思路精解：缺血性卒中（上）——病史询问思路、常规检查与诊断

来源：医大帮课件    摘自：《神经内科常见病临床思路精解》

一、案例分析

【主诉】患者女，62 岁，主因“右侧肢体无力伴言语不利1.5 小时”就诊。

【提示】对脑卒中进行临床拟诊时，通常先根据病史和体征进行定位与定性分 析，得出初步诊断，再通过相应的辅助检查加以验证，使其起到支持或排除初步诊断的佐证作用，及时修正或完善诊断。病史和体征是诊断资料的主要来源，也是临 床思维导向的主要依据，因此应夯实询问病史和体格检查的基本功。定位、定性诊断中通常要遵循一元论的原则，即尽量用一个病灶或一个病因去解释患者的全部临床表现和经 过。若难以解释或解释不完全时，再考虑多病灶或多原因的可能。

（一）病史采集

【病史询问思路】（表1）

表1. 病史询问思路

【现病史】患者于1.5 小时前散步时突发右侧肢体无力伴言语不利，自觉走路时腿部发沉，行走困难，右上肢抬举困难，自感讲话笨拙，无找词困难及理解障碍， 伴有全身大汗，无肢体麻木，无大小便失禁，无肢体抽搐，无意识障碍。就诊于我 院急诊，测血压为164/95 mmHg，行头颅电子计算机断层扫描（CT）未见高密度影， 诊断为“脑梗死”。患者发病时间在3 小时溶栓时间窗内，未发现存在溶栓的绝对和 相对禁忌证，静脉溶栓可能获益。向家属告知病情，家属同意静脉溶栓治疗，为给 予静脉溶栓治疗收入我科。【既往史】高脂血症病史2 年，脂肪肝病史2 年；吸烟30 年，20 支/ 日，不饮酒； 否认高血压、糖尿病及冠心病史。否认外伤、输血史。对青霉素过敏。

（二）体格检查

【提示】体格检查要注意了解患者的一般情况，更需注重神经系统专科检查，力求通过体征寻找患者出现意识障碍的病变定位（表2）。

表2　体格检查重点

【本例体格检查结果】左侧血压153/94mmHg，右侧血压150/85 mmHg，呼吸 18 次/ 分，血氧饱和度97％，心率85 次/ 分，脉搏85 次/ 分，双侧脉搏对称有力。双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音； 腹软，无压痛、无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体：神清，轻度构音障碍，计算力、定向力、记忆力、理解力等高级皮质功能正常。双瞳等大等圆， 直径3 mm，双眼直接、间接对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无眼震，双侧咬肌对称有力，双侧额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，粗测听力正常，气导大于骨导， 悬雍垂居中，双侧软腭上抬有力，咽反射灵敏，双侧转颈和耸肩对称有力，伸舌右偏。右侧肢体肌力4+ 级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常，双侧腱反射正常存在。右侧指鼻试验欠稳准，余肢体共济运动稳准。双侧病理征未引出。右侧肢体痛觉减退，双侧肢体振动觉正常。颈软，脑膜刺激征阴性。颈部各血管听诊区未闻及杂音。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分6 分。

（三）辅助检查

1.实验室检查

【实验室检查项目】（表3）

表3. 实验室检查项目

【本例实验室检查结果】血常规、尿常规、粪常规+ 隐血试验、凝血象、红细胞沉降率、C 反应蛋白、糖化血红蛋白、血同型半胱氨酸各指标正常；生化全套：三酰甘油2 mmol/L 升高，低密度脂蛋白（LDL）2.78 mmol/L，余指标正常。

2.影像学检查

【提示】所有怀疑卒中的患者均应行急诊头颅CT 或磁共振成像（MRI）检查以明 确是缺血性卒中还是出血性卒中。如果头颅CT 未显示出血、肿瘤或局灶感染，病史 不支持偏头痛、低血糖、脑炎或蛛网膜下腔出血，那么最可能是缺血性卒中。

【临床常用影像学检查方法分析】

（1）头颅CT：头颅CT 是最方便、快捷和常用的结构影像学检查手段，缺点是 对早期缺血，脑干、小脑部分病灶和较小梗死灶分辨率差。急性期CT 是鉴别脑出血 和脑梗死的“金标准”。

