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认知障碍以萎缩退行性疾病及脑血管疾病所致为主。萎缩退行性疾病以痴呆为主要表现的有阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease,AD）、路易体痴呆（dementia with Lewy bodies,DLB）及额颞叶痴呆等；脑血管病以认知障碍为主要表现的是脑小血管病，约占血管性痴呆的2/3。 认知领域受到国内外的瞩目，近年国际上又更新了AD及DLB的诊治共识，我国也推出了脑小血管病认知障碍诊治指南，述评如下。 1 国际最新阿尔茨海默病的研究性生物学诊断框架发布2018年4月美国国立衰老研究院和阿尔茨海默病协会（National Institute of Agingand Alzheimer’s Association,NIA-AA）在《Alzheimer&Dementia》杂志上发布了国际迄今最新的具有权威性的针对AD的研究性生物学诊断框架[1]。 2011年NIA-AA制订了AD的国际诊断标准指南，定义了临床前、轻度认知功能障碍及AD痴呆阶段的诊断模式。2018年NIA-AA更新统一了AD国际研究性生物学诊断框架。该诊断框架在尸体解剖病理与生物学的对照研究基础上，基于AD的生物学标志特征做出诊断，而2011年的NIA-AA诊断标准是主要根据临床表现来诊断的。 AD是潜在病理改变导致认知损伤的连续过程。2018年的NIA-AA诊断框架评估的ATN三要素包括：(1)Aβ（A）（病理性老年斑的主要成分）；(2)病理性tau(T）（神经原纤维缠结的主要成分）；(3)神经退行性变萎缩（N）。 ATN三要素测评可以反映出AD的病理进程。ATN框架标准精确的识别了Aβ及病理性tau导致认知障碍的人群，为AD研究提供了统一的生物学诊断框架，但AD的临床诊断如不具备ATN诊断条件，仍可以应用2011年的NIA-AA的AD临床诊断标准。 2018年NIA-AA的AD研究性框架诊断标准的重要性：(1)识别出临床前AD人群用于科研及早期预防，临床前AD人群尚无明显的认知损伤症状，量表检测均在正常范围内，但AD病理改变可以在临床症状前十余年脑内即有病理性老年斑（Aβ）及神经原纤维缠结（病理性tau）出现，评估ATN三要素，可以早期发现临床前AD人群。(2)确定轻度认知功能障碍AD人群用于科研及早期干预，轻度认知功能障碍的病因多样性致临床诊断出的患者多异质性，ATN诊断框架可以选出Aβ及病理性tau阳性即AD源性轻度认知功能障碍。(3)甄别非AD型痴呆，标化统一的AD人群用于科研及治疗，病理及生物学标志物（biomarkers）对照研究时发现，按2011年NIA-AA标准诊断的AD患者进行ATN评估时，可出现A、T阴性，尸体解剖证实为海马硬化而非AD患者；A阳性、T阴性、N萎缩显著的患者，尸体解剖也证实为海马硬化。ATN框架可以纠正临床的误诊率及漏诊率。ATN诊断框架，统一了标注人群，为研究的科学性提供了保障。 2018年NIA-AA的AD研究性框架诊断标准的方法：生物学标志物即biomarkers是检测脑脊液的Aβ42、Aβ42/Aβ40(A）和病理性tau（总tau、p-tau)(T）或Aβ-正电子发射断层成像（A）和tau-PET(T);N是应用MRI评估海马等部位的萎缩。目前用于临床检测及科研的PET示踪剂：(1)Aβ示踪剂，11C-PIB、18F-Florbetapir、18F-Flutemetamol、18F-Florbetaben;(2)tau示踪剂，[18F]-T807、[18F]THK-523、[18F]THK-5105、[18F]THK-5117。 2 国际路易体痴呆指南发布2017年DLB专家组在《Neurology》杂志上发布了新版国际DLB专家共识[2]，对2005年版的DLB诊断标准进行了修订。 2.1 必要特征（诊断可能或很可能DLB所必需的）2017年版的DLB专家共识保留了2005年版的必要特征，即：出现痴呆，进行性认知功能减退，且其严重程度足以影响患者的日常、社会和职业功能以及日常生活活动能力。早期可出现注意力、执行功能和视觉空间功能的损害。早期显著或持续的记忆功能障碍并非必需，但随着疾病进展会变得明显。 2.2 核心特征2017年版的DLB专家共识将2005年版的3条改为4条，增加了快速动眼期睡眠行为障碍。核心特征为：(1)波动性认知功能障碍，伴有注意力和警觉性显著减退；(2)反复出现的视幻觉，通常是十分详细且生动的；(3)快速动眼期睡眠行为障碍，可能在认知功能下降之前出现；(4)出现帕金森综合征核心症状的一种或多种，包括：运动迟缓、静止性震颤或肌强直。前3条可能早期出现且持续整个疾病病程；2项及以上，或1项伴1项及以上提示性生物标志物阳性为很可能；1项，或1项及以上的提示性生物标志物阳性为可能。 2.3 支持性临床特征2017年版的DLB专家共识删减了2005年版的提示特征，将提示特征中的项目列入到其他特征中。支持性临床特征包括：(1)对抗精神病药物高度敏感；(2)姿势不稳；(3)反复摔倒；(4)晕厥或其他短暂性意识丧失；(5)严重自主神经功能障碍（包括便秘、直立性低血压、尿失禁）；(6)嗜睡；(7)嗅觉减退；(8)幻觉；(9)妄想；(10)淡漠；焦虑和抑郁。 2.4 生物学标志物2017年版的DLB专家共识将生物学标记物分为提示性生物学标志物和支持性生物学标志物。 提示性生物学标志物：(1)单光子发射计算机断层成像/正电子发射断层成像显示的基底节多巴胺转运体摄取下降；(2)123I-间碘苄胍心肌扫描成像异常（摄取减低）；(3)多导睡眠图证实快速眼动期肌肉弛缓消失。支持性生物学标志物：(1)CT/MRI扫描显示内侧颞叶结构相对保留；(2)单光子发射计算机断层成像/正电子发射断层灌注成像/代谢扫描显示普遍低灌注或低代谢，（18）氟化去氧葡萄糖正子造影成像显示枕叶活性下降，伴或不伴有扣带回岛征（指后扣带回活性异常增高）；(3)脑电图出现显著的后部慢波，且出现前α波和θ波之间周期性波动。 