技能30天通关计划第19天【每日看微信轻松过技能】

F老师独创“一题一点”授课方式

100个小时掌握600分考点。

百日冲刺战执医，平均提高80分。

扫描下方二维码即可打开网页报名

30天通关计划第19天

病史采集：每天1个（10分钟，共19个）；

病例分析：每天3个（病例编号共75个）（30分钟）

体格检查：每天1-2个（30分钟，共32组）

基本操作：每天1个（15-20分钟，共24个）

辅助检查：后期观看视频，全部掌握约需8小时。

综上，每天进行1.5-2小时学习。

由于大家基础不同，可根据自身情况提速，或者减速。

今日计划：意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？ 清醒后再度昏迷？ ） 四肢自主运动和肌张力如何？

3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

4、全身状态：

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？

7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

疾病编号：55号：脑出血

1.诊断题眼：老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍、 定位体征=脑出血

2.鉴别诊断：脑梗死、引起意识障碍的全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、co中毒

3.辅助检查：CT、MR检查、脑脊液常规和生化检查、周围血液成分检查、血糖、血脂等生化检查

4.治疗：绝对卧床、规则降血压、降颅压维持水电平衡、监测病情，手术治疗。

 

试题编号：53

病历摘要 女，76岁。突发言语含混，不能行走1天。 患者一天前晨起后，家属发现其言语含混、不能行走，喂食牛奶可见液体从嘴角流出。至下午四时许，言语含混加重，反应稍迟钝。来急诊急查头颅CT如图显示。发病以来无头痛、发热、恶心、呕吐，无肢体麻木、抽搐，无大小便失禁。10年前成曾患“中风”一次，当时为右侧肢体无力，无遗留功能障碍，日常生活可自理；高血压病史20年，规律服用降压药，平素血压控制情况不详。 查体：T 37.4℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 170/66mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干细湿啰音。心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 专科查体：高级神经活动检查不能配合，不能完成指令。双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，直接及间接对光反射存在。右侧鼻唇沟偏浅，伸舌偏右，左侧肢体可见自主活动，右侧上下肢可在床面移动。右侧肢体痛觉减退，右侧腱反射活跃，右侧Babinski征（+）。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准	总分22分
一、初步诊断	4分
1.左侧基底节出血（答“左侧壳核”或“左侧豆状核出血”均得分，未答“左侧”得2分，答“右侧”不得分）		3分
2.高血压2级，很高危
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；为分别列出各自诊断依据，扣1分）	5分
1.左侧基底节出血（壳核、豆状核）出血
（1）老年女性，突发言语含混伴不能行走1天。有高血压病史。		1分
（2）查体：右侧中枢性面瘫，右侧肢体肌力下降，右侧肢体痛觉减退，右侧腱反射活跃，右侧病理征阳性。		1分
（3）头颅CT示左基底节（壳核、豆状核）出血。		1分
2.高血压2级，很高危。
（1）有高血压病史。发病时BP 170/66mmHg。		1分
（2）合并脑出血。		1分
三、鉴别诊断	4分
1.脑梗死		2分
2.蛛网膜下腔出血		1分
3.脑肿瘤或转移瘤		1分
四、进一步检查	3分
1.血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能。		1分
2.必要时头颅MRI检查（病情允许时）。		1分
3.必要时颅脑CTA、MPA检查。		1分
五、治疗原则	6分
1.监护意识状态、生命体征（呼吸、血压、心率/律）保持呼吸通畅，维持生命体征稳定。
2.保持安静，尽量减少搬动，卧床休息3-4周。避免情绪激动，保持大便通畅。
3.对症支持治疗，防治并发症。
4.降低颅内压：应用脱水剂如甘露醇，人血白蛋白等。
5.如脑出血血量增多符合手术体征者行手术治疗或引流。
6.康复治疗。

 

疾病编号：56号：脑梗死

1.诊断题眼：老年患者+高血压病史+ TIA病史+偏瘫+病理征+CT未见到病灶=脑梗死

2.鉴别诊断：脑出血、脑栓塞

3.辅助检查：CT、MR检查、脑脊液常规和生化检查、周围血液成分检查、血糖、血脂等生化检查、血管炎的抗体检查

4.治疗：超早期溶栓、抗凝、降纤、血液稀释、抗血小板聚集、外科处理。

试题编号：54

病历摘要 男性，77岁。左侧肢体无力伴口齿不清3小时。 患者3小时前早晨起床时，自觉左侧肢体无力，无法爬起，伴有口齿不清。无头晕、头痛、神志不清、四肢抽搐、视物不清，无恶心、呕吐、大小便失禁。遂来院急诊，颅脑CT未见脑实质异常密度灶。既往有高血压病史3年余，最高达170/100mmHg,不规律服用降压药：无肝病和心脏病病史。吸烟史20年，现已戒烟。子女身体健康。 查体：T 36.3℃，P 84次/分，R 20次/分，BP 170/90mmHg，神志清，查体合作，言语不清，对答切题。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(－）。 专科查体：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧眼球运动正常，无眼震。双侧额纹对称，左侧面部痛觉较右侧减退，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。左侧上肢肌力1～2级、下肢肌力4级，肌张力略高。右侧肢体肌力5级，肌张力正常。左侧Babinski征(+)、右侧Babinski征（－）。颈软，Kernig征（－）。 实验室检查：血常规：Hb 134g/L，RBC 4.3×1012/L，WBC 7.8×109/L，分类正常，Plt 245×109/L。肝、肾功能正常。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间:15分钟
评分标准	总分22分
一、初步诊断	5分
1.右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑半球梗塞”或“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得4分，未答“右侧”得3分，答“左侧”不得分）		4分
2.高血压2级  很高危		1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分	5分
1.右侧大脑半球梗死
（1）老年患者，急性、安静状态下起病。
（2）既往有高血压病史，不规律服药。
（3）左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力减退、肌张力增高。左侧Babinski征（+）。左侧面部痛觉减退。
（4）颅脑CT未见脑实质异常密度灶。
2.高血压2级很高危：高血压病史3年余，最高血压170/100mmHg，此次合并脑梗死。
三、鉴别诊断	3分
1.脑栓塞
2.脑出血
3.脑肿瘤或转移瘤
四、进一步检查	4分
1.头颅MRI。
2.头颅CTA、MRA或DSA检查。
3.出凝血时间、血脂、血糖检查
4.心电图检查。
5.经颅多普勒超声（TCD）检查。
五、治疗原则	5分
1.溶栓治疗。
2.抗血小板聚集治疗。
3.维持生命体征稳定和控制血压。
4.预防控制脑水肿，降颅压，防治并发症。
5.脑保护治疗。
6.二级预防，康复锻炼。

