Brugada综合征的发现与命名

Brugada综合征（Ｂｒｕｇａｄａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＢｒＳ）最早由Brugada兄弟发现。由于入选病例中有一对姐弟，且部分病例有明确的猝死家族史，因此ＢｒＳ在被发现之初就与遗传性疾病产生了联系。

该综合征主要累及男性青壮年，男性患病率是女性的１０倍，常常无明显器质性心脏病。患者的心电图表现为完全性或不完全性右束支阻滞（ＲＢＢＢ）伴Ｖ１ ～Ｖ３导联ＳＴ段抬高，心脏性猝死常发生在夜间，多由室颤或多形性室速所致。

经基因学检测，在２０％ ～３０％的ＢｒＳ患者中能够发现编码心脏钠离子通道的ＳＣＮ５Ａ基因突变。

目前，关于ＢｒＳ的电生理机制存在三种假说———去极化异常、复极化异常和电流负荷失配，从而增加心律失常的风险。无症状ＢｒＳ患者每年心律失常事件的发生率虽然很低（约１％），但其中约５０％的患者会在没有任何先兆的前提下发生室速／室颤。

据Ｒａｊｕ等道，大部分心脏性猝死都发生在无症状ＢｒＳ患者中。最近的一项荟萃分析发现，对于无症状ＢｒＳ患者，若出现自发诊断性心电图，或经程序性心室刺激可诱发出室性心律失常，则可预示其心律失常的发生率较高。

对无症状ＢｒＳ患者，心律转复除颤器的植入需权衡潜在的心律失常事件、并发症及其对患者生活质量的影响。

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简介

１９９２年，Ｂｒｕｇａｄａ兄弟在《美国心脏病学会杂志》（ＪＡＣＣ）上报告了８例心脏性猝死患者，其心电图显示“ＲＢＢＢ”，ＱＴ间期正常伴胸前导联Ｖ１～Ｖ３持续性ＳＴ段抬高，无电解质紊乱、心肌缺血或明显结构性心脏疾病。

基于他们的发现，这种心脏疾病于１９９６年被命名为“Ｂｒｕｇａｄａ综合征”。国际心脏病学界对ＢｒＳ命名的历史是不存在异议的。

比如，维基百科在有关严干新教授的介绍中就明确指出，严干新和Ａｎｔｚｅｌｅｖｉｔｃｈ首先在文献中使用了“Ｂｒｕｇａｄａ综合征”这一名称。

然而，目前国内对ＢｒＳ的命名还有不同的声音，认为１９９６年日本Ｍｉｙａｚａｋｉ等首先将该综合征命名为“Ｂｒｕｇａｄａ综合征”。

本着去伪存真、尊重事实的原则，笔者通过复习和回顾国外相关文献，试图还原ＢｒＳ命名的这段历史。

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发现与命名

早在１９５３年，Ｏｓｈｅｒ与Ｗｏｌｆｆ发表论文《与急性心肌损伤相似的心电图表现》，描述了心电图Ｖ１～Ｖ３导联出现ＳＴ段抬高，以及Ｔ波倒置伴或不伴ＲＢＢＢ的心电图现象。这在当时被认为是正常变异，并未与心脏性猝死联系起来。

１９７５年，Ｃａｌｏ提出了一种心电图三联征，包括Ｖ１ ～Ｖ３导联出现Ｒ′波-Ｔ段抬高和Ｔ波倒置，但当时也被认为是一种正常的心电图变异。

１９８９年，意大利的Ｍａｒｔｉｎｉ等［１３］对６例无明显心脏疾病的特发性室颤患者的心电图进行了研究（图１），发现其中４例患者的心电图存在ＳＴＴ段异常，其中１例有典型的ＢｒＳ心电图特征（图１，患者３），２例显示ＲＢＢＢ图形不伴ＳＴ段抬高（图１，患者１、４），１例Ｖ１导联呈ｒＳＲ′型伴轻微ＳＴ段抬高（图１，患者５），其余患者仅为Ｔ波倒置（图１，患者２、６）。

