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垂体脓肿是一种临床上非常少见的颅内感染性疾病，随着鞍区占位诊疗技术的不断提高，这种少见的疾病陆续被报道。尽管如此，它的发生率仍低，占鞍区占位性病变的0.3%~0.5%。因该患者数较少，临床症状及影像学检查缺乏特异性表现，术前容易误诊。 本院2010年1月至2015年11月收治垂体脓肿3例，作者对其临床特点及治疗方法进行分析，现报道如下。 1.1 一般资料本院2010年1月至2015年11月收治垂体脓肿3例，其中男1例，女2例；年龄19~51岁，平均36.33岁；病程2周至6个月。3例患者均无寒战、发热等全身感染症状；但其中1例出现感染血象——白细胞总数、中性粒细胞绝对值升高(患者2)。占位效应方面：3例均有头痛，但均无视野缺损、视力下降。内分泌功能临床症状：3例均有食欲缺乏；2例出现怕冷恶寒、记忆力减退(患者1、2)；1例表现为继发性闭经(患者2)，1例表现为男性性欲减退(患者3)；1例出现烦渴、多饮、多尿(患者2)。 全垂体及靶腺激素水平：3例均出现促肾上腺皮质激素-皮质醇昼夜节律消失、血皮质醇(F)水平低下的同时促肾上腺皮质激素(ACTH)无反应性升高；2例甲状腺激素(TH)水平低下的同时促甲状腺激素(TSH)在正常范围(患者1、2)；2例性激素提示为低促性腺激素性腺功能减退(患者2、3)。1例经禁水加压素试验证实为部分性中枢性尿崩症(患者2)。 1.2 方法1.2.1 影像学检查3例均进行了磁共振成像(MRI)检查。表现为鞍区类圆形占位；平扫像均见鞍底下陷、鞍膈抬高；有1例视交叉受压上抬；有2例占位呈T1低信号、1例占位呈T1混杂信号。强化扫描后占位均呈环形强化，占位内信号紊乱、不被强化。 MRI诊断：1例为鞍区病变性质待查(脓肿不除外)，2例为垂体瘤。典型患者MRI图像，见图1。 图1 ：典型患者垂体MRI图像 A：矢状位平扫像；B：冠状位平扫像；C：矢状位增强像；D：冠状位增强像。 1.2.2 治疗方法3例均为内镜经鼻蝶入路鞍区病变切除术，术中所见黄白色或黄绿色脓液，均留取脓液行病原学检查，清除脓肿，予生理盐水冲洗脓腔，辅以静脉滴注抗生素治疗。垂体功能减退者予相应激素替代治疗。有2例患者分别于术后2、4个月复发(患者1、2)。1例因合并蝶窦筛窦炎，行鼻内镜蝶窦筛窦手术后，再行经额外侧入路垂体脓肿切除术，术后放置脓腔引流管以庆大霉素冲洗脓腔(患者1)。另外1例(患者2)未行二次手术，静脉注射头孢曲松2.0g每天2次，联合甲硝唑0.5g每天2次，治疗6周。 3例病理结果均证实垂体脓肿，脓液培养均阴性，术后头痛症状均消失。3例患者的食欲缺乏症状均无改善，术后血F均低下。2例患者怕冷恶寒、记忆力减退症状无改善，术后血TH低下(患者1、2)；1例患者术前甲状腺功能正常，术后无异常(患者3)。 1例男性患者的性欲减退症状有所改善，其术后的黄体生成素(LH)和睾酮(T)水平较术前升高(患者3)； 1例女性闭经，术后未恢复自然月经周期，促性腺激素(GnH)和雌二醇(E2)仍然低下，予雌孕激素序贯治疗(患者2)术前就已存在中枢性尿崩症患者(患者2)术后未恢复；术前垂体后叶功能正常患者(患者1)经额外侧入路垂体脓肿切除术，术后发生部分性中枢性尿崩症；术前垂体后叶功能正常患者(患者3)经鼻蝶入路鞍区病变切除术，术后垂体后叶功能仍正常，3例患者术前、术后尿量及激素水平比较，见表1。 