心包积液的超声诊断及鉴别

心包积液的超声诊断及鉴别

病理解剖

1、心包分为脏层和壁层，心包膜较坚韧，不易被很快扩张。

2、两层心包之间有心包腔，正常时有10~30ML液体，起润滑作用。

3、正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮的强回声。

分类

按性质一般分5类

1. 漏出液性,多见于心力衰竭

2. 渗出浆液性

3. 脓性多见于细菌性、病毒性心包炎

4. 乳糜性

5. 血性多见于特发性、病毒性、结核性、创伤性、真菌性、放射性、尿毒症性和肿瘤性心包炎。

临床表现

1、慢性心包积液患者，包括大量心包积液但心包内压无显著升高的患者，常无明显症状。

2、有时患者有持续性胸部钝痛。

3、缓慢积聚的大量心包渗液可压迫周围组织结构，引起吞咽困难、咳嗽、呼吸困难、呃逆或声音嘶哑等。

4、大量心包积液可引起心浊音界增大，心音低钝。

心包积液的定性

根据液性暗区的回声特点，可初步鉴别积液的性质：

1、浆液性的积液：以液体渗出为主，心包腔内透性较好，随体位活动变化较大。

2、纤维性渗出为主的积液：液性暗区中可见纤维素细光带回声，漂浮于液性暗区内。

3、脓性和血性积液：心包腔液性暗区较混浊，可见较多的光点或絮状物回声。

超声解剖

左室长轴切面  1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；AO：主动脉；RV：右室；PE：心包积液

左室短轴切面  1：脏层心包；2：壁层心包；LV：左室；RV：右室；PE：心包积液

心尖四腔心切面  1：脏层心包；2：壁层心包；LA：左房；LV：左室；RA：右房；RV：右室；PE：心包积液

心包积液的超声诊断

对本病可做出明确诊断。M型及二维（下图）

1、当少量积液时，常在左室后壁出现液性暗区；随着积液的增加，心脏四周均可见液性暗区。

2、一般将心包积液作半定量分析，分为少、中、大量。

少量：仅分布于后壁、下壁，宽度＜10mm；

中量：心脏四周均可见，宽度10~20mm；

大量：心脏四周均可见，宽度＞20mm，有心脏摆动征。

注意与胸腔积液鉴别

少量心包积液（＜100ml） 

中量心包积液 （100-500ml）

大量心包积液（＞500ml） 

局限性心包积液

超声表现

等级           ML        液体宽度       部位         

微量        30~50       2~3MM     房室沟

少量        50~200     5MM         左室后壁

中量       200~500    5~10MM    右室前壁

                             10~20MM  左室后壁

大量          >500      >15MM      右室前壁

                             >20MM      左室后壁

临床意义：

一、诊断迅速、动态判断积液量的变化

二、引导心包穿刺，定位定深度，监测进针路径，提高穿刺成功率。

血流动力学

PE》心包腔压力上升》右心回流受阻》心室舒张充盈受限》心充盈量急剧下降》心排量减少》收缩压下降》休克、脉压差缩小，奇脉（吸气时回流量少，血压明显下降）

转归：

1、吸收

2、维持不变

3、缩窄性心包炎

4、心包填塞（与心包积液量不成正比）

鉴别诊断：

1、心外脂肪垫：心脏表面脂肪呈低回声，附着于心包之外，多出现于心尖部，心室壁前外侧，心包脂肪回声无完整规则的边缘，覆盖于心包壁层表面，而非心包腔内。

2、左侧胸腔积液：心包积液可使降主动脉与心脏的距离加大，而胸腔积液使降主动脉与心脏距离缩小，紧贴心脏，随呼吸有变化。

存在问题：

一、定性诊断：符合率90%以上，仍有少量假阳性和假阴性。

二 、定量诊断：半定量，不能达到精确程

度。

三、定位穿刺：宜左不宜右，宜下不宜上，宜外不宜内，宜直不宜斜。

诊断思路：

一般在超声心动图检查中，发现心包腔内有液性暗区，首先明确是否存在病理性心包积液；如果积液量很少，仅于左室后壁后存在，深度小于3mm，舒张期消失，结合临床表现，可能基本为正常。对多于正常心包液量的积液，首先估计积液量，确定分布范围，根据超声i心动图征象并参考患者的症状、体征（如动脉血压降低、体静脉压增高、心动过速、气急、奇脉等)来推断是否存在心包填塞

来源：即时超声