“三虚”致疫中医学对疫病病因的认识顾植山(安徽中医学院，安徽合肥230038) 基金项目：国家科技重大专项(2008ZX10005—013) 刊于2009年第15卷第5期《中国中医基础医学杂志》 关键词：天虚；人虚；邪虚；疫病；病因 中图分类号：R211 文献标识码：A 文章编号：1006．3250(2009)05．0350．02 对于疫病的病因，《黄帝内经·素问遗篇》提出了“三虚”说：“人气不足，天气如虚……邪鬼干人，致有夭亡……一藏不足，又会天虚，感邪之至也。”“天虚而人虚也，神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡也。” 所谓“邪鬼”、“五尸鬼”，在《黄帝内经》中又称为“虚邪贼风”，相当于现代医学的致病微生物，而致病微生物侵犯人体，中医学认为需要具备另外两个条件：“天虚”和“人虚”。天虚——自然变化节律的失常，人虚——人群抗病能力的不足，邪虚——直接致病原的侵犯。“三虚”致疫说，较为完整地指出了产生疫病的三大因素。 人和自然都是不断运动变化的物体。人与自然的运动变化，都是有一定节律的。《黄帝内经》总结了自然的周期性变化规律，创立了“五运六气”学说。人体的五脏六腑、十二经络等，都是与自然界的五运六气对应而产生的理论。《黄帝内经·素问遗篇》是讲五运六气的专篇，故文中讲的“天虚”主要指五运六气的失常。 《黄帝内经》论述疫病的发生，非常注重“伏气”的概念。《黄帝内经·素问遗篇》中有“三年化大疫”的理论，这是中医伏气致疫说的极致。但由于《素问遗篇》的长期失传，此说未能在后世医家中产生大的影响。 西晋·王叔和《伤寒例》中说：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”这段论述有两个毛病，一是“寒毒藏于肌肤”之说纯属臆想，故遭到后世医家的攻击；二是忽略了发生疫病时的“虚邪”因素，容易使人对伏气致疫说产生误解。 东晋·葛洪《肘后方》注意到虚邪的因素：“其年岁月中有疠气兼挟鬼毒相注，名为温病。”这里的“鬼毒”与《黄帝内经·素问遗篇》的“邪鬼”、“五尸鬼”同义；“温病”在这里是指“瘟疫”，古无“瘟”字，“瘟”写作“温”。 “疠气”应作“戾气”，《诸病源候论》称“乖戾之气”，即不正常的运气。因“戾气”遇上“鬼毒相注”会产生疫疠，故“戾气”也被称作“疠气”。但“戾气”的本义应是疫病未发生前的阴阳乖戾之气，而“疠气”则指已发生疫病后的“疫疠之气”，故“戾气”与“疠气”本应有层面上的差别，不仅是“一声之转”的关系，将“戾气”与“疠气”混称，就模糊了“戾气”作为不正“常运气的原始涵义。 戾气影响人体可以即时发病，称为“时气病”；可以不即时发病，成为一种潜伏因素，遇到“鬼毒相注”时再发病，这种潜伏因素就叫做“伏气”。古人观察到大的疫病发生前大多先有运气的失常，而且这种运气失常与疫病的发生往往有一段时间间隔，故有“伏气温病”之说。 东汉后期至隋代的历朝政府多次采取了严禁谶纬的政策：“搜天下书籍与谶纬相涉者皆焚之，为吏所纠者至死”(《隋书·经籍志》)。五运六气虽非谶纬，但因运气学说涉及预测，容易被误解成谶纬(现代也有人把五运六气说成谶纬)。因此，严禁谶纬的政策就很可能殃及池鱼，导致五运六气学说的隐佚，这是为什么专论五运六气的《黄帝内经》第7卷会在南北朝时期失传的一个较为合理的解释。 唐代中期王冰发现并在《黄帝内经》中补入了运气七篇大论，以后又发现了专论运气变化与疫病关系的《素问遗篇》，使运气学说重新受到重视。经北宋政府的提倡，运气学说成为宋代医家之显学，宋金元医家论疫病大多会运用到运气学说。 