桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤—治中风思睡案
作者/苏巧珍
广东省中医院神经内科
c老太，74岁。2018年8月4日入院。
主诉：右下肢乏力6年余，伴一过性反应迟钝、言语不利4小时。
现病史：患者6年前急性脑梗死后遗留右下肢乏力，平素可自行行走，2018.8.4上午11时许家属发现患者反应迟钝、言语不利，无意识丧失，无肢体抽搐，遂急送至我院急诊，查头颅CT未见出血，查头颅MR未见急性脑梗死。予静滴活血化瘀的液体后至下午14：30分左右患者反应迟钝、言语不利逐渐缓解，为进一步诊治，收入院。
入院症见：神清，精神疲倦，右下肢乏力，反应可，对答合理清晰，无肢体麻木，纳可，思睡，二便调。舌淡红苔薄白脉沉。
既往史：脂肪肝、胆结石、颈动脉硬化、高血压病、糖尿病史，平素血压、血糖控制可。
查体：右下肢肌力4级，余（－）。
辅助检查：头颅MR：脑桥、胼胝体膝部及压部、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧放射冠、双侧半卵圆中心及双侧额颞顶岛叶及右侧枕叶多发缺血梗死灶，右侧枕叶软化灶形成，未见急性梗死；侧脑室旁脑白质变性，脑萎缩；颅脑MRA示颅内动脉多发狭窄，提示脑动脉硬化。
入院诊断：中风中经络（风痰瘀血痹阻脉络）
西医诊断：短暂性脑缺血发作，高血压病，2型糖尿病，胆结石，脂肪肝。
诊疗经过：入院后予常规西药抗血小板、降脂稳斑、降糖及静滴活血化瘀的中成药治疗，中药根据诊疗常规予半夏白术天麻汤加减。但每日查房时家属始终反应患者睡眠时间过长，其他饮食、二便、言语、肌力正常。与患者对答，皆能如常回答。引起了我的重视，细察患者，再次补充四诊资料如下：
望诊：形体中等，肤白质细，神色安静似无所苦，唇淡红，舌淡红苔薄白。
切诊：脉沉偏细，腹诊时患者腹部并无老年人常见的松软之象，尤以剑突下约有10cm直径的类圆形质地较坚韧的块状物较明显，压之患者疼痛不明显，余腹部基本正常。
闻诊：语声相对较低。
思路：患者表现为思睡，心下可触及痞块，是保和丸的食积？还是寒热错杂的泻心汤方证？或是水热内结的木防己汤证？或是治疗心下坚的枳术汤或桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤证？患者饮食正常、大便不酸臭，排除保和丸证；无热象，无腹泻等虚寒象，排除泻心汤方证；无面色黎黑、不喘，不似木防己汤证；饮食可，无腹胀不适感，不似枳术汤证；面白肤细似桂枝证，但欲寐似麻黄细辛附子汤证，于是选桂枝去芍药加麻辛附子汤主之，具体如下：
桂枝15g、甘草10g、生姜15g、大枣15g、麻黄5g、熟附子15g（先煎）、细辛3g（后下）。2剂后患者精神恢复如常。
按：此患者的思睡可能现代医学解释为动脉硬化致脑供血不足所致，但临床见了近20年的动脉硬化患者，比她硬化甚者有之，患者也可精神如常，且此次患者并未有新的缺血事件发生，什么原因致患者如此喜睡？现在，我还很难给自己找个令自己满意的答案。但在此病的治疗中，可能更多的时候患者出现多睡、安静，按传统思路可能大多数人会从痰湿蒙弊心神论之，或按经方思路予四逆汤、麻黄细辛附子汤处之，但该患者的腹诊提供了处方的重要依据，从心下坚（痞）去考虑，取得了桴鼓之效。我也在想，如果此病人直接用四逆汤或麻黄细辛附子汤会怎么样？因病人的唯一性，结果不得而之。但如果从方证的角度解释，应该是桂枝去芍药加麻辛附子汤更适合。