2.5 符合以下标准，则考虑DLB可能性较小(1)任何其他躯体疾病或脑部疾病，足以部分或全部解释患者的临床症状。即使不能完全排除DLB，也需要考虑混合性或多发性病变的可能性；(2)痴呆严重时才出现帕金森综合征。 需要注意的是：DLB的痴呆症状通常发生在帕金森综合征之前或同时发生，帕金森病痴呆应该是在帕金森病的基础上发生痴呆，在临床实践中，应选择最适合的术语，有时可以使用总称如路易小体疾病，研究中区别DLB和帕金森病痴呆通常采用“1年原则”，即帕金森综合征1年内出现痴呆为DLB,1年后为帕金森病痴呆，临床病理的研究或临床试验中，通常会纳入2种临床亚型，称为路易体病或α突触核蛋白病。 3 中国脑小血管病认知障碍诊治发布2019年4月中华医学会老年医学分会老年神经病学组脑小血管病认知功能障碍诊疗指南中国撰写专家组在《中华老年杂志》发布了脑小血管病相关认知功能障碍中国诊疗指南[3]。 该指南在总结了国内外血管性认知障碍指南、共识及相关权威前沿研究基础上完成。参考的指南共识包括1993年美国国立神经疾病卒中研究所和瑞士神经科学研究国际学会（NINDS-AIREN)[4]、2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网[5]、2011年美国心脏协会和美国卒中协会[6]、2014年国际血管性行为与认知障碍学会[7]和2011年我国发布的血管性认知障碍指南[8]及2018年由全球27个国家的专家共同制订的血管损伤认知障碍分类研究指南[9]。 指南总结了脑小血管病认知功能障碍的临床特点多发于老年人群，患病率高，起病隐匿，表现多样，主要累及注意力，加工速度和执行功能受损，早期伴有步态、情绪和行为、膀胱功能障碍等非认知障碍表现；指南描述了脑小血管病认知功能障碍的6个影像学特征，包括新发小的皮质下梗死、血管源性白质高信号、腔隙、脑微梗死、脑微出血、血管周围间隙扩大等具体影像学指标。治疗原则以处理脑小血管病及其危险因素和抗痴呆治疗。见表1。 认知领域研究的日新月异，让我们能更准确地诊断出各种类型的痴呆，同时也希冀有更好的治疗药物问世，受益于广大的认知障碍患者。 参考文献[1]CLIFFORD R JACK J R,DAVID A BENNETT,KAJ BLENNOW,et al.NIA-AA Research framework:toward a biological definition of Alzheimer's disease[J].Alzheimers Dement,2018,14(4):535-562. [2]MCKEITH I G,BOEVE B F,DICKSOND W,et al.Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies:Fourth consensus report of the DLB Consortium[J].Neurology,2017,89(1):88-100. [3] 彭丹涛,中华医学会老年医学分会老年神经病学组,脑小血管病认知功能障碍诊疗指南中国撰写专家组.脑小血管病相关认知功能障碍-中国诊疗指南(2019)[J].中华老年医学杂志,2019,38(4):345-354. [4]ROMAN G C,TATEMICHI T K,ERKINJUNTTI T,et al.Vascular dementia:diagnostic criteria for research studies.Report of the NINDS-AIREN International Workshop[J].Neurology,1993,43(2):250-260. [5]HACHINSKI V,IADECOLA C,PETERSEN R C,et al.National institute of neurological disorders and stroke-canadian stroke network vascular cognitive mpairment harmonization standards[J].Stroke,2006,37(9):2220-2241. [6]GORELICK P B,SCUTERI A,BLACK S E,et al.Vascular contribution cognitive impairment and dementia:a statement for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association[J].Stroke,2011,42(9):2672-2713. [7]SACHDEV P,KALARIA R,O'BRIEN J,et al.Diagnostic criteria forvascular cognitive disorders:aVASCOG statement[J].Alzheimer Dis Assoc Disord,2014,28(3):206-218. [8]中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组.血管性认知障碍诊治指南[J].中华神经科杂志,2011,44(2):142-147. [9]SKROBOT O A,BLACK S E,CHEN C,et al.Progresstoward standardized diagnosis of vascular cognitive impairment:Guidelines from the Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study[J].Alzheimers Dement,2018,14(3):280-284. 文献出处：彭丹涛.盘点国内外认知障碍领域新进展[J].中国医刊,2020,55(08):813-815. |
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