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患者，女，21岁，自述1周前食用海鲜后出现胸闷、腹痛，持续不能缓解，考虑“海鲜过敏”收入某医院，行超声提示大量腹腔积液，中等量胸腔积液，结核T细胞斑点(+)，拟诊“结核性多浆膜腔积液”，给与实验性抗结核治疗应用5d后，患者腹痛稍缓解，但复查超声提示积液量无明显改变，为求系统治疗入我院。 入院查体：体温36.6℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压100/60mmHg。营养较差，面色苍白，神清语明，心肺听诊无异常改变。腹壁稍韧，左下腹压痛(+-)，无反跳痛，余查体未见异常。询问患者有脱发病史，无口腔溃疡、光过敏及猖獗性龋齿等。 辅助检查：血常规：血红蛋白94g/L。尿常规：尿蛋白3+。肿瘤标志物：CA125241U/ml(正常值<35U/ml)，血白蛋白：21.4g/L，血沉49mm/h，ANA系列：抗ANA均质型：1∶3200(阳性)，抗-dsDNA1∶32，抗核小体抗体++。24h尿蛋白：1.87g/24h，补体C30.2g/L，C40.03g/L。 腹水相关化验：腹水常规：蛋白23.3g/L，雷氏实验(±)，腹水结核抗体IgG(-)，3次腹水脱落细胞均未见癌细胞。肝功、肾功、凝血常规、ANCA确证及筛查实验、抗心磷脂综合症抗体均未见明显异常。 B超示大量胸、腹腔积液，心脏彩超示微量心包积液，心功能尚可。妇科腔内超声及全腹CT未见明显占位性病变，肺CT未见结核及占位征象。 结合相关辅助检查，依据美国风湿病协会1997年分类诊断标准，诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎，停用抗结核药物，给予激素、免疫抑制剂(甲强龙40mg2次/d静点及骁悉750mg3次/d口服)、利尿等治疗。入院第6天，复查胸水、腹水仍未见明显减少，尿蛋白3+，24尿蛋白定量1.60g/24h。 全科会诊后给予环磷酰胺0.8g冲击治疗1次，第9日复查B超，可见积液量明显降低，白蛋白回升至29g/L，24h尿蛋白定量0.75g，治疗效果明显。 患者自觉病情明显好转，于入院第13天开始连续7日静点药物后自行回家，第20日晨返院后开始出现高热，最高达39.4℃，并伴有剧烈头痛，查体颈项强直弱阳性，布氏征及克氏征均阴性。 脑部磁共振检查提示脑内多发点状缺血灶，血常规提示中性粒0.9，生化无异常，考虑狼疮脑病不能除外，暂维持激素量不变，给予丙种球蛋白冲击及甘露醇间断降颅压治疗，并行腰穿检查。 脑脊液常规：颅压300mmH2O，蛋白1.10g/L，葡萄糖176mmol/L，氯106.8mmol/L，白细胞156×106个/L，送检血及脑脊液细菌培养、EB病毒、呼吸道病原体9项、TORCH病毒、脑脊液隐球菌培养、墨汁染色等检查。 患者入院后应用激素及免疫抑制剂，且T-SPOT.TB(+)，神经内科及传染病院会诊考虑结核性脑膜炎可能性大，建议异烟肼0.3g/d，复方利福平0.40g/d，乙胺丁醇0.75g/d，吡嗪酰胺1.5g/d，口服抗结核治疗，用药4d后，患者仍有间断头痛，发热症状。 相关结果回报：血培养及脑脊液培养均查见产单核细胞李斯特菌(图1)，余脑脊液检查未见异常；依据细菌学证据，确诊产单核细胞李斯特菌脑膜炎，因患者激素不能停用且用量较大，停用抗结核药，给予美罗培南联合利奈唑胺抗感染，用药2周后，患者头痛、发热症状基本消失，颈抵抗(-)。 复查脑脊液：颅内压100mmH2O，蛋白0.55g/L，葡萄糖2.2mmol/L，氯128mmol/L，白细胞16×106，血及脑脊液二次细菌培养未见细菌，住院35d后好转出院。 