超声心动图检查提示，５例存在右室结构和室壁运动异常，２例存在轻微左室室壁运动异常。Ｍａｒｔｉｎｉ研究团队一直认为这种心电图改变是由于右室结构或形态异常所致，可能是一种特殊类型的致心律失常性右室心肌病。

结合Ｍａｒｔｉｎｉ等报道病例的心电图改变，以及心脏超声所示的明显右室结构异常的特征，我们不难判断Ｍａｒｔｉｎｉ等研究的病例大部分都不是典型的ＢｒＳ患者。

１９８６年的一天清晨，荷兰马斯特里赫特临床电生理室主任ＰｅｄｒｏＢｒｕｇａｄａ接到了一个会诊请求，患儿是一名反复多次晕厥的３岁波兰男孩，其心电图表现很特殊，Ｖ１ ～Ｖ３导联出现ＳＴ段抬高。患儿多次发生短阵性意识丧失，并多次经抢救复苏成功。

患儿的姐姐也曾经历多次心脏骤停抢救，后在３岁时猝死，死亡前正在服用胺碘酮并已植入起搏器。患儿和他姐姐的心电图惊人得相似，都是“ＲＢＢＢ”伴胸前导联Ｖ１～Ｖ３持续性ＳＴ段抬高（图２）。

除此之外，Ｂｒｕｇａｄａ兄弟又收集了２个病例，并将这４个病例于１９９１年在北美心脏起搏与电生理学会（ＮＡＳＰＥ）学术年会上作壁报交流，引起了很多学者的重视。

随后，Ｂｒｕｇａｄａ兄弟又收集了来自美国和荷兰的４个病例，于１９９２年在美国ＪＡＣＣ杂志上发表论文报道了这８个病例，文章题目是《右束支阻滞、持续性ＳＴ段抬高和心脏性猝死———一类特殊的临床和心电综合征：一项多中心报告》。

文章发表后引起了各国学者广泛关注，陆续有相似的报道发表，这些病例都符合以上特征性的心电图改变，同时伴有室速、室颤甚至猝死的心电图特点。

１９９４年年底至１９９５年年初，严干新教授和Ａｎｔｚｅｌｅｖｉｔｃｈ教授利用离体动脉灌注右心室楔形标本，深入研究了Ｊ波形成的细胞和离子基础及其潜在的致心律失常风险。

心室外膜动作电位通常表现为由瞬时外向钾电流（Ｉｔｏ）介导的１相及２相交界处较深的切迹。心室外膜动作电位深切迹产生了复极早期内外膜跨膜电压梯度，进而导致心电图上Ｊ波产生或Ｊ点抬高。

由于心室外膜细胞动作电位切迹的形成是内向电流（钠钙电流）和外向电流Ｉｔｏ动态平衡的结果，因此，内向电流的减少和外向电流的增加都会使切迹变得更明显，从而导致Ｊ波增大。由于右心室外膜Ｉｔｏ密度较大，因此右心室部位对应的Ｖ１～Ｖ３导联容易出现Ｊ波增大，表现为酷似ＲＢＢＢ图形以及相应导联的ＳＴ段抬高。

右心室外膜较大的动作电位切迹容易导致某些离子通道失活、动作电位平台丢失。当右心室部分心肌细胞动作电位平台完全丢失时，就产生了两个电势梯度———右心室跨壁电压梯度（导致ＳＴ段抬高）和右心室外膜表面复极梯度（导致２相折返），继而引发恶性室性心律失常。

他们于１９９５年５月将上述研究成果撰文并投给美国Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志，论文于１９９６年１月发表。在论文的讨论部分，严干新教授和Ａｎｔｚｅｌｅｖｉｔｃｈ教授首次将Ｖ１ ～Ｖ３导联持续性ＳＴ段抬高（与缺血、电解质紊乱或结构性心脏疾病无关）、ＱＴ间期正常和心脏性猝死这一系列症候群统一命名为“Ｂｒｕｇａｄａ综合征”。