1）平扫头颅CT：脑梗死的超早期阶段（发病6 小时内），CT 可以发现一些细微 的改变：大脑中动脉高密度征（皮质边缘，尤其在岛叶外侧缘以及豆状核区灰白质 分界不清楚）、脑回肿胀、脑沟变浅等，这些改变的出现提示梗死面积较大，预后较差。多数病例发病24 小时后逐渐显示低密度的梗死灶，可表现均匀片状或楔形的明 显低密度灶，面积较大梗死可继发脑水肿、占位效应和出血性梗死呈混杂密度。发病后2 ～ 3 周为梗死吸收期，梗死灶水肿减轻和吞噬细胞浸润可导致梗死灶与周围 正常脑组织呈等密度，CT 上难以分辨，称为“模糊效应”。

2）增强头颅CT：可在梗死后1 ～ 2 天出现增强，1 ～2 周最明显，可呈脑回样不均匀强化。

（2）头颅MRI：MRI 与 CT 相比，能提供更好的大脑灰白质的对比度。诊断72 小时以内的脑梗死以及评估后颅窝病变（脑干和小脑），MRI 比 CT 更敏感。但体内 有起搏器或其他铁磁性金属者不能行MRI 检查。

1）常规MRI：常规MRI（T1 加权、T2 加权、FLAIR）在发病数小时后，部分病 例即可显示T1 像上低信号，T2 和FLAIR 像上高信号的区域。与平扫头颅CT 相比， MRI 有助于识别急性小梗死灶、脑干、小脑梗死。

2）弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）：在症状出现数分钟内就可 发现缺血灶并可早期确定部位、大小与时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI 更敏 感。与灌注加权成像（perfusion weighted imaging，PWI）相结合，存在低灌注区而无与 其相应大小的弥散异常的不匹配区，提示存在缺血半暗带，为超早期溶栓治疗提供了 影像学的依据。

3） 梯度回波序列（gradient echo pulse sequence，GRE） 或磁敏感加权成像（susceptibility-weightedimaging ，SWI）：对原发或脑梗死继发的出血或微出血较为敏感。

（3）磁共振血管成像（MRA）和CT 血管成像（CTA）

1）MRA：基于MR 成像时血液产生的“流空效应”而开发的一种磁共振成像技 术，它通过抑制背景信号将血管分离出来，单独显示血管结构。优点：方便省时、无放射损伤及无创性。缺点：空间分辨率不及CTA 和数字减影血管造影技术（DSA）。信号变化复杂，易产生伪影，对细小血管显示差。主要用于大血管闭塞、颅内动脉 瘤、脑血管畸形等的诊断。MR 静脉成像（MRV）可显示上矢状窦、直窦、横窦、乙 状窦及脑大静脉狭窄或闭塞的部位和程度。

2）CTA：指静脉注射含碘造影剂，经计算机对图像进行后处理，三维显示颅内外血管，主要用于大血管闭塞、颅内动脉瘤、脑血管畸形等诊断。当存在涡流或复 杂血流形态时，相比MRA，CTA 不易产生假象。

（4）脑血管造影：脑血管造影是应用含碘造影剂注入颈动脉或椎动脉内，然后在动脉期、毛细血管期和静脉期分别摄片。DSA 是目前显示脑血管形态的“金标准” 检查手段，对于细小血管也能清晰显示。DSA 优点是血管影像清晰，可三维显示血 管，能明确病变血管、侧支循环、引流静脉等。缺点是 DSA 为有创性检查，需要动 脉穿刺和注射造影剂。DSA 可用于明确颅内外动脉狭窄或闭塞、脑动脉瘤、脑血管畸形、静脉窦血栓等脑卒中的病因。

（5）多普勒超声：多普勒超声分为经颅多普勒超声检查（TCD）和颈动脉彩色多普勒超声。TCD 对颅内动脉最常用的检查部位是颞、枕和眶三个窗口：①通过颞窗 可检查大脑中动脉、大脑前动脉、颈内动脉末端和大脑后动脉；②通过枕窗可检测椎动脉和基底动脉；③通过眼窗能检测眼动脉和颈内动脉虹吸段。TCD 检查对脑血 管的识别主要是根据探头位置、超声波角度、血流方向、频谱形态等。TCD 可用于脑卒中病因或并发症的辅助诊断：①颅内外血管狭窄或闭塞以 及侧支循环评估；②动静脉畸形或动静脉瘘供血动脉的判断；③蛛网膜下腔出血（SAH）等疾病所致脑血管痉挛的判断；④脑动脉中微栓子的监测；⑤颈动脉内膜剥脱术或血管内介入治疗术中及术后的血流监测。颈动脉彩色多普勒超声一般采用5 ～ 10 MHz 探头，可用于双侧颈动脉、椎动脉的检测，可观察血管壁的结构、 血管内径、血流方向。临床常用于颈动脉狭窄或闭塞、锁骨下动脉盗血综合征等诊断。