 

试题编号：55

病例摘要      男，67岁。左侧肢体无力、麻木3天。 患者于3天天前明显诱因透渐出现左侧肢体无力，无法行走，左手无法持物，伴麻木感、言语不清，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无视物模糊，无饮水呛咳。l天前上述症状无缓解，并出现饮水呛咳、左侧口角流涎，口角向右歪斜，来急诊就诊。查头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底底节-放射冠区多发低密度灶。否认其他病史。饮酒30余年，目前已戒酒，吸烟30余年，每天约3包。 查体：T36.5℃，P67次/分，R18次/分， BP122/69mmHg。神志清楚，精神可， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率67 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹 软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。 专科查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏， 左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢 体肌力5级，左侧偏身感觉减退，左侧 Babinski征(+)。  头颅CT如图。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准		总分22分
一、初步诊断		5分
右侧大脑半球梗死（答“右侧大脑中动脉血栓形成”或“右侧大脑半球脑血栓形成”均得5分，未答出“右侧”得4分，答“左侧”不得分）				5分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）		5分
1、老年男性，逐渐左侧肢体无力、麻木3天。吸烟史30余年。			1分
2、查体：左侧中枢性面瘫，伸舌左偏，左侧肢体肌力减退，左侧偏身感觉减退，左侧病理征阳性。			2分
3、急诊头颅CT提示右侧顶叶及右侧基底节-放射冠区多发低密度灶（脑梗死）。			2分
三、鉴别诊断	3分
1、脑栓塞
2、脑出血
3、脑肿瘤或脑转移瘤
四、进一步检查	4分
1、头颅MRI。
2、头颅CTA、MRA或DSA检查。
3、血常规、出凝血时间、血脂、血糖检查。
4、心电图检查。
5、经颅多普勒超声（TCD）检查。
五、治疗原则	5分
1、抗血小板聚集治疗。
2、维持生命体征稳定。
3、预防控制脑水肿，降颅压，防治并发症。
4、脑保护治疗。
5、戒烟，二级预防，康复锻炼。

疾病编号：57号：蛛网膜下腔出血

1.诊断题眼：因情绪激动、用力等发病突然、剧烈头痛、一侧脑神经损害、偏瘫、视力视野障碍、颅内杂音等

2.鉴别诊断：脑出血、脑栓塞、动脉瘤、动静脉畸形、动脉硬化、肿瘤卒中

3.辅助检查：腰椎穿刺、CT、MRI、MRA、DSA、

4.治疗：一般治疗（绝对卧床、止血剂、镇静剂、脱水治疗）病因治疗（开颅动脉瘤夹闭、动静脉畸形切除或脑肿瘤切除或血管内介入治疗）

试题编号：56

病例摘要     男性，40岁.突发头痛、呕吐伴神志模糊1小时。 患者l小时前聚餐饮酒后突感剧烈枕顶部炸裂样痛，伴恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗，呕吐呈喷射状，之后很快出现神志模糊，就近急诊就诊。患者既往体健，家属否认患者有头痛、高血压史，吸烟10余年，20支/天，偶饮酒。无遗传性疾病家族史。 查体：T36.1℃，P82次/分，R24次/分，BP140/90mmHg。体型肥胖，被动体位，查体不合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。 专科查体：浅昏迷，双侧瞳孔登大等圆，直径约2.5mm，直接和间接对光反射存在但略迟钝，双侧眼球向左凝视。双侧腱反射减弱，颈项强直，Kemig征阳性。 急诊头颅CT（如图）：环池高密度影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准		总分22分
一、初步诊断		4分
蛛网膜下腔出血			4分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）		5分
1、症状：突发剧烈头痛、喷射性呕吐伴意识障碍。			1.5分
2、查体：浅昏迷，颈项强直，Kemig征阳性。			1.5分
3、急诊头颅CT检查结果：环池高密度影。			2分
三、鉴别诊断		4分
1、急性脑膜炎
2、脑出血
3、脑梗死
4、颅脑外伤
四、进一步检查	3分
1、血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖，出、凝血时间。
2、腰椎穿刺，脑脊液常规和生化检查。
3、头颅CTA、MRA或数字减影血管造影（DSA）。
五、治疗原则	6分
1、密切监护意识状态、生命体征（呼吸、血压、心率/律），保持呼吸通畅，维持生命体征稳定。
2、保持安静，尽量减少搬动，卧床休息3～4周。避免清溪激动，保持大便通畅。
3、防治再出血：抗纤溶治疗。
4、降低颅内压：应用脱水剂如甘露醇、人血白蛋白等。
5、防治迟发型血管痉挛：钙结抗剂如尼莫地平等。
6、外科治疗：DSA检查发现动脉瘤适合手术治疗者，应争取在发病后24～72小时内进行手术。