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评估大脑中动脉(MCA)主干闭塞的方法包括DSA、CT血管成像(CTA)、MR血管成像(MRA)、CT平扫显示MCA高密度征(hyperdensemiddle cerebral artery sign,HMCAS)等。近年来,磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging, SWI)上的磁敏感血管征(susceptibility vessel sign, SVS)成为血管闭塞评估的新技术。SVS是指在梯度回波成像(gradient recalled echo,GRE)或SWI图像上,患侧动脉走行区域的低信号改变,其直径略超过相应动脉的直径[1] ,是目前学界较为认同提示栓子存在的征象。 头部CT上的HMCAS对急性脑梗死的诊断、溶栓前评估的价值已得到公认,但因辐射剂量大、假阳性因素较多、超急性期脑梗死病灶难以识别等原因,其应用受到限制。SVS较HMCAS具有无辐射、重复性强等优势,可以用于重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓前的评估[2] 。尽管HMCAS与SVS皆被认为是血管闭塞良好的预测指标,但两者之间的一致性却少有研究。笔者通过对超早期(发病6 h内)首先接受CT平扫、30 min内进行MRI一站式检查并确诊的缺血性卒中急性期患者的临床资料、影像学指标进行分析,以期判断HMCAS与SVS的一致性,并为急性缺血性卒中的早期诊断、治疗方式的选择及溶栓后血管再通预测提供参考依据。 1 对象与方法 1.1 对象 回顾性纳入2012年2月至2015年12月经首都医科大学附属北京天坛医院急诊绿色通道就诊且在超早期(发病6 h内)完成头部CT、MRI一站式检查并确诊的缺血性卒中急性期患者152例(2例因图像质量较差予以剔除),其中男93例,女57例;年龄为48~79岁,中位数为60(50,68)岁。其中完成DSA检查的患者75例。诊断标准依据美国急性缺血性卒中早期诊治指南。记录患者年龄、性别、起病到首次MRI扫描时间、高血压病史、糖尿病史、心房颤动史、吸烟史、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、溶栓前后血管再通分级评分。本研究经医院伦理委员会批准通过,患者及家属均签署知情同意书。 1.2 纳入和排除标准 纳入标准参照文献[3] 的标准:(1)年龄18~80岁;(2)临床考虑为缺血性卒中,并有神经缺损症状,如语言、运动功能、认知功能、凝视障碍、视野缺损和视觉忽视等;(3)神经缺损症状持续至少30 min,治疗前无明显改善;(4)发病时间窗在6 h内;(5)NIHSS评分≥4分。排除标准参照文献[4] 的标准:(1)昏迷或严重卒中(NIHSS>25分);(2)发病时伴有癫痫发作;(3)3个月内有过卒中史;(4)既往卒中遗留明显后遗症[改良Rankin量表(m RS)>2分];(5)已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血(包括蛛网膜下腔出血);(6)严重中枢神经系统损害的病史(如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术);(7)既往有卒中史且合并糖尿病病史;(8)患者或家属未签署知情同意书。 1.3 CT和MRI检查参数 CT平扫使用GE Discovery CT 750 HD宝石能谱CT,扫描参数如下:管电压100 k V,管电流400 mA,螺距0.984,0.8 s/r,转速0.4 s,视野25 cm×25 cm,层厚5 mm。MRI扫描包括T1加权成像(T1 weighted imaging,T1WI)、T2加权成像(T2 weighted imaging,T2WI)、扩散加权成像(DWI)、SWI、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)、MRA等序列,使用SiemensMagnetom Trio 3.0 T超导MRI仪,MRA血流成像采用时间飞跃法(time of flight,TOF)。扫描参数具体如下:快速自旋回波序列(turbo spin echo,TSE)T2WI序列:重复时间(time of repetition,TR)3 000 ms,回波时间(time ofecho,TE)97 ms;TSE T1WI序列:TR 350 ms,TE 14 ms;SWI序列:TR 28 ms,TE 20 ms,反转角15°,层厚1.6 mm,间距0,层数72,视野256 mm×192 mm。MRA采用3DTOF:TR 22 ms,TE 3.86 ms,视野320 mm×320 mm。 1.4 图像分析 1.4.1 图像质量评估: 首先对图像质量进行分级评估,将图像质量分为好、中、差三级[5] ,最终剔除有伪影干扰等质量较差的图像。 1.4.2 HMCAS的判定标准和测量方法: 根据Koo等[6] 的研究,HMCAS阳性的标准为:MCA绝对值>43HU,MCA绝对值与脑皮质CT值比>1.2。密度测量采用椭圆兴趣区法,选区避开边缘位置,测量区域作放大处理,椭圆兴趣区最大径不超过MCA横径的80%。测量头部CT平扫所见双侧MCA密度,栓子所在位置MCA的密度,相邻血管段密度及其在溶栓前后的变化。 1.4.3 SVS的判定标准: 由两名从业≥5年神经诊断医师通过观察SWI序列,分别评估所有患者资料中责任血管区域是否存在SVS,评估结果不一致时经协商解决。