心包积液的超声心动图诊断

⊙作者 /  赵卉霖

⊙单位 /  河北医科大学第二医院

心包可以分为纤维层和浆膜层，前者位于最外层，较厚；后者位于内层，较薄而光滑，又分为壁层和脏层，两层之间有心包腔，内有少量液体，约 10~20 ml ，一般不超过 50ml ，起润滑作用。

正常时超声不能分辨出心包腔，仅显示为明亮的强回声，少数人可在舒张期房室沟处探及宽约 2~3mm 之内的局限性液性暗区。

当病理过程导致液体吸收减少或生成增加，心包腔内的液体集聚超过 50ml 称为心包积液。

一、病因及分类

心包积液的病因可以分为感染和非感染两类。

感染因素中常见的包括病毒感染、细菌感染（结核分枝杆菌最为多见）。

非感染因素中，自身免疫因素较为常见，肿瘤因素中多见于转移瘤，还包括患有尿毒症、创伤性和医源性因素等。

心包积液根据起病情况可分为急性、亚急性、慢性。

根据性质一般可分 5 类：

1. 漏出液性，多见于心力衰竭；2. 渗出性；3. 脓性；4. 乳糜性；5. 血性。

二、血流动力学改变

出现急性纤维性心包炎或少量积液时并不引起心包内压力增加，一般不影响血流动力学，可以不处理。

若短时间内快速形成积液，尽管积液总量不多( 200ml 内)，亦可发生心包填塞，常发生在心脏外伤、心包恶性肿瘤及尿毒症等情况下。

血流动力学改变：

短时间内出现较多心包积液→心包腔压力上升→心室充盈受限→心排出量减少→收缩压下降→休克等。

三、临床表现及转归

症状与心包积液发生的速度有关：

快速增加的心包积液症状明显；缓慢出现的心包积液症状较轻。呼吸困难是最突出的症状，有时患者有胸痛、咳嗽、乏力和心悸等。

心电图可表现为窦性心动过速以及广泛的 ST 段呈弓背向下抬高。

出现心包积液的患者后续可以出现积液吸收、维持不变、出现心包黏连（渗出液中存在大量纤维素，可因心脏搏动而形成无数绒毛状物覆盖于心包脏层，称为「 绒毛心 」。

若纤维素未完全分解而机化，就可引起心包粘连）、缩窄性心包炎以及心包填塞（一般认为心包内压超过 10mmHg ，即可出现心包填塞症状，出现上下腔静脉回流受阻而扩张，肝脏淤血肿大等）。

四、超声心动图表现

通常心腔大小正常，出现大量心包积液时，心腔可减小。

正常情况下，心包腔内存在少量液体，声像图上表现为房室沟处的无回声区，收缩期出现，舒张期消失。

心包积液时，心脏脏层和壁层内出现宽窄不等的无回声区。由于心脏形状并不规则，心包积液通常包绕整个心脏，分布也不均匀。

因重力作用，液体常出现在心包内最低的位置。卧位时，最低位为左室后壁后方，若积液继续增加，可出现在右室前壁前方甚至心脏四周。

左心长轴切面可显示左室后壁和右室前壁心包；左室短轴切面显示左室侧壁、后壁、下壁及前壁心包；心尖及四腔心切面显示侧壁及心尖部心包；剑突下显示右室下壁心包。

超声心动图一般通过舒张期测量心脏各室壁周围的液体前后径进行心包积液的半定量诊断，可分为少、中、大量积液。

1.少量心包积液

心包腔内的暗区较局限，多在房室沟和左室后壁之后出现，较窄约为 5~10mm ，右室前壁之前多不出现，液体量 ＜100ml 。

2.中量心包积液

除上述部位外，液性暗区可出现在右室前壁之前、左房后壁后方、右室下壁下方及心尖处，宽度约 10~20mm ，一般无明显的心脏受压，液体量约 100~500ml 。

3.大量心包积液

液性暗区包绕整个心脏，舒张期最大暗区 ＞20mm ，心脏在液体内有明显摆动和不同程度的受压变小，液体量多 ＞500ml 。

需要提醒大家注意的是，心尖部液体深度应在收缩期测量，此时心尖距离胸壁最近，有利于指导临床穿刺时的进针深度，防止扎伤心脏。

心包填塞是心包积液的主要并发症，与积液形成的速度有关。

超声表现包括以下几点：

1、大量心包积液，最具特征的是「 心脏摆动征 」，即心脏在心包内做过度地运动；

2、心腔缩小，腱索相对过长可出现二尖瓣假性脱垂。右室和右室流出道受压变小，右心系统舒张期塌陷，右室前壁呈波浪式运动；

3、右心室内径随着呼吸发生周期性变化，吸气末右室内径明显增加，室间隔左移，左室内径变小，呼气末右室内径明显变小；

4、如果下腔静脉没有扩张，基本上可除外心包填塞。

根据液性暗区的回声特点，可初步鉴别积液的性质。

浆液性心包积液

心包腔内透性较好，随体位活动变化较大；

血性心包积液

血性心包积液暗区较混浊，有时可观察到柔软的块状强回声；

纤维性心包积液

心包腔内无回声区中可见纤维素样条带状回声，附着于心包脏、壁层，或漂浮于无回声区中，似「 水草 」状，有时可见纤维素分隔状小腔，心包积液被包裹起来，各腔间可无交通，积液失去流动性；

脓性心包积液

无回声区显示较混浊，暗区中出现浅淡片状絮状物样回声，可出现如呈云雾状的回声反射；出现心包粘连时，表现为条带状强回声反射。

视频 1 右室前壁之前、左室后壁之后分别可探及宽约 7mm 、 29mm 液性暗区

视频 2 左室游离壁之外、右房顶部分别可探及 37mm 、 29mm 液性暗区

视频 3 剑下切面显示右室前壁之前可探及宽约 9mm 液性暗区，内可见纤维素沉着

五、鉴别诊断

1.心外脂肪垫

心脏表面脂肪呈低回声，附着于心包之外，心包积液深度可随心脏收缩和舒张而变化，而脂肪组织无变化。

2.左侧胸腔积液

左侧胸腔积液时在心尖四腔心切面左室侧壁外侧可见液性暗区，但其它切面探查不到液性暗区；心包积液可使降主动脉与心脏的距离加大，而胸腔积液使降主动脉与心脏距离缩小；膈肌积液上面为胸腔积液，膈肌下为腹腔积。

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策划 / 苏姗