３个月后，日本学者Ｍｉｙａｚａｋｉ等在ＪＡＣＣ杂志上发表了题为《自主神经和抗心律失常药物对Ｂｒｕｇａｄａ综合征患者ＳＴ段抬高的调节作用》的论文，将ＢｒＳ定义为胸前导联Ｖ１～Ｖ３穹隆样或马鞍样ＳＴ段抬高伴恶性室性心律失常，但文章中认为ＢｒＳ的确切机制尚不清楚。

在严干新教授和Ａｎｔｚｅｌｅｖｉｔｃｈ教授的文章发表后不久，意大利学者Ｍａｒｔｉｎｉ及其同事对ＢｒＳ的命名提出了异议，认为是他们首先于１９８９年早Ｂｒｕｇａｄａ兄弟３年描述了所谓的“Ｂｒｕｇａｄａ综合征”。因此，他们提出这种临床综合征应改称为“ＭａｒｔｉｎｉＮａｖＴｈｉｅｎｅ综合征”，至少也应称为“ＭａｒｔｉｎｉＢｒｕｇａｄａ综合征”。

然而，如前文所述，他们１９８９年报道的６例心脏性猝死病例中仅有１例符合典型ＢｒＳ的心电图特征，其中５例存在右室心肌结构改变，可能与致心律失常性右室心肌病有关。因此，实际上，他们并没能提出一个新的临床综合征。

２００３年，ＪＡＣＣ上发表了Ｂｒｕｇａｄａ三兄弟执笔的有关ＢｒＳ发现１０周年的历史回顾性文章，其中明确指出：１９９６年严干新教授和Ａｎｔｚｅｌｅｖｉｔｃｈ教授在他们有关心电图Ｊ波产生的细胞机制的文章中首先命名了ＢｒＳ。

他们是这样记述这段历史的：“１９９６年，严干新和Ａｎｔｚｅｌｅｖｉｔｃｈ在他们阐述Ｊ波的细胞学基础时，强调ＢｒＳ患者的ＳＴ段抬高和所谓的‘ＲＢＢＢ’实际上是增强的Ｊ波，因此，他们命名了ＢｒＳ。同年，Ｋｏｂａｙａｓｈｉ等和Ｍｉｙａｚａｋｉ等也跟着使用‘Ｂｒｕｇａｄａ综合征’这一名称。”

２０１６年，世界著名遗传心脏电生理学专家ＳａｍｉＶｉｓｋｉｎ教授在ＪＡＣＣ杂志撰文，对长ＱＴ综合征和ＢｒＳ作了历史性回顾，再次指出严干新教授和Ａｎｔｚｅｌｅｖｉｔｃｈ教授首先命名了ＢｒＳ。

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总结

ＢｒＳ最早由Ｂｒｕｇａｄａ兄弟发现，１９９６年１月严干新教授和Ａｎｔｚｅｌｅｖｉｔｃｈ教授在Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ杂志上发表文章将其命名为“Ｂｒｕｇａｄａ综合征”。

２００４年，严干新教授提出Ｊ波综合征是与Ｊ波有关的多种临床综合征的总称，包括早期复极综合征、难以预料的猝死综合征、特发性室颤和ＢｒＳ，其共同的电生理机制是Ｉｔｏ增大介导的Ｊ波。

ＢｒＳ是一种心律失常性疾病，与心室颤动和心脏性猝死风险增加有关。目前对ＢｒＳ的危险分层和管理仍面临着巨大的挑战，尤其是无症状ＢｒＳ患者。

目前，通过晕厥、自发１型心电图和心内电生理检查诱发的室性心律失常，可以对ＢｒＳ患者进行危险分层，从而更好地预测未来心律失常事件的发生风险。最近，我们发布的荟萃分析结果也表明，具有碎裂ＱＲＳ波和早期复极波的ＢｒＳ患者，未来心律失常事件的发生率也较高。

 

来源于 雷鸣　刘彤 实用心电学杂志

转自：朱晓晓心电资讯