感谢丁香园站友 @末日哲学 分享的优质病例。 患者男,66 岁。 简要病史:突发左侧肢体麻木无力约 6 小时余,伴有行走不稳及漂浮感;无头晕、头痛,无肢体抽搐、意识改变、无言语不清,就诊于当地诊所输液治疗(具体不详),症状逐渐加重急诊来院,急诊行头颅 CT 未见出血灶。 既往史:高血压病史,未规律服药。 体格检查:神清,精神可,言语清晰,记忆力、定向力正常,口角无歪斜,伸舌居中,双侧瞳孔正大等圆,直径约 3 mm,对光反应敏,双侧眼球活动正常;心肺(-),双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准,双侧腱反射对称正常,左侧肢体肌力 5 - 级,针刺感减弱,右侧肢体肌力、肌张力、感觉正常,双侧巴氏征阴性。 辅助检查:血常规、血生化,凝血功能、D-D 均未见有意义异常结果。 急诊头颅 CT:右侧基底节区腔隙性脑梗死,老年性脑改变。 头颅 CT: 磁共振: 临床诊断:暂隐去。 治疗经过:入院后予以阿司匹林肠溶片 0.1 g qd(首日 0.3 g),氯吡格雷 75 mg qd,阿托伐他汀钙片 20 mg qd。胞磷胆碱钠、丁苯酞改善脑代谢及侧支循环治疗。 该患者诊断是什么?你能定位吗? |
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