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心包分为纤维层和浆膜层。前者位于最外层，较厚；后者位于内层，较薄而光滑，又分为壁层和脏层，两层间的腔隙即心包腔，正常有约 20～30 ml 起润滑作用的液体。若因各种原因导致心包腔内液体量增加时，即为心包积液。 因重力作用，液体常出现在心包内最低的位置。卧位时，最低位为左室后壁后方，若积液继续增加，可出现在右室前壁前方甚至心脏四周。 超声诊断要点：
图 1 左室长轴切面显示左室后壁后方、右室前壁前方、心尖部液性暗区，为大量心包积液，动态图像可见心脏在液体中摆动 图 2 左室长轴切面显示左室后壁后方、右室前壁前方液性暗区
图 3 M 超显示左室后壁后方及右室前壁前方液性暗区，测量舒张期积液深度
图 4 心尖四腔心切面显示左室侧壁、心尖部液性暗区 图 5 心尖四腔心切面显示心脏四周均可见较多液性暗区，心脏在液体中摆动，为大量心包积液 图 6 心尖四腔心切面显示在大量液体衬托下左心耳清晰可见（箭头处） 图 7 剑突下切面显示围绕心脏四周的大量液性暗区，心脏在液体内摆动，舒张受限 诊断经验： 1. 正常情况下心包腔内可有 20～30 ml 液体，若超声发现仅左房室沟处有少量液体时，应注意观察积液量变化，若无明显增加，可能为正常情况。 2. 仅在右室前方的心包内探及无回声区时，有可能是心包内的脂肪组织，须注意鉴别。患者卧位时，若少量心包积液，通常先出现在左室后壁后方，积液量较大时，才出现在右室前心包内。鉴别方法：心包积液深度可随心脏收缩和舒张而变化，脂肪组织无变化，用 M 超观察可更直观。 3. 测量方法：左室后壁后方（后心包）、右室前壁前方（前心包）的积液深度可采用 M 超于舒张期测量。心尖部深度应在收缩期测量，此时心尖距离胸壁最近，有利于指导临床穿刺时的进针深度，避免损伤心脏。 4. 超声可半定量估测心包积液量。若积液仅限于左室后壁心包腔内，且深度 < 10="" mm，估测积液量="">< 100="">少量；若积液同时出现于侧壁、心尖部、前心包，深度 < 10="" mm，估测积液量="" 100～500="">中等量；当前心包、后心包、侧壁、心尖部均有无回声区，深度 > 10 mm，估测积液量 > 500 ml，为大量，可出现心脏摆动；若积液深达 20 mm 时，积液量约1250 ml，心脏出现明显摆动。 5. 心包填塞为临床诊断，而非超声诊断，其超声表现为心脏在积液中摆动以及心室舒张受限。然而，心包填塞并非均与心包积液总量有关，也与积液增加速度有关。若积液增速明显，即便积液量不大，患者也表现相应的症状和体征，也需要及时穿刺抽液减压。 6. 定位心包穿刺点时应选择心包积液最靠近探头的位置，并且积液与胸壁间无其它脏器，以免损伤。定位原则包括：（1）宜左不宜右。靠左侧探查时，易于判断心脏与积液的关系，穿刺时不致损伤心脏；（2）宜下不宜上。心底部大血管较多，而心尖部为心肌组织且较厚；（3）宜外不宜内。积液在外侧处前后径较宽；（4）宜直不宜斜。进针方向应平行于矢状切面，以免与心脏表面垂直，减少并发症。 7. 左侧胸腔积液需与心包积液鉴别：左侧胸腔积液时在心尖四腔心切面左室侧壁外侧可见液性暗区，但其它切面探查不到液性暗区；心包积液和左侧胸腔积液同时存在时，心尖四腔心切面可见心包和胸腔内同时出现液性暗区（图 8）。 图 8 心包积液和左侧胸腔积液同时存在，液体被心包膜和胸膜（红色箭头处）隔开，并可见被压缩的肺（1） |
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