（6）超声心动图：心脏多普勒超声心动图是进行心功能评估，评价心脏收缩和舒张功能，心脏及室壁结构以及血流动力学变化。当怀疑卒中的病因是心源性栓塞 时，超声心动图有助于评估心肌病/ 心瓣膜病的性质和程度。

【本例影像学检查结果】

（1）MRA：左侧大脑中动脉下干起始及右侧大脑中动脉上干起始部各显示一管 腔局限性狭窄；左侧颈内动脉颅内段及大脑中动脉显影较右侧稍浅；右侧椎动脉管腔较对侧细，显影极浅。

（2）颈部血管超声：双侧颈动脉斑块（强回声和混合回声）形成；右侧椎动脉内径细（生理性），流速低。

（四）诊断

【提示】对卒中患者进行临床诊断时，要遵循一些常规步骤及原则。首先应关注整体层面的问题，然后深入相关细节。诊断的关键首先要解决两个问题：①病变“在 哪里”：是疾病的定位诊断，通过神经系统症状、查体、影像学检查可解决；②“是 什么”卒中：是定性诊断，指卒中的类型（缺血性卒中/ 出血性卒中），通过病史、 临床症状、影像学检查可解决。之后明确具体的病因和发病机制。

【本例诊断分析】

1.定位诊断：左侧大脑中动脉

患者中年女性，临床主要表现为右侧肢体无力和言语笨拙，查体右侧肢体肌力4+ 级，考虑左侧皮质核束受累；构音障碍，主要表现为发音欠清晰，右侧中枢性面瘫，考虑累及左侧皮质核束；查体右侧肢体痛觉减退，考虑累及左侧脊髓丘脑束或 丘脑感觉中继核团或丘脑辐射；查体右侧指鼻试验欠稳准，考虑前 庭小脑或其联系纤维通路受累；脑结构影像学提示左侧内囊后肢可见异常信号，综合上述临床表现和影像学特点，考虑为左侧大脑中 动脉深穿受累神经血管综合征，考虑为左侧豆纹动脉供血区，其载 体动脉为左侧大脑中动脉，故定位。

2.定性诊断：脑梗死

患者中年女性，既往有脂蛋白代谢紊乱、吸烟的动脉粥样硬化危险因素。本次 为急性活动中起病，迅速达到高峰，主要表现为右侧肢体无力和言语笨拙等神经功能局灶性缺损症状和体征，症状持续不缓解，发病1 小时行头颅CT 检查，未见高密 度出血影，发病24 小时后头颅磁共振DWI 提示左侧内囊后肢可见片状高信号，边界 模糊，相应ADC 值降低，故急性脑梗死诊断明确。

3.病因诊断：大动脉粥样硬化性

患者中年女性，既往有脂蛋白代谢紊乱、吸烟的动脉粥样硬化危险因素，血管 评价提示左侧大脑中动脉下干起始部及右侧大脑中动脉上干起始部各显示一管腔局 限性狭窄、双侧颈动脉斑块（强回声和混合回声）形成、双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，为动脉粥样硬化的证据，结合MRA 提示本次责任血管左侧大脑中动脉的管腔局 限性狭窄，故病因考虑为大动脉粥样硬化性。

【鉴别诊断】主要需要与以下疾病进行鉴别：

1.脑出血

缺血性卒中急性期有时与脑出血的临床表现相似，但情绪激动、活动中起病、病情进展快、发病当时血压明显升高，常提示脑出血，CT 检查发现高密度出血灶可 明确诊断。

2.颅内静脉及静脉窦血栓形成

本病各年龄组均可发病，常无高血压、动脉粥样硬化、冠心病等病史，多为亚急性或慢性起病，症状和体征主要取决于静脉（窦）血栓形成的部位、性质、范围 以及继发性脑损害的程度等因素，包括高颅压综合征和神经系统局灶综合征，结合 CT、MR、CTV（CT 静脉成像）、MRV 影像学表现，尤其DSA 检查可明确诊断。

3.硬膜下血肿或硬膜外血肿

本病多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍、头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史 不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT 检查在颅骨内板的下方， 可发现局限性梭形或新月形高密度影，骨窗可见颅骨骨折线、脑挫裂伤等。

4.颅内占位性病变

除本病外，颅内肿瘤或脑脓肿等也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类 似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感􁳿或全身性感􁳿的病史。头部CT 及MRI（需 增强）检查有助于明确诊断。

5.其他

癫痫发作（如Todd 麻痹）、代谢性疾病（如低血糖）、中毒、功能性疾病（如焦虑症、癔症）、复杂型偏头痛、周围性眩晕和多发性硬化等需要进行相鉴别。