北宋·庞安时综合运气、体质、地理等因素探讨疫病，认为引发疫病有“寒毒”和“乖气”两种不同原因。并在所著《伤寒总病论》中认为：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家，悉由气运郁发，有胜有复，迁正退位，或有先后，天地九室相形，故令升之不前，降之不下，则天地不交，万化不安，必偏有官分，受斯害气。”北宋其他名医如韩祗和、杨子建、史堪等亦多用运气学说来诠释伤寒。 金元医家基于对五运六气不断变化的认识，认为“五运六气有所更”(刘完素语)，“运气不齐，古今异轨”(张元素语)，因而详察运气变化，因时制宜，各创新说。金元四大家之一的刘完素应用运气理论研究疫病病因，倡“六气皆能化火”说，突出了“火”在六气中的主导地位。张从正灵活运用运气原理，谓“病如不是当年气，看与何年气相同，只向某年求活法，方知都在至真中”。李东垣侧重于“三虚”因素中人的因素——内伤病机的研究，避免了单一从五运六气论疫病病因的片面性。 明·吴有性则比较注重于对“邪”因素的研究，并在《温疫论》中认为：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地之间别有一种异气所感。”他感觉到了直接致病原的存在，并把这种能直接致病的“异气”亦叫做“戾气”(故今人多称其为“戾气说”)，但他讲的“戾气”已完全不同于古人“乖戾之气”的概念了。吴有性的戾气说基本排斥了“天虚”——五运六气的因素，其“戾气”只相当于前人的“鬼邪”、“鬼毒”一类概念。尽管其对直接致病原的认识较前人的“鬼邪”、“鬼毒”等说有所深化，但整体观念已从前人的立场上倒退。由于吴氏的戾气论接近于西方医学致病微生物的观点，故在近现代受到较多推崇，有些人常借吴氏之说来批判运气和伏气致疫说。 清代温病学家仍大多注重五运六气与疫病发生的关系，研究内容丰富多彩。温病四大家之首的叶桂作《三时伏气外感篇》，在疫病病因上发挥了六气说，同时还据五运六气理论创制了甘露消毒丹等名方。与叶桂齐名的薛雪提出：“凡大疫之年，多有难识之症，医者绝无把握，方药杂投，夭枉不少，要得其总诀，当就三年中司天在泉，推气候之相乖者在何处，再合本年之司天在泉求之，以此用药，虽不中，不远矣。”依据的是《素问遗篇》三年化疫理论。《伤寒温疫条辨》开篇便是“治病须知大运辨”，将运气病因分为大运和小运，认为疫病的病因“总以大运为主”，“民病之应乎运气，在大不在小，不可拘小运，遗其本而专事其末也”。余霖《疫疹一得》强调“医者不按运气，固执古方，百无一效”，其治疫名方清瘟败毒饮即是据火年运气立的方。刘奎《松峰说疫》卷六为“运气”专卷，撰有“五运五郁天时民病详解”篇，论述疫病病因多联系“五运郁发”，突出一个“郁”字，制方也从治郁入手。吴瑭《温病条辨》观察到痘证的发病与运气的关系，提出“民病温疠之处，皆君相两火加临之候，未有寒水湿土加临而病温者”，并批评了吴有性“不明伏气为病之理”。 晚清温病学名家柳宝诒的《温热逢源》是讨论伏气温病的专著，他指出：“就温病言，亦有两证：有随时感受之温邪，如叶香岩、吴鞠通所论是也；有伏气内发之温邪，即《内经》所论者是也。” 近现代中医对疫病病因的研究相对较少，特别是从五运六气角度对疫病病因的研究者寥寥。或者认为西医对流行性传染病的病因已较清楚，再从中医病因学的角度去研究似乎已无多大意义，故在目前的中医教科书中，重视直接致病原而淡化自然“六气”的倾向较为突出。有些教科书和温病学著作为了与西医传染病的病因学靠拢，直接把疫病病因称为“温热病毒”，认为“发生温病的主要原因并不是四时的气候变化，而是某种特定的'邪毒”’。