 简要病史 患者，男，45岁，农民，发热伴头痛、呕吐1周。喷射样呕吐，体温最高达40℃，区中心医院查血常规，WBC：16.49*10^9/L，经抗感染治疗无好转，转我院头颅CT平扫：左侧基底节区片状低密度灶。腰穿压力＞330mmH2O，脑脊液检查，颜色：无色，透明度：微混，潘氏试验：1+，有核细胞:600*10^6/L，单个核细胞：15%，多个核细胞:85%，红细胞：20*10^6/L，脑脊液葡萄糖：2.05↓mmol/L（血糖：4.75mmol/L），脑脊液总蛋白：0.96↑g/L，脑脊液氯化物：115↓mmol/L，脑脊液乳酸：5.4↑mmol/L。脑脊液涂片示：革兰阳性杆菌，脑脊液病原学检查结果回报：单核细胞增生李斯特菌。抗感染方案为：青霉素钠640万U q8h + 复方磺胺甲噁唑2片q8h口服，患者头痛较前明显改善，体温下降。随访腰穿常规及生化均较前明显好转，予出院。 2021 形态学检查  图1 脑脊液细胞学涂片 1000× 革兰染色  图2 脑脊液细胞学涂片 1000× 瑞氏染色  图3 脑脊液培养 血平板 脑脊液细胞学：（脑脊液）大量中性粒细胞增殖，可见较多成熟淋巴细胞及少量单核组织巨噬细胞，革兰染色查见G+杆菌，未见肿瘤细胞，请结合临床及病原学综合判断。 脑脊液培养及鉴定：单核细胞增生李斯特菌。 菌落形态：在血琼脂平板上于35℃，8%CO2经24小时的培养，菌落形态为灰白色、直径1-2mm。 生化反应：本菌触酶阳性，CAMP实验阳性，在24小时内发酵葡萄糖、果糖、麦芽糖，产酸不产气，甲基红和VP实验阳性，水解精氨酸而产氨，不还原硝酸盐，不形成吲哚，不液化明胶，不分解尿素，水解七叶苷。 李斯特菌脑膜脑炎 单核细胞增生李斯特菌（LM）是革兰氏阳性短小杆菌，在我们的环境中很常见。除食物和水外，它还存在于土壤和动物 / 人类的排泄物中。由污染的食物（包括肉，蔬菜，可食用的水生生物和牛奶）引起的李斯特菌感染可能致命。近年来，李斯特菌感染的国际爆发有所增加。LM能在4℃下生长，为胞内寄生菌，可在巨噬细胞、上皮细胞、内皮细胞及肝细胞内增殖，主要通过粪口途径传播。 LM脑膜脑炎发病率极低，国内报道甚少，它是一种罕见疾病，主要在免疫功能低下或老年患者中遇到。但是，以前健康状况良好的人可能会发现李斯特菌性脑干脑炎，因此，要识别这种疾病（尤其是在早期阶段）具有挑战性。李斯特脑干脑炎的死亡率很高，幸存者经常报告严重的后遗症。 LM脑膜脑炎诊断基于临床表现，目前尚无统一的诊断标准，多采用Thigpen等提出的诊断标准进行诊断。Thigpen等的LM确诊标准：（1）脑脊液白细胞≥100×10^6/L；（2）脑脊液蛋白浓度＞1g/L；（3）脑脊液糖与血糖浓度比值＜0.5；（4）脑脊液培养或血培养李斯特菌阳性。上述4个条件中满足3个可确诊。 单核细胞增多性李斯特菌对青霉素类抗生素敏感，对头孢菌素类抗生素耐药。虽然体外试验表明，利奈唑胺、达托霉素、替加环素、氟喹诺酮类抗生素对李斯特菌有效，但临床经验不足，故尚不作为李斯特菌感染的推荐用药，然而有文献报道，使用利奈唑胺亦可取得良好效果，此外，万古霉素在体外试验中似乎对李斯特菌也有效，且有脑室内注射万古霉素成功治疗LM脑膜脑炎的报道，但万古霉素仍不作为首选用药。氨苄青霉素与庆大霉素联用治疗能取得最好的效果，此外，也有研究表明，复方新诺明也是治疗李斯特菌感染的不二选择，利奈唑胺联合地塞米松亦可取得良好效果。在治疗过程中，脑脊液细胞数及蛋白水平下降提示疾病好转，在患者退热后，仍应维持原治疗方案4周，也有研究指出，氨苄青霉素或青霉素G与氨基糖苷类抗生素联合应用至少6周。  图4 李斯特菌可能通过迷走神经侵袭脑干的途径 案例体会 单核细胞增生李斯特菌脑膜脑炎发病率极低，在国内报道较少。临床上对于化脓性脑膜炎，尤其合并脑实质损害者，需警惕李斯特菌感染可能，应注意尽早完善脑脊液及血液病原学检查，重视头颅影像学检查。治疗上以青霉素及氨苄西林为首选，控制病情，再根据病原学及药敏结果调整抗生素种类。对于可疑患者尤其免疫功能低下或使用免疫抑制剂的患者更要警惕李斯特菌感染可能，应尽早行脑脊液和血液病原学培养，以期早期诊治，降低后遗症的发生及病死率。 |
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