图1：李斯特菌镜下所见(革兰氏染色，1000×) 讨论 产单核细胞李斯特菌(Lm)为一种兼性厌氧的G+短杆菌，是李斯特菌属中唯一的食源性致病菌，其已知16型中有1/2a、1/2b和4b3种血清型可感染人类。 Lm为胞内条件致病菌，主要依靠细胞免疫清除，因此细胞免疫功能缺陷的SLE、恶性肿瘤及器官移植术后患者为该菌的易感人群；Lm偏好侵蚀脑微血管的特性，使其易引起中枢神经系统的感染，导致产单核细胞李斯特菌脑膜炎(Lm-ABM)。 Lm-ABM的临床表现有头痛、意识改变、癫痫发作等，其所致的脑膜刺激征发生率显著低于其他Ac-ABM，本例即未见明显脑膜刺激征表现。大约77%的Lm-ABM患者脑神经受累，尤以面神经及动眼神经最易受累，但该患未见明显颅神经受累表现，考虑与患者感染细菌数量少，细菌独立弱有关，亦可解释患者2周抗炎即可好转。 Lm-ABM患者脑脊液表现白细胞计数及多核白细胞比例明显低于一般细菌感染所致化脓性脑膜炎，且白细胞计数多小于1×109个/L，本例脑脊液监测与此相符。有分析认为Lm-ABM这种“不典型”的CSF表现与其发病呈亚急性过程密切相关，Lm-ABM的起病时间明显长于其他Ac-ABM病例。 基于此，笔者认为本例Lm-ABM在诊疗初始即已存在，糖皮质激素，免疫抑制剂及反复外出应是Lm-ABM的诱发因素，其海鲜食用史应是其感染因素。因此SLE合并脑膜炎且无明显脑脊液改变时经验用药应想到李斯特菌感染的可能，目前多推荐青霉素及氨基糖苷类抗生素的联合抗菌方案，疗程多在4~6周。但由于氨基糖苷类药物脑脊液血药浓度较低，更有研究报道其可显著增加Lm-ABM不良预后或死亡风险，因此在Lm-ABM诊疗中仍存在争议。另外，Lm对社区获得性感染常用的头孢类抗生素天然耐药，应引起临床医生注意。 SLE患者由于大量免疫抑制剂、激素的使用及血清补体C3水平降低，致使免疫力降低，容易合并中枢神经系统感染，对于出现CNS症状的患者，首要任务即为CNS感染与狼疮脑病的鉴别，两者临床表现极为相似，行脑脊液检查仍是目前鉴别两者的重要手段，脑脊液细胞数的增加与糖量降低是区分CNS感染与狼疮脑病最为敏感的指标。另外，发病前应用激素剂量较大且联合较强免疫抑制剂，狼疮SLEDAI评分<10分，症状以头痛与持续高热为主，均高度提示CNS感染的可能。值得引起注意的是，既往报道中提及的发病时脑脊液自身抗体水平及头部MRI的检测对于区别两者并无明显意义。 据文献报道，SLE中CNS感染以结核性脑膜炎最为多见，结脑CSF蛋白质升高，糖与氯化物下降，糖蛋白分离是结脑的重要征象；化脑CSF白细胞明显增加，以中性粒细胞为主，糖与氯化物下降；隐球菌脑膜炎CSF压力明显升高，细胞数升高以淋巴细胞为主，糖与氯化物多下降，墨汁染色可见新型隐球菌；Lm所致脑脊液的改变即与结核性脑膜炎所致脑脊液改变极为相似，均为蛋白升高，糖低、氯低，而这也是本例误诊为结脑最主要的原因，T-spotTB(+)更佐证了这一错误诊断。因此，尽早行血及脑脊液细菌培养及涂片，获得病原学证据仍是确诊的最准确方法。 及时识别SLE患者的感染高危因素并加以干预，可显著改善患者的预后。国外有多篇文献报道，SLE患者外周血淋巴细胞数下降，SLEDAI评分>12，脉冲与血浆置换，低补体水平，静注波尼松>20mg/d且联合应用环磷酸酰胺者、质子泵抑制剂的使用均为CNS感染的高危险因素，有高水平的证据发现，羟氯醛的应用可大幅降低SLE患者感染风险(孕妇亦可考虑使用)。另外，避免超过5mg/d以上的泼尼松维持剂量、合理选用免疫抑制剂的种类与剂量、加强营养支持及住院病人加强住院管理可能均有益于SLE患者CNS感染的防治。 总之，SLE患者的临床表现复杂多样，诊疗中若出现中枢神经系统症状，应及时行腰穿检查，送检脑脊液培养明确病原菌，以降低误诊率，改善患者预后。 参考文献（略） |
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