表1：3例患者术前、术后尿量及激素水平比较 FT3：游离三碘甲腺原氨酸；FT4：游离四碘甲腺原氨酸；FSH：卵泡刺激素；-：未检测。 垂体脓肿形成的机制目前倾向于以下几个方面： (1)血运播散。垂体脓肿形成前已存在菌血症，当机体免疫力低下时，垂体门脉系统的细菌繁殖并形成脓肿。本文3例患者术中留取脓液培养均阴性，其原因可能与术前抗生素的使用有关。即便在培养阳性率不高的情况下，革兰阳性球菌的检出率最高，这对抗生素经验性用药有所提示。 (2)周围组织炎症侵袭。鞍区附近组织，包括海绵窦、鼻窦等存在炎症时，侵袭垂体也可形成垂体脓肿。患者1合并蝶窦、筛窦炎，单纯经鼻蝶入路鞍区病变切除术，术后复发。经鼻内镜蝶窦筛窦手术治疗蝶窦、筛窦炎后再手术处理垂体脓肿方痊愈。提示处理垂体脓肿的同时，积极治疗原发炎性病灶同等重要。 (3)继发于鞍区侵入性手术或鞍区肿瘤。患者1、2均存在经鼻蝶入路鞍区手术后脓肿复发的情况，除外合并蝶窦、筛窦炎的因素，鞍区侵入性手术对垂体脓肿复发的影响也不能完全排除。垂体肿瘤也可形成垂体脓肿，其原因可能是垂体局部免疫功能紊乱、瘤内新生血管血流异常等因素。 (4)原因不明。患者2、3发病前未合并其他疾病，可能与机体免疫力下降有关。常见糖尿病、长期使用免疫抑制剂、严重创伤等情况。 垂体脓肿的临床表现包括：占位效应、垂体内分泌功能损害。本文3例患者起病时均有占位效应，除患者3性腺轴治疗后恢复外，其余患者均为垂体内分泌多轴受累、术后未恢复。患者3的病程短，垂体后叶、垂体柄均未受脓肿波及，故垂体内分泌功能损害较轻、预后较好。说明垂体内分泌功能损害的程度及预后与炎症的范围、病程的长短、脓肿的大小、垂体柄是否受累、手术二次创伤的程度等因素有关。本文3例患者均无全身感染症状，可能是因为垂体脓肿病灶相对局限、不足以引起严重的全身炎症反应。但张晓云等报道，当垂体脓肿范围扩大时，不但有全身感染症状，还可因侵袭脑膜而出现脑膜刺激症状。 手术和抗生素是治疗垂体脓肿的主要手段。手术治疗具有两面性，在去除病灶、排脓引流方面是有优势的；但手术本身也对垂体造成一定程度的损害。尽管手术存在二次伤害、继发脓肿等问题，但通过合理选择手术路径、术中谨慎操作等方式，可降低其风险。 本文3例患者均首选经鼻蝶入路，因为此入路可最大程度避免损伤垂体柄和正常垂体、避免感染向颅内扩散。此外，抗生素的应用和手术同等重要。有明显的占位效应、全身炎症反应，合并白细胞、C反应蛋白、降钙素原等指标升高时，可尽早使用抗生素。患者2术后垂体脓肿复发，白细胞计数等炎症指标升高，联合使用头孢曲松、甲硝唑后痊愈，提示抗生素治疗垂体脓肿也可达到一定的效果。通常选择能透过血脑屏障的广谱抗生素，并适当延长抗生素疗程。 术后随访应注意观察垂体内分泌功能的恢复情况，如存在垂体功能减退，应予相应激素替代治疗。本文3例患者术后下丘脑-垂体肾上腺轴未恢复，予氢化可的松替代治疗。待氢化可的松充分替代后才评估垂体后叶功能。因为糖皮质激素对肾小管水的重吸收有“返回阻止”的生理作用，所以糖皮质激素的缺乏可掩盖抗利尿激素缺乏的症状及严重程度。如患者1、2所见，病程长、侵袭范围广泛的垂体脓肿，垂体功能减退往往较难恢复，故应加强术后随访。 |
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