的患者。在研究中发生率更高的为严重的3级肺炎，而所有发生3级肺炎的患者均接受过肺部放疗。因此接受过放疗再接受免疫治疗的患者需要更密切的随访，尤其需要定期做肺部影像学检查。 02 免疫治疗相关肺炎—症状及治疗 发生免疫治疗相关肺炎的患者可能会出现呼吸困难、咳嗽、发烧、胸痛等临床症状。 但是也有些患者无症状，只有影像学改变，影像学表现主要为：肺炎样（19%）、过敏性肺炎样（22%）、局限毛玻璃样（37%）或间质改变（7%），其中15%的患者同时具备多种表现，其余的患者影像学表现没有特异性。 免疫治疗相关肺炎的检查手段一般为胸部CT，对于CTCAE 2级以上的肺炎来说，需要进行支气管镜检查，排除感染、肺内疾病进展可能。 值得一提的是，PD-1/PD-L1抑制剂可能会引起心肌炎，进一步出现爆发性心脏衰竭，也可能造成肺部肺炎状影像学表现、胸痛，所以辅助检查也需包括心脏评估。 在免疫治疗相关肺炎确诊后，需根据CTCAE分级进行治疗，治疗决策图如下：  临床启示 肺炎是致死性的免疫治疗相关副作用，接受过放疗的患者更可能发生免疫治疗相关肺炎。当患者出现呼吸困难、咳嗽、发烧、胸痛等临床症状时切莫掉以轻心，需尽快就医处理，以防症状加重导致生命危险。 参考资料： 1.P3.14-012 RISK OF DEVELOPING PNEUMONITIS INCREASES IN PATIENTS RECEIVING IMMUNOTHERAPY WITH A HISTORY OF LUNG IRRADIATION. Abstract WCLC 2017 2.Balaji A, Verde F, et, al. Pneumonitis From Anti-PD-1/ PD-L1 Therapy, Oncology (Williston Park) [J]. 2017 Oct 15;31(10):739-46, 754. http://www./oncology-journal/pneumonitis-antipd-1-pd-l1-therapy/page/0/1 |
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