“邪毒”在这里已是细菌、病毒等致病微生物的代称，这是试图用西医的病因学来替代中医的疫病病因理论。 明确病因是中医辨证论治的基础。对疫病来说，不能正确把握“六气”病因，就难以在辨证论治中体现天人相应的中医本色。按照西医的病因观．就会置重点于寻找对付直接致病原的方药，失去中医药调整人天关系的治疫特色。 2002～2003年发生的SARS，引起了中医界对五运六气与疫病关系的重新重视。 我们在研究中发现，按照《素问遗篇》“三年化疫”的理论，根据2000年的运气和气象特点，可以明确预见到2002～2003年间将发生“金疫”-—肺性疫病的大流行；依据运气理论，对2003年SARS的高峰与消退时间及下半年是否复发等，也可做出较准确的判断。国家中医药管理局“运用五运六气理论预测疫病流行的研究”课题所做的2004～2006年疫情预测，与实际情况基本相符。 今年年初，我们又对今年的疫情做出了预警，把主疫情发生的时间节点判断为二之气中期(二之气是3月20日～5月21日)；在3、4月份手足口病肆虐时，我们按照运气理论判断“手足口病不是今年的主疫情”，并在一些人认为5～7月将出现手足口病高峰时，做出了“5月后可望缓解，不必担心5～7月会再出现高峰”的预测意见。并在预测预警报告中还指出：根据运气理论，“今年疫病的中医病机和证候特征，应注重于湿、寒方面。” 近见媒体报道：“据《纽约时报》l2日消息，一名美国顶级传染疾病专家称，许多得了甲型H1N1流感甚至病情很重的人，都没有出现发烧症状。病毒的这种奇怪症状可能会增加控制疫情的难度。” “美国专家RichardP．Wenzel医生前往协助的两家医院里，他观察到三分之一的甲型H1N1流感病人在观察期间没有出现发烧症状。他上周在墨西哥待了4天。'这让我和我的墨西哥同事们很惊讶，因为教科书告诉我们，当得了流感时，有90％的几率会出现发烧和咳嗽’，Wenzel医生在手机里说道。” “曾任国际传染病学会会长的Wenzel医生同时也说到，两家墨西哥医院的患者中有12％人除了出现诸如咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状外，还腹泻得很厉害。许多这样的患者会连续3天，每天排便6次《羊城晚报》5月19日的报道称：“25％～38％的病例出现腹泻或呕吐”。 甲型流感出现上述症状特点，使西方的传染病专家感到“惊讶”，但从中医五运六气的角度看，不一定发热和多出现腹泻，这恰恰是中医湿、寒病机的证候表现。以上说明前人通过几千年的观察和实践总结出来的五运六气理论，反映了一定的自然规律，已能为疫病的发生和消退时间及证候特点提供重要参考，值得我们深入研究。 致病微生物会不断变异，新的致病微生物会不断产生。针对冠状病毒的特效药还没有研制成功，H5N1来了；H5N1的问题没有解决，又出现了A(H1N1)。所以在疫病的防治问题上，不能仅仅盯住致病微生物，老是被动地跟在致病微生物后面跑。事实启示我们，在疫病的病因问题上，只讲致病微生物是远远不够的，人体的抗病能力、致病微生物的传染力和生物学特性，都受制于自然大环境的变化条件。 运用五运六气理论，把握好疫病的发生发展规律，有可能发扬“上工治未病”的精神，在与致病微生物的斗争中，变被动为主动。以五运六气的研究为突破口，有望重构中医学天、人、邪一体的外感病因学说，提高中医药防疫治疫的水平。中医天、人、邪三因致疫学说，将是对西方医学流行性传染病病因学的必要补充和重大突破! 收稿日期：2009．05．20 |
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