SVS阳性标准:在GRE或SWI图像上,卒中急性期患者责任动脉的走行区域呈低信号改变;SVS阴性标准:责任血管区域无异常改变。 以DSA为金标准,MCA闭塞3种影像学表现见图1~3。 1.5 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件包进行数据分析。以DSA结果为参考标准,采用Mc Nemar检验比较HMCAS和SVS对诊断MCA主干闭塞的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及准确性。采用Kappa检验HMCAS与SVS之间的一致性,并对Kappa值进行假设检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 完成DSA检查的患者75例,其中HMCA闭塞患者33例;阳性患者17例,阴性患者58例(表1),灵敏度和特异度分别为42.4%(14/33)和92.9%(39/42),阳性预测值和阴性预测值分别为82.4%(14/17)和67.2%(39/58);HMCAS假阳性者3例。SVS阳性者16例,阴性者59例(表2),敏感度和特异度分别为36.4%(12/33)和90.5%(38/42),阳性预测值和阴性预测值分别为75.0%(12/16)和64.4%(38/59);其中SVS假阳性者2例。HMCAS与SVS的κ值为0.804,u值为9.570(P<0.05),两者具有高度一致性(表3)。 表1: 75例完成DSA检查的缺血性卒中患者HMCAS显示情况(例) 注:HMCAS表示大脑中动脉高密度征 表2：75例完成DSA检查的缺血性卒中患者SVS显示情况(例) 注:SWI表示磁敏感加权成像;SVS表示磁敏感血管征 表3 急性MCA闭塞患者HMCAS与SVS的一致性(例) 注:同表1,2,κ=0.804,u值为9.570 3 讨论 Pressman等[7] 于1987年首次提出脑动脉高密度征,是指在CT平扫发现脑动脉的密度高于周围脑组织。近年来,随着磁共振技术的发展,有学者发现了SVS。 3.1 HMCAS与SVS的一致性 本研究使用CT平扫和MRI中的SWI序列,研究了同一患者的HMCAS与SVS的关系。以DSA为参考标准,分析HMCAS与SVS对MCA主干闭塞的检出情况,结果显示HMCAS和SVS的敏感度分别为42.4%和36.4%,特异度分别为92.9%和90.5%。HMCAS的敏感度与文献报道的34%~50%结果类似[8,9] ;SVS的敏感度也与文献报道的27%~46%相近[5,10] 。本研究显示,同一患者的HMCAS与SVS具有较好的一致性,在同一患者中,这两种征象呈高度一致性,与国外相关研究一致[11] 。 3.2 HMCAS和SVS的价值 Liebeskind等[12] 研究表明,所有栓子的成分均包含红细胞、血小板、纤维蛋白、有核细胞(中性粒细胞、单核细胞)等,但不同栓子内各种成分比例不同。Kimura等[10] 提出,GRE上的SVS与CT上的HMCAS均提示栓子中包含了更多的红细胞,富含血小板的白色血栓对静脉rt-PA溶栓有一定的抵抗,而富含红细胞的红色血栓则表现出更快速的药物反应,栓子的性质决定了血管再通治疗的疗效。富含红细胞的红色血栓与血小板及纤维蛋白为主的白色血栓的CT值、SWI信号情况存在差异[13] 。SWI序列对去氧血红蛋白非常敏感,MCA的SVS可能提示血栓成分中含有较多的红细胞,故SVS及HMCAS皆可能存在预测血管再通及临床预后的价值。 3.3 HMCAS和SVS假阳性的原因 纳入本组的患者中,存在HMCAS与SVS不一致的情况。文献报道HMCAS的假阳性可能与红细胞比容升高有关,在高血压和糖尿病患者中,血液处于高凝状态,平均红细胞比容升高,引起动脉密度升高和邻近脑组织的密度降低(脑水肿),导致HMCAS假阳性的出现[14] ;其次,在动脉粥样硬化性疾病中,沿血管壁或动脉腔内出现密度增加的粥样斑块,部分斑块发生钙化,CT值可达97~221 HU,亦可能是导致HMCAS假阳性的原因之一[15] ,而高血压和糖尿病是血管壁钙化的危险因素;最后,老年人脑萎缩使脑实质的CT值升高,也可能是导致HMCAS假阳性的原因。有许多影响HMCAS检出的因素,包括CT扫描仪质量(在螺旋CT扫描时容易发现)、扫描层厚(扫描层越薄越容易检出)、血管解剖变异(血管的横向走行正好与扫描层平行并在同一平面较容易出现)等。 SVS也可以出现假阳性情况。SWI是在GRE序列的基础上发展的一种成像技术,可同时获得患者MRI的幅值图以及相位图。因此,SWI反映物质的磁敏感性更加敏感,随着血栓的老化,不同时期缺血性卒中患者SVS的存在情况不同。红细胞内的含氧血红蛋白降解的顺序为去氧血红蛋白、高铁血红蛋白以及被巨噬细胞吞噬后降解形成的含铁血黄素。非成对电子的去氧血红蛋白和含铁血黄素具有顺磁性,使得其附近产生不均匀的磁场和快速的质子自旋去相位,从而导致SWI序列上出现信号缺失。另外,由于颅底及鼻窦内气体干扰及“晕效应”的影响[16],需准确判定SVS的阳性情况。 本研究存在以下几点不足之处:首先,样本量偏小,今后需要更多的样本进行对比研究,才能得到更加准确的研究结果;本研究中选择的是已经进行CT检查的患者,因此可能存在选择偏倚。因为栓子内成分的变化是动态的,且大部分患者未接受动脉取栓手术,故未行病理对照研究。 参考